神与佛：一例冠心病合并冠状动脉痉挛综合征患者诊治及感想

1、神与佛神与佛一例冠心病合并冠状动脉痉挛综合征患者一例冠心病合并冠状动脉痉挛综合征患者诊治及感想诊治及感想厦门大学附属第一医院心内科厦门大学附属第一医院心内科厦门市心血管病研究所厦门市心血管病研究所王振河王振河第一部分：病历诊疗基本情况第一部分：病历诊疗基本情况 患者基本信息：患者基本信息： 性别：女性别：女 年龄：年龄：75岁岁 职业：无职业：无 婚姻：已婚婚姻：已婚 入院日期：入院日期：2015-06-16 主诉：反复胸闷痛主诉：反复胸闷痛6年，再发并加重年，再发并加重10天天病例特点病例特点 现病史：现病史： 1、6年前无明显诱因出现反复胸闷痛不适，主要位于胸骨后，可向后年前无明显诱因出现

2、反复胸闷痛不适，主要位于胸骨后，可向后背放射，与活动无关，多发生于下午及夜间，持续十分钟后缓解，就背放射，与活动无关，多发生于下午及夜间，持续十分钟后缓解，就诊外院，确诊诊外院，确诊“冠心病冠心病”，并行左主干及前降支支架植入术，术后胸闷，并行左主干及前降支支架植入术，术后胸闷痛缓解痛缓解 2、半年前再发胸闷痛不适，性质同前，再次就诊外院，、半年前再发胸闷痛不适，性质同前，再次就诊外院，2015-2-10行行冠脉造影：右冠优势型，冠脉造影：右冠优势型，LM正常，正常，LM-LAD近段原支架内血流通畅，轻近段原支架内血流通畅，轻度内膜增生，中段度内膜增生，中段40%-50%狭窄，远段狭窄，远段6

3、0%狭窄，狭窄，LCX开口开口80%狭窄，狭窄，RCA近段近段40%狭窄，中段狭窄，中段30%狭窄，远段狭窄，远段40%狭窄。诊断：狭窄。诊断：“冠心病，不冠心病，不稳定型心绞痛，心功能稳定型心绞痛，心功能级级”，予利尿、扩冠、抗心室重构等治疗后症，予利尿、扩冠、抗心室重构等治疗后症状好转出院状好转出院 3、10天前静息状态下再次出现胸闷痛，伴心悸、气促，轻微活动后可天前静息状态下再次出现胸闷痛，伴心悸、气促，轻微活动后可缓解，就诊平和县医院，诊断缓解，就诊平和县医院，诊断“心房颤动、急性左心衰、心功能心房颤动、急性左心衰、心功能级，级，甲状腺功能异常甲状腺功能异常”，予抗心律失常、强心、利尿

4、、改善循环、抗栓等处，予抗心律失常、强心、利尿、改善循环、抗栓等处理，房颤转为窦性心律，胸闷痛较前好转，为进一步诊疗转诊我院理，房颤转为窦性心律，胸闷痛较前好转，为进一步诊疗转诊我院 4、发病来，精神、睡眠、食欲可，二便正常，体重无明显改变。、发病来，精神、睡眠、食欲可，二便正常，体重无明显改变。病例特点病例特点既往史：平素体健，既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病否认高血压、糖尿病，否认肝炎、结，否认肝炎、结核病；否认伤寒、痢疾等传染性疾病史。无手术、输血核病；否认伤寒、痢疾等传染性疾病史。无手术、输血及过敏史。预防接种史不详。否认精神、心理疾病史及过敏史。预防接种史不详。否认精神、心理疾病

