ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点PPT学习教案

1、会计学1ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点在心力衰竭中的临床应用与特点ACEI治疗心衰的主要机制ACEI在心衰中的临床应用讨论内容第1页/共38页心脏损害心脏损害神经激素激活神经激素激活AngII，AldoNEANP，BNPRAASSNSNP疾病进展疾病进展AngII：血管紧张素：血管紧张素IIAldo： 醛固酮醛固酮NE： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素ANP： 心钠素心钠素RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS： 交感神经系统交感神经系统NP： 利尿钠肽利尿钠肽BNP： 脑钠素脑钠素祝善俊，徐成斌祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出

2、版社，北京：人民军医出版社，2001，150.第2页/共38页血管紧血管紧张素张素II去甲肾上去甲肾上腺素腺素内皮素内皮素-1肿瘤坏死肿瘤坏死因子因子心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡+心肌细胞坏死心肌细胞坏死+心肌细胞肥大心肌细胞肥大+致命基因程序激活致命基因程序激活+细胞外基质改变细胞外基质改变+ - 肾上腺素受体失偶联肾上腺素受体失偶联-+-+ = 是是- = 否否Mann DL, et al. Annu Rev Med. 2002;53:59-74.第3页/共38页第4页/共38页Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱

3、和微血管疾病内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激神经激素激活活死亡死亡冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚危险因素危险因素高脂血症高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗第5页/共38页第6页/共38页纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂-1 内皮细胞衍生收缩因子内皮细胞衍生收缩因子内皮素内皮素激肽原激肽原 血管紧张素原血管紧张素原激肽释放酶激肽释放酶 肾素肾素缓激肽缓激肽 血管紧张素血管紧张素IACE抑制抑制失活肽失活肽 血管紧张素血管紧张

4、素II血管内皮细胞血管内皮细胞ACE抑制抑制ACEBrown NJ, et al. Circulation. 1998;97:1411-1420.Kang PM, et al. Am Heart J. 1994;127;1388-1401.组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物内皮细胞衍生舒张因子内皮细胞衍生舒张因子/NO前列环素前列环素第7页/共38页摘自摘自心脏病学实践心脏病学实践2001第8页/共38页3020100桡动脉直径的变化（）桡动脉直径的变化（）对照对照Icatibant*喹那普利喹那普利* 缓激肽缓激肽2受体阻滞剂受体阻滞剂喹那普利喹那普利IcatibantP0.01P0.

5、 01P0. 01Hornig B, et al. Circulation. 1997;95:1115-1118.第9页/共38页ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则ACEI在心衰中的临床应用第10页/共38页第11页/共38页第12页/共38页试验名称试验名称受试对象受试对象结果结果CONSENSUSI慢性心衰慢性心衰IV级级病死率降低病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰慢性心衰II-III级；级；EF35%病死率降低病死率降低16%V-HeFT II慢性心衰慢性心衰II-III级级病死率降低病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；无症状心肌梗塞后；EF40

6、%病死率降低病死率降低19%SOLVD-P无症状无症状/；EF35%慢性心衰进展降低慢性心衰进展降低37%第13页/共38页第14页/共38页第15页/共38页05101520253035404550危险度降低（危险度降低（）心衰死亡率心衰死亡率或住院率或住院率总死亡率总死亡率心衰死亡率心衰死亡率致命性致命性/非致非致命性心梗命性心梗0.00135% 0.00123% 0.00131% 0.0420% Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.第16页/共38页第17页/共38页Asymptomatic Patients with EF西拉普利拉雷米普利拉培

7、哚普利拉依那普利拉卡托普利放射性配子置换曲线10080604020010-12 10-11 10-10 10-9 10-8 10-7 10-6ACE抑制剂浓度(mol/l)配子与ACE的最大结合率（）注：将6种ACEI分别与已经和ACE结合的放射性配子竞争置换，所测得的放射性配子与ACE的结合率越低表明被某种ACEI置换出的配子越多，即此种ACEI与酶的结合率越高各种ACEI的组织亲和力不同第31页/共38页高低Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的

8、组织亲和力较低临床上应选择高组织亲和力的ACEI第32页/共38页贝那普利治疗充血性心力衰竭贝那普利治疗充血性心力衰竭明显改善运动耐量时间明显改善运动耐量时间 16名充血性心衰病人经贝那普利名充血性心衰病人经贝那普利 1-20mg/日治疗，在第日治疗，在第0周（基线值），周（基线值），4周周，8周，周，12周时的运动耐量时间。周时的运动耐量时间。494558593604400500600周周04812*运动耐量时间（秒）运动耐量时间（秒）*与基线值比较，与基线值比较，p0.05Ribner, H., al. Eru. Heart J., 9, Suppl., 1, Abstr.1851,334

9、(1988)第33页/共38页 113名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利或卡托普利治疗或卡托普利治疗12周周, 观察改善运动耐量情况。采用平板试验测量运动耐量时间。观察改善运动耐量情况。采用平板试验测量运动耐量时间。0204060801001201401604 周周8 周周12 周周贝那普利贝那普利 2-20mg, od卡托普利卡托普利 6.25-50mg, tid贝那普利治疗充血性心力衰竭贝那普利治疗充血性心力衰竭改善运动耐量时间略优于卡托普利改善运动耐量时间略优于卡托普利Taylor, S., et al. J. Cardiol.,

10、 19(I),(Suppl).),1-444(1990)(秒秒)第34页/共38页贝那普利治疗充血性心力衰竭贝那普利治疗充血性心力衰竭患者症状和体征明显改善患者症状和体征明显改善0102030405060洛汀新洛汀新 n=114n=114安慰剂安慰剂 n=58n=58*p0.05, *p0.01, *p0.001%患者患者*Colfer, H.T., et al. Amer.J.cardio., 70,354-358(1992) 治疗第治疗第8周时，改善充血性心衰症状、体征和周时，改善充血性心衰症状、体征和NYHA分级的病人百分数分级的病人百分数。好转好转0102030疲乏疲乏罗音罗音水肿水肿

11、劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难NYHA分级分级恶化恶化*第35页/共38页贝那普利对心衰患者的疗效优于利尿剂贝那普利对心衰患者的疗效优于利尿剂0 05 51010151520201 12 23 34 40 05 5101015152020252530301 12 23 34 4NYHANYHA（纽约心脏协会）心功能分级（纽约心脏协会）心功能分级患者数患者数(a)29例例NYHA II级、症状性中度心衰患者分别给予洛汀新级、症状性中度心衰患者分别给予洛汀新20mg/日日及双克及双克50mg/日维持剂量进行双盲交叉试验日维持剂量进行双盲交叉试验J.E.Nordrehaug, al. Journal of Internal Medicine 1992;231:589-594(b)贝那普利贝那普利 n=17双氢克脲噻双氢克脲噻 n=11P=0.0004第36页/共38页总总结结ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。 国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACEI作为心衰的一线用药 2001心力衰竭评估和处理指南心力衰竭评估和处理指南美国心脏学会（美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（美国心