儿童慢性咳嗽诊断与治疗

1、关于儿童慢性咳嗽诊断与治疗现在学习的是第一页，共44页概 述咳嗽是人体一种防御性反射咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见的症状咳嗽也是一些疾病的信号和特征过度咳嗽可影响儿童睡眠、饮食和学习慢性咳嗽病因较复杂，诊断困难，对患儿、及其家庭以及社会带来沉重负担现在学习的是第二页，共44页病理生理防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes (range up to 34) per 24

2、hoursMunyard P, Bush A. Arch Dis Child 1996;74:5314.现在学习的是第三页，共44页病理生理心律失常胸内压升高，回心静脉血减少，体循环静脉压骤增大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛胸腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，暂时性大脑缺血面颈部小静脉出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁肺部感染扩散和出血灶活动现在学习的是第四页，共44页咳嗽类型时间 (ie,咳嗽持续时间), 性质 (eg, 干性或湿性,金属性或断续性) 病因学 (ie, specific and nonspecific)现在学习的是第五页，共44页咳嗽的分类咳嗽按时间分类急

3、性咳嗽8周胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2005;28:738-744儿童慢性咳嗽定义为4周初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等现在学习的是第六页，共44页咳嗽的分类现在学习的是第七页，共44页n特异性咳嗽 提示呼吸系统或全身性疾病的症状和体征n非特异性咳嗽 缺乏特异性病史和体征现在学习的是第八页，共44页定义：咳嗽症状持续时间4周特异性咳嗽非特异性咳嗽分类中华医学会儿

4、科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行). 中华儿科杂志, 2008,46(2)咳嗽为主要或惟一表现胸X线片未见异常狭义的慢性咳嗽 现在学习的是第九页，共44页明确病因是治疗成功的关键咳嗽病因繁多，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被疏忽长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担因此，明确病因是治疗成功的关键。研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果现在学习的是第十页，共44页儿童慢性咳嗽的病因婴儿期呼吸道感染和感染后咳嗽先天性支气管肺发育不全食道气管瘘

5、腭裂胃食道反流先天性纤毛结构异常各种肺炎(吸入、感染)包涵体病毒感染间质性肺炎百日咳肺不张免疫力低下 幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘 原发性肺结核中叶综合征支气管异物胃食道反流现在学习的是第十一页，共44页儿童慢性咳嗽的病因学龄前期鼻、鼻窦炎支气管炎哮喘慢性咽炎扁桃体炎肺结核支气管扩张症嗜酸细胞增多性肺病学龄期慢性咽炎扁桃体炎鼻窦炎哮喘支气管异物支气管扩张过敏性鼻炎神经性咳嗽现在学习的是第十二页，共44页儿童慢性咳嗽鉴别诊断无其他疾病反复病毒性支气管炎感染后咳嗽百日咳样疾病咳嗽变异性哮喘鼻后滴漏胃食道返流明显基础疾病慢性化脓性肺炎 CF 免疫缺陷原发纤毛功能障碍 反

6、复肺部吸入 固定异物吸入 慢性支气管炎气道损伤 现在学习的是第十三页，共44页成人慢性咳嗽的常见原因询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征(PNDs)咳嗽变异性哮喘(CVA) 胃食道反流(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)UCGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%现在学习的是第十四页，共44页研究者报导时间PNDsCVAGERCIrwin et al.198129%25%10%Poe et al.198926%35%5%Irwin et al.199041%24%21%Smyrnios et

7、al.199640%24%15%Brightling et al.199924%31%8%平均值34 %25 %20 %Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.成人慢性咳嗽病因分析现在学习的是第十五页，共44页国内慢性咳嗽病因分布研究2003年广州呼研所专科门诊(n=86)患者百分比(%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.现在学习的是第十六页，共44页赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定义为3周国内慢性咳嗽病因分布研究2006年广州呼研所专科门诊(n=194)现在学习的是第十七页，共44页成人慢性咳嗽病因分布5

8、8.358.324.624.611.411.45.75.70 0101020203030404050506060% %ACACCVACVAOthersOthersUnkownUnkownCauses现在学习的是第十八页，共44页儿童慢性咳嗽的常见病因呼吸道感染与感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）异物吸入 （2）药物诱发性咳嗽 （3）耳源性咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行). 中华儿科杂志, 2008,46(2现在学习的是第十九页，共44页咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种特殊