5、史个人史：出生并生长于原籍，无地方病区及疫区接触史，个人史：出生并生长于原籍，无地方病区及疫区接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，无吸烟、饮酒史无吸烟、饮酒史家族史：家族史：家族成员中无家族成员中无“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”病史，病史，无血友病无血友病等遗传性疾病史，无传染病史等遗传性疾病史，无传染病史病例特点病例特点 体格检查：体格检查： T：36.6 H：64次次/分分 R：20次次/分分 BP：149/81mmHg 神志清楚，颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，神志清楚，颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未见肿大，

6、双肺呼吸肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心率常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心率64次次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，肝脾未触及，双下肢无浮肿，病性杂音及心包摩擦音，肝脾未触及，双下肢无浮肿，病理征未引出。理征未引出。实验室检查：急查血实验室检查：急查血RTRT、肾功能、心肌酶学、凝、肾功能、心肌酶学、凝血功能血功能影像学检查：入院影像学检查：入院ECG

7、ECG影像学检查：影像学检查：UCG and HolterUCG and Holter（2015-04-05）外院心脏彩超：房间隔膨胀瘤形成，二尖瓣后瓣根部）外院心脏彩超：房间隔膨胀瘤形成，二尖瓣后瓣根部轻度钙化，左房及左室轻度扩大，左室壁整体运动不协调，轻度钙化，左房及左室轻度扩大，左室壁整体运动不协调，左室整体收缩功能轻度减退，舒张功能左室整体收缩功能轻度减退，舒张功能级减退。级减退。影像学检查：影像学检查：CAGCAG影像学检查：影像学检查：CAGCAG初步诊断初步诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 冠状动脉支架植入后状态冠状动脉支

8、架植入后状态 心功能心功能级级 心律失常：频发房性早搏、短阵房速心律失常：频发房性早搏、短阵房速 频发室性早搏、频发室性早搏、 阵发性心房颤动阵发性心房颤动 2、甲状腺机能亢进症、甲状腺机能亢进症 3、电解质代谢紊乱：高钾血症、电解质代谢紊乱：高钾血症诊断依据诊断依据 1、老年女性，反复胸闷痛、老年女性，反复胸闷痛6年，再发并加重年，再发并加重10天，胸闷天，胸闷痛症状典型，既往曾行冠脉造影及痛症状典型，既往曾行冠脉造影及PCI术，结合心电图提术，结合心电图提示多导联示多导联ST段压低伴段压低伴T波倒置，心脏彩超示左室壁运动波倒置，心脏彩超示左室壁运动不协调可诊断。不协调可诊断。 目前患者无活

9、动后胸闷痛、气促，无夜间阵发性呼吸困目前患者无活动后胸闷痛、气促，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，肺部未闻及啰音，双下肢无浮肿，故诊难及端坐呼吸，肺部未闻及啰音，双下肢无浮肿，故诊断心功能断心功能级。级。 患者外院患者外院Holter及心悸时及心悸时ECG示心律失常：心房颤动，入示心律失常：心房颤动，入院时复查心电图为窦性心律。院时复查心电图为窦性心律。 2、甲状腺机能亢进症根据患者外院检查结果诊断、甲状腺机能亢进症根据患者外院检查结果诊断 3、电解质代谢紊乱：高钾血症根据入院急诊肾功、电解质代谢紊乱：高钾血症根据入院急诊肾功K6.6mmol/L可诊断。可诊断。处理：第一天处理：第一天 1.告

10、病危，一级护理、心电血压监护、记告病危，一级护理、心电血压监护、记24h出入量，并出入量，并继续查血生化、甲功。继续查血生化、甲功。 2、拜阿司匹林肠溶片、拜阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷氯吡格雷75mg qd 雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd 倍他乐克倍他乐克 6.25mg bid 阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙20mg qn 呋塞米呋塞米20mg qd +20mg iv st 甲硫咪唑甲硫咪唑5mg tid 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 替罗非班替罗非班 ivgtt 纤溶酶纤溶酶 ivgtt入院时入院时 转归：入院当夜胸闷痛再发，转归：入院当夜胸闷痛再发，ECG示：示：、av

