危重患者快速心律失常的鉴别与处理

1、危重患者常见危重患者常见快速性心律失常快速性心律失常的识别与处理的识别与处理 在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。别和及时处理具有十分重要的临床意义。！ 一、急危重病患者心律失常的病因一、急危重病患者心律失常的病因（一） 原发心脏疾病 1 1、基础心脏疾患、基础心脏疾患 2 2心功能状态心功能状态 3 3心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 4 4

2、“再灌注再灌注”性心律失常性心律失常 ！ （二）麻醉和机械刺激二）麻醉和机械刺激 （三）（三） 内环境紊乱内环境紊乱 1 1神经体液因素神经体液因素 2 2电解质紊乱电解质紊乱 3 3酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 4 4体温的影响体温的影响（四）（四） 药物药物！ 二、严重心律失常二、严重心律失常- -临床类型临床类型 ！ （一）快速性心律失常（一）快速性心律失常 1 1、恶性早搏、恶性早搏2 2、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速3 3、快速心房扑动、心房颤动、快速心房扑动、心房颤动 - -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 4 4、室性心动过速、室性心动过速 - -特发性室速（特发性室速

3、（IVTIVT） - -长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速5 5、心室扑动、心室颤动、心室扑动、心室颤动（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/ /窦房阻滞窦房阻滞 II II或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞三、认识正常窦性心律三、认识正常窦性心律l P P波在波在I I、II II、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.16sl P P波频率波频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s 四、

4、快速心律失常的诊断及处理流程四、快速心律失常的诊断及处理流程评估病情评估病情稳定患者的处理稳定患者的处理不稳定患者的处理不稳定患者的处理1 1、病情的评估、病情的评估 病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定的病人不稳定的病人 1 1、有严重的体征或症状、有严重的体征或症状 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死心肌梗死 2 2、确定体征或症状的原因、确定体征或症状的原因

5、与心动过速有关与心动过速有关 3 3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm150bpm稳定的患者稳定的患者 没有严重的体征或症状，首先确定心动没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种：过速属于下列哪一种： 窦性心动过速窦性心动过速 房颤、房扑房颤、房扑 窄窄QRSQRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速，心动过速， 稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT（一）、窦性心动过速（一）、窦性心动过速 窦速的分类：窦速的分类：1 1、一般性的窦速、一般性的窦速2 2、病理性的窦速、病理性的窦速

6、a a、窦房结折返性的心动过速、窦房结折返性的心动过速 b b、不适当性窦性心动过速（、不适当性窦性心动过速（ISTIST） c c、慢性非阵发性窦性心动过速、慢性非阵发性窦性心动过速 d d、体位性的心动过速、体位性的心动过速鉴鉴 别别 诊诊 断断 窦速的诊断对吗？窦速的诊断对吗？ 当窦速频率过快时，当窦速频率过快时，P P波可与前一心搏之波可与前一心搏之T T波重叠，尤波重叠，尤其在心率其在心率150150次次/ /分时，须与分时，须与 PSVT PSVT 相鉴别。相鉴别。q鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT PSVT 往往突往往突发突止。发突

7、止。q鉴别要点二：窦速少见鉴别要点二：窦速少见160160次次/ /分，罕见分，罕见180180次次/ /分，分，极个别极个别200200次次/ /分。分。窦速的处理原则窦速的处理原则 q在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。等），而不是强行减慢心率。q急诊与急诊与ICUICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化正常化”，有时反而是有害的。，有时反而是有害的。q必要时应

8、用必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。受体阻滞剂和镇静剂。( (二二) )阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 QRSQRS波群：波群：时限、形态正常；绝对整齐时限、形态正常；绝对整齐 心室率：心室率：160250160250次次/ /分分 看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速性心动过速 主要类型：主要类型： 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT） 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)(AVNRT)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的连续出现三个或三个以上快速、匀

9、齐的QRSQRS波群，波群，QRSQRS波群呈室上型（波群呈室上型（QRSQRS不增宽变形，时限不增宽变形，时限0.12s0.12s）。）。常见的有常见的有AVNRTAVNRT、AVRTAVRT、ATAT。处处 理理1、刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物和洋地黄、维拉帕米等药物. .2 2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。3 3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。

10、氟卡胺。4 4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。5 5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。6 6、经导管射频消融成功率高。、经导管射频消融成功率高。（三）房颤三）房颤/ /房扑房扑心房扑动心房扑动l F F波波 规则大锯齿波规则大锯齿波 无等电位线无等电位线 l 心房率：心房率：250-350 bpm 250-350 bpm l 房室传导规律房室传导规律 2:12:1 - - 4:1 4:1 相对规则相对规则 心室律

11、相心室律相对齐对齐 心房颤动心房颤动l f f波不规则，大小不等波不规则，大小不等 l 心房率：心房率：350-600 bpm 350-600 bpm l 三个绝对不齐：三个绝对不齐：f f波节律波节律 f f波大小波大小 R-RR-R间隔间隔房颤心电图房颤心电图1 1、房颤的几个概念、房颤的几个概念 分类分类初发房颤初发房颤: : 首次出现的房颤首次出现的房颤阵发房颤阵发房颤: :持续时间持续时间77天的房颤，一般天的房颤，一般4877天天, ,一般不能自行转复，需一般不能自行转复，需要进行药物或电复律要进行药物或电复律永久性房颤永久性房颤: :转复失败或非转复适应证或转复转复失败或非转复适

12、应证或转复2424小小时内又复发的房颤时内又复发的房颤 急性房颤：初次发作时间急性房颤：初次发作时间48h100bpm100bpm的一的一类心动过速。类心动过速。 q也有定义为也有定义为QRSQRS波宽度波宽度120ms120ms，频率，频率120bpm120bpm（即超过安静（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。时的窦性上限频率）的心动过速。q主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房室旁路前传。常通过房室旁路前传。 宽QRS波心动过速：室上速多还是室速多？ 1 1、Akhtar Akhtar 19881988年：