9、类型的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息和气促夜间咳嗽是其重要特征支气管激发试验阳性，或峰流速变异率20，或支气管舒张试验阳性诊断性应用支气管舒张剂咳嗽可缓解或消失除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA若不经过积极治疗3040会逐渐发展为哮喘易误诊、漏诊现在学习的是第二十页，共44页感染后咳嗽主要是临床诊断和排除性诊断：近期有明确的呼吸道感染史刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通气功能正常咳嗽常自限性（2.5%，儿童3%胸X线无异常肺功能正常，气道高反应性阴性,呼气峰流速变异率正常口服皮质激素治疗有效现在学习的是第二十五页，共44页Nonasthmatic Eosinophilic Bronc

10、hitis and AllergyNEB 是成人慢性咳嗽的原因，但在儿童尚未真正认识“Allergic cough” 很难界定，与哮喘、非哮喘嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎和腺样体扁桃腺肥大有重叠表现现在学习的是第二十六页，共44页CVA和EB、AC的比较支气管扩张剂治疗气道高反应性测定支气管激发试验诱导痰检测EOSCVA有效升高阳性正常或升高EB无效正常阴性3AC无效正常阴性正常现在学习的是第二十七页，共44页CVA、EB、AC的鉴别和治疗用支气管扩张剂做诊断性治疗一周 有效，可诊断为CVA； 无效，做诱导痰检查： EOS3%，诊断EB，ICS治疗48周 EOS3%，诊断AC，抗组胺药+ I

11、CS治疗4周现在学习的是第二十八页，共44页胃食管反流性咳嗽(GERC)阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状可致患儿生长发育迟缓现在学习的是第二十九页，共44页胃食管反流性咳嗽(GERC)研究报道食道疾病可通过多种机制诱发儿童咳嗽 在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激发GER 在儿童咳嗽很常见，又可加重GER，很难明确其因果 婴儿经常有反胃，但很少伴咳嗽仅有少数研究提示GERD是儿童孤立性咳嗽少见原因（1/38,4/49）现在学习的是第三十页，共44页胃食管反流性咳嗽(GERC)

12、24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查钡餐透视纤维胃镜示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞诊断性治疗现在学习的是第三十一页，共44页Airway Lesions继发于先天性血管畸形的先天性气管软化75%有持续性咳嗽气道软化阻碍了分泌物清除受损气道部位的反复感染和肺炎气道软化儿童可能被误诊为哮喘现在学习的是第三十二页，共44页心因性咳嗽年长儿多见日问咳嗽为主专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病除外引起慢性咳嗽的其他原因现在学习的是第三十三页，共44页Otogenic CausesArnold Ear-Cough ReflexCase reports因耳

13、垢填塞、胆脂瘤和心脏移植后获得性感觉异常所致耳道刺激相关的慢性咳嗽非常少见原因现在学习的是第三十四页，共44页Inhalation of Foreign Body在有些异物吸入报道中咳嗽是最常见的症状咳嗽占 70% 、呼吸音降低53% 和喘息45%通常是急性表现，但在先期遗漏诊断的也可表现为慢性咳嗽胸片正常并不能除外异物吸入。由于遗漏异物可导致远期肺损害，应追问特殊病史现在学习的是第三十五页，共44页慢性咳嗽病因诊断原则慢性咳嗽病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行如前者条件不具备时，

14、根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查实验室检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略中华医学会呼吸病学会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.现在学习的是第三十六页，共44页病史应记录咳嗽严重程度和病程每天的变异发热 感冒相关食物、可能的异物吸入、习惯性呕吐痰液产生结核和HIV接触的危险性父母吸烟习惯预防接种状况现在学习的是第三十七页，共44页病史应记录咳嗽严重程度和病程相关体征包括： 耳鼻喉感染，鼻息肉胸部畸形、肺部听诊异常 过敏性疾病依据如：湿疹。障碍生长生长曲线偏

15、移是疾病严重的重要表现现在学习的是第三十八页，共44页慢性咳嗽其它检查上颌窦瓦氏位X线片或CT纤维支气管镜胸部CT24h食道pH监测气道反应性测定（激发试验）其他：PPD，Ig测定，血气分析，诱导痰分析，过敏原试验，肺活检现在学习的是第三十九页，共44页小儿慢性咳嗽诊疗指南流程支气管舒张剂是慢性咳嗽诊断性和针对性治疗用药现在学习的是第四十页，共44页慢性咳嗽的诊断性治疗支气管扩张剂可治疗和预防CVA夜间症状，改善睡眠，提高患儿生活质量应用支气管扩张剂行诊断性治疗CVA具有简便、经济、无损伤的特点，并可直接提高治疗效果。（诊断CVA的基本条件）因此，受体激动剂治疗慢性咳嗽是一种简便易行的诊断性治疗方法现在学习的是第四十一页，共44页慢性咳嗽主要病因的特异性治疗方案(一)多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因，如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因中华医学会