11、F导联导联ST段弓背向下型抬高；段弓背向下型抬高；V1、V2导联导联T波倒置，波倒置，V3-V6导联导联ST段段假性正常化。假性正常化。胸痛时胸痛时处理：急查心肌酶学（次晨）、硝酸甘油处理：急查心肌酶学（次晨）、硝酸甘油ivgttivgtt、吗啡、吗啡3mg im3mg im、地尔硫卓地尔硫卓10mg iv10mg iv，加用贝尼地平，加用贝尼地平4mg qd4mg qd，停用倍他乐克，并，停用倍他乐克，并继续抗心绞痛、心肌缺血治疗，继续抗心绞痛、心肌缺血治疗，2020分钟后胸闷痛缓解，复查分钟后胸闷痛缓解，复查ECGECG：STST段恢复，但心率减慢：段恢复，但心率减慢：5050次次/ /分

12、。分。次日检查结果回报：次日检查结果回报：处理：第二天处理：第二天 补充诊断：冠状动脉痉挛综合征补充诊断：冠状动脉痉挛综合征:变异型心绞痛变异型心绞痛 高脂血症高脂血症 并继续上述药物治疗。并继续上述药物治疗。 完善术前讨论及术前检查，拟第三天行回旋支完善术前讨论及术前检查，拟第三天行回旋支PCI术术处理：第三天处理：第三天CAG+PCICAG+PCI处理：处理：CAG+PCICAG+PCI90%40-50%处理：处理：CAG+PCICAG+PCI99%40%次日处理及随访处理及随访 第四天：术后氯吡咯雷改为替格瑞洛，并继续冠心病二第四天：术后氯吡咯雷改为替格瑞洛，并继续冠心病二级预防、抗甲亢

13、药物治疗，因血压级预防、抗甲亢药物治疗，因血压110/65mmHg左右，左右，ACEI未加用未加用 第五天第五天 ：患者无胸闷痛再发，无心悸等不适，予出院。：患者无胸闷痛再发，无心悸等不适，予出院。 随访：患者出院后多次电话随访，诉患者规律服药，一随访：患者出院后多次电话随访，诉患者规律服药，一般情况可，无胸闷痛、心悸再发。般情况可，无胸闷痛、心悸再发。病例诊疗分析总结 诊疗小结：诊疗小结： 患者因患者因“反复胸闷痛反复胸闷痛6年，再发并加重年，再发并加重10天天”入院，外院心电图示：入院，外院心电图示：心律失常：阵发性心房颤动、频发室早、频发房早、短阵房速；心律失常：阵发性心房颤动、频发室早

14、、频发房早、短阵房速； 入院后行生化检查提示高脂血症、电解质代谢紊乱：高钾血症；行入院后行生化检查提示高脂血症、电解质代谢紊乱：高钾血症；行CAG示示LCX开口狭窄开口狭窄99%，LAD远端狭窄远端狭窄90%； 入院当夜胸闷痛发作时，入院当夜胸闷痛发作时，ECG示：示：、avF导联导联ST段弓背向下型段弓背向下型抬高，硝酸甘油抬高，硝酸甘油ivgtt、吗啡、吗啡3mg im、地尔硫卓、地尔硫卓10mg iv，加用贝尼地，加用贝尼地平平4mg qd，停用倍他乐克后患者症状缓解，心电图恢复原状。，停用倍他乐克后患者症状缓解，心电图恢复原状。 予抗栓、调脂、扩冠、抗心律失常、抗甲亢等药物治疗，并行予