13、年：150150例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速, , 心内电生理检查证实心内电生理检查证实：122122例例（81%81%）为室速为室速，2121例例（14%14%）为室上速合并差传或束支阻滞为室上速合并差传或束支阻滞, 7, 7例例（5%5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速为预激患者的逆向型房室折返性心动过速 2 2、Brugada Brugada 19911991年年：554554例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速, , 心内电生理检查证实心内电生理检查证实：384384例例（70%70%）为室速为室速, 190, 190例例（3030% %）为室上速伴差传或束支阻滞

14、为室上速伴差传或束支阻滞宽宽QRSQRS波心动过速室速占绝大多数！波心动过速室速占绝大多数！ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分分离离 4 4、室性心动过速出现室性融合波、室性心动过速出现室性融合波5 5、治疗对策、治疗对策q 尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态q 积极持久的药物和非药物干预，防止再发积极持久的药物和非药物干预，防止再发q 积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素 6 6、处理程序、处理程序对对病人进行评价：病人进行评价：q血流动力学情况不稳定血流动力

15、学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率潜在不稳定的证据：快速的心室率q血流动力学情况稳定血流动力学情况稳定 根据病史、体查，心电图、食管心电图、根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 24h 动态心电图等等进行鉴别诊断动态心电图等等进行鉴别诊断 关键是血流动力学是否定！关键是血流动力学是否定！血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的表现：血流动力学不稳定的表现：晕厥晕厥休克休克严重心绞痛严重心绞痛急性心力衰竭急性心力衰竭血流动力学潜在不稳定血流动力学潜在不稳定 潜在不稳定的证据：心室率潜在不稳定的证据

16、：心室率150bpm150bpm 伴有：伴有： 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥碍、近似晕厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少尿少7 7、室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗（1 1）病因治疗病因治疗 ： 查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作：终止发作： 血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复

17、发：预防复发： ICDICD 无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(2)(2)血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和其它胺碘酮和其它-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的

18、病人首先考虑胺碘酮血流动力学不稳定的单形室速：电复律血流动力学不稳定的单形室速：电复律室性心律失常的治疗（室性心律失常的治疗（3 3）多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长不伴不伴QTQT延长的多形性室速：延长的多形性室速： 病因治疗病因治疗( (多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰) ) 缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多受体阻滞剂，利多卡因卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其

19、他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效伴伴QTQT间期延长间期延长 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 临床特征：心电图临床特征：心电图QTQT间期延长（间期延长（QTc0.45QTc0.45） 多型性室性心动过速多型性室性心动过速, ,心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性先天遗传性LQTS,LQTS,后天获得性后天获得性LQTS LQTS 病因病因: : 1. 1.常由药物（如常由药物（如类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起 2.2.电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低

20、血钙） 3.3.各种原因心动过缓各种原因心动过缓QTQT间期延长间期延长 尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗 1 1、祛除诱因、祛除诱因 2 2、异丙肾上腺素：可提高心率，至、异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/ /分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。剂量间期。剂量1-10g/1-10g/分。分。合并冠心病者慎用。合并冠心病者慎用。 3 3、起搏治疗：以、起搏治疗：以90-11090-110次次/ /分的频率起搏。分的频率起搏。 4 4、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/

21、0.5-1g/小时小时维持静点。维持静点。 5 5、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。应选用直流电复律。8 8、治疗室速的经验、治疗室速的经验q应当积极终止发作，长时间不能终止发作的应当积极终止发作，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化后果是血流动力学进一步恶化q终止发作的方法：药物，但更有效的方法是终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律电复律q临床常见误区之一就是对电复律持消极态度临床常见误区之一就是对电复律持消极态度9、心室扑动、心室扑动l P P波

22、消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm250bpm左右，已不能区分左右，已不能区分QRSQRS波群和波群和ST-TST-T波段波段 l 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤 心室颤动心室颤动l P-QRS-TP-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波则的小振幅波, ,频率约频率约250250500bpm500bpm左右左右 l 持续时间较短，如无及时有效抢救和持续时间较短，如无及时有效抢救和/ /或病情极

23、为危笃，或病情极为危笃， 心电活动常于数分钟后迅速消失心电活动常于数分钟后迅速消失 心室颤动心室颤动的治疗的治疗1 1、室颤、室颤/ /无脉搏室速：无脉搏室速：q第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）q第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced Advanced cardiovascular Life Supportcardiovascular Life Support，ACLSACLS）A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内

24、插管通气是否充分，给予正压通气。D（differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。2 2、室颤、室颤/ /无脉搏室速的治疗无脉搏室速的治疗q假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。没有，可考虑用利多卡因。q胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应者对除颤的反应。关于胺碘酮关于胺碘酮q 胺碘酮具有下列抗心律失常作用胺碘酮具有下列抗心律失常作用: :钾通道阻滞钾通道阻滞

25、(III(III类类) )钠通道阻滞钠通道阻滞(I (I类类) )- -肾上腺能和肾上腺能和- -肾上腺能受体阻滞肾上腺能受体阻滞(II(II类类) )钙通道阻滞钙通道阻滞(IV(IV类类) )危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由: : 胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全者应用安全 胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出 负性肌力小负性肌力小 有口服有口服/ /静脉两种剂型静脉两种剂型 在下列情况推荐使用在下列情况推荐使用 胺碘酮治疗心动过速胺碘酮治疗心动过速1 1、在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、刺激迷走神经、房室结阻滞无效的由折返机刺激迷走神经、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄制引起窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）2 2、用于治疗、用于治疗QTQT间期正常的血流动