15、抗栓、调脂、扩冠、抗心律失常、抗甲亢等药物治疗，并行LCX及及LAD支架植入术，术顺，术后患者无胸闷痛、心悸再发，一般情支架植入术，术顺，术后患者无胸闷痛、心悸再发，一般情况可，予办理出院。况可，予办理出院。 嘱患者出院后继续冠心病二级预防、抗甲亢药物治疗，注意休息、嘱患者出院后继续冠心病二级预防、抗甲亢药物治疗，注意休息、避免劳累，长期心内科门诊随诊。避免劳累，长期心内科门诊随诊。出院诊断：出院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 冠状动脉支架植入后状态冠状动脉支架植入后状态 心功能心功能级级 心律失常：频发房性早搏、心律失常：频发房性

16、早搏、 频发室性早搏、频发室性早搏、 阵发性心房颤动阵发性心房颤动 阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速 2、冠状动脉痉挛综合征、冠状动脉痉挛综合征 3、甲状腺机能亢进症、甲状腺机能亢进症 4、电解质代谢紊乱：高钾血症、电解质代谢紊乱：高钾血症 5、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症讨论讨论一、冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识一、冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识该流程图旨在寻找提示该流程图旨在寻找提示CAS 的证据，而的证据，而CASS 的临床类型主要根据临床的临床类型主要根据临床表现确立表现确立二、本病例符合二、本病例符合CASSCASS诊疗标准诊疗标准 诊断：诊断： 1、患者在

17、静息状态下或夜间休息发作胸闷痛，轻微活动后可缓解，、患者在静息状态下或夜间休息发作胸闷痛，轻微活动后可缓解，静息状态静息状态ECG示持续性多导联示持续性多导联ST段压低伴段压低伴T波倒置，胸闷痛发作时下波倒置，胸闷痛发作时下壁导联壁导联ST段抬高伴前壁导联段抬高伴前壁导联ST段假性正常化（段假性正常化（CAS 性心绞痛）性心绞痛） 2、患者入院后在强力抗栓状态下仍出现胸闷痛，静脉注射地尔硫、患者入院后在强力抗栓状态下仍出现胸闷痛，静脉注射地尔硫卓、停用倍他乐克改为贝尼地平后胸闷痛缓解，提示胸痛为冠脉痉卓、停用倍他乐克改为贝尼地平后胸闷痛缓解，提示胸痛为冠脉痉挛所致挛所致 3、患者冠心病诊断明确

18、，既往无其他疾病史，胸痛发作后出现急、患者冠心病诊断明确，既往无其他疾病史，胸痛发作后出现急性左心衰（平和县医院），心律失常（外院性左心衰（平和县医院），心律失常（外院Holter、平和县医院、平和县医院ECG）（CAS诱发心衰、心律失常）诱发心衰、心律失常）治疗治疗 胸闷痛发作急性期：胸闷痛发作急性期： 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt、地尔硫卓、地尔硫卓iv、吗啡、吗啡im、加用贝尼地平，、加用贝尼地平，停用倍他乐克并继续强力抗栓治疗停用倍他乐克并继续强力抗栓治疗 稳定期：出院时予盐酸贝尼地平、依姆多、阿托伐他汀稳定期：出院时予盐酸贝尼地平、依姆多、阿托伐他汀钙、拜阿司匹灵、替格瑞洛、雷贝拉唑钠肠溶片，因患钙、拜阿司匹灵、替格瑞洛、雷贝拉唑钠肠溶片，因患者为者为PCI术后术后核心分享点核心分享点 德不近佛者不为医，技不如神者不为医德不近佛者不为医，技不如神者不为医 临床医学的最大特点就是一刻也不能脱离实践，临床医学的最大特点就是一刻也不能脱离实践，不能离开病人不能离开病人德近佛者德近佛者 佛：救人一命胜造七级浮屠佛：救人一命胜造七级浮屠 我不入地狱谁入地狱我不入地狱谁入地狱 本人：本人： 第一条有：下夜班赶赴平和、后将病人转至我院，夜间病人变症后接到家属电话赶至病房并电话值班医师行心电图检查及处置等 第二条没有：不打算让孩子学医 指导及参与该患者诊疗的吴炯仁教授、李卫华院长、谢强