acos合成PPT学习教案

1、会计学1acos合成合成COPD肺气肿伴或不伴可逆或部分可逆气流阻塞有或无过敏性症状或Dlco下降过敏性疾病同哮喘存在不完全可逆性气流阻塞或AHR伴/或不伴肺气肿或Dlco下降ZekiAA,Schivo M,Chan A et al.2011ACOS两种临床表型两种临床表型第1页/共54页0%10%20%30%40%50%60%70%40-4950-5960-6970-7980-89 岁男性女性第2页/共54页PapalwannouA et al.J Thorac Dia.2014:S146第3页/共54页同时具有哮喘与COPD临床特点后果：急性加重的次数明显增加生活质量更差 ACOS肺功能下

2、降速度明显增快医疗费用大幅增加发生率：15-55%医生诊断的哮喘和COPD：15-20% 建议：称为ACOS内容：定义、临床特点、症状不完全等同于哮喘和COPD文件中有较简单的入径指导初始治疗问题：该类患者存在较多的临床表型识别：临床、病理生理、基因ACOSACOS第4页/共54页第5页/共54页哮喘:随访21-33年,16%出现不完全气流阻塞小气道更加明显 肺功能下降机制:气道重 粘膜水肿炎症黏液高分泌黏液栓形成气道平滑肌肥大和增生HRCT-管壁增厚第6页/共54页白三烯白三烯其他炎症介质没有炎症没有炎症哮喘哮喘炎症炎症第7页/共54页第8页/共54页吸烟和生物燃料含活性氧、毒素和颗粒物质吸

3、烟和生物燃料含活性氧、毒素和颗粒物质病毒和细菌感染病毒和细菌感染FEV1%症状和体征症状和体征第9页/共54页第10页/共54页呼吸症状症状变化快：数分钟、小时、天症状恶化：夜间或凌晨症状激发：运动、情绪、过敏原暴露尽管治疗，症状持续存在症状时好时坏，每天均有症状和活动后呼吸困难出现呼吸困难前，有慢性咳嗽和咳嗽，与激发因素无关第11页/共54页肺功能 气流受限可变性 持续气流受限（BD后 FEV1/FVC0.7）稳定期肺功能肺功能正常医生曾诊断哮喘哮喘家族史其他过敏性状况肺功能异常医生曾诊断为COPD、慢支炎或肺气肿严重暴露危险因素第12页/共54页病程症状可无恶化症状变化随季节、年而变症状可

4、自发缓解或BD或ICS治疗数周反应迅速症状进行性加重（年）RABD缓解效果受限胸片正常严重过度充气第13页/共54页第14页/共54页病程常自发或治疗后改善也可引起固定的气流限制尽管治疗后仍然缓慢进展治疗后症状部分但显著改善进展持续治疗需要更高级别第15页/共54页发病年龄常见儿童，可在任何年龄40岁常=40岁，但可在儿童或青年出现症状呼吸症状特点变化大（每天或更长时间）常限制活动激发因素：运动、情绪或过敏原暴露常慢性持续症状特别是活动期有时好，有时坏持续存在活动后呼吸困难症状变化显著第16页/共54页岁岁岁第17页/共54页第18页/共54页第19页/共54页既往史或家族史许多患者有过敏儿童

5、时有哮喘/或哮喘家族史既往暴露毒性颗粒和气体（主要烟草和生物燃料）常有医生诊断为哮喘史（现在或既往）过敏史哮喘家族史/或毒性物质暴露史第20页/共54页急性加重常发生治疗后风险显著下降治疗后可减少急性加重共患疾病进一步加重比COPD更为常见治疗后可减少共患疾病进一步加重第21页/共54页肺功能目前/或既往不同程度的气流受限如 BD可逆性；AHR治疗后FEV1改善但PD后FEV1/FVC0.7持续存在气流受限不完全可逆目前或既往常存在变化稳定期肺功能正常持续气流受限持续气流受限第22页/共54页哮喘 COPDHRCT正常可伴有气体陷闭管壁可增厚气体陷闭肺气肿征象管壁增厚肺动脉高压第23页/共54

6、页哮喘 COPD过敏（特异性IgE/或皮肤点刺试验）FENO血Eos痰炎症细胞分析哮喘阳性几率大诊断非必需非吸烟者高水平（50ppb)符合嗜酸性气道炎症支持哮喘诊断在广泛人群中鉴别诊断价值不清符合背景发病率不能排除COPD常正常正在吸烟者低急性加重可存在第24页/共54页胸部X线正常严重过度充气COPD其他表现类似COPD典型的气道炎症Eos/或Neu痰中中性粒气道淋巴细胞可有全身炎症痰Eos/或Neu第25页/共54页ACOS：只有痰：只有痰NGAL显著升高显著升高第26页/共54页 Yes进行STEP2 No考虑其他疾病第27页/共54页基于：病史体检其他检查第28页/共54页第29页/共

7、54页第30页/共54页第31页/共54页识别其他诊断:支气管扩张肺部感染如结核间质性肺疾病或心力衰竭第32页/共54页发病年龄症状方式肺功能稳定期肺功能既往史或家族史病程变化胸片第33页/共54页诊断诊断哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特点特点两者兼之两者兼之COPD一些特点一些特点COPD确诊哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPD第34页/共54页诊断诊断哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特点特点两者兼之两者兼之COPD一些特点一些特点COPD确诊哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDBD 支气管舒张剂第35页/共54页诊断诊断哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特点特点两者兼之两者兼之COPD一些特点一些

8、特点COPD确诊哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDSTEP4初始治疗哮喘药物非LABA单药治疗COPD药物哮喘药物非LABA单药治疗ICS和非LABA单药治疗COPD药物第36页/共54页尽管治疗仍然症状/或急性加重持续存在诊断未明如怀疑肺动脉高压、心血管病和其他呼吸症状原因症状或体征不典型怀疑哮喘或COPD如咯血、体重减轻、夜间出汗、发热、支气管扩张征、或其他结构性肺病等哮喘或COPD特征少存在共患疾病参考GINA和GOLD的策略第37页/共54页肺功能参数肺功能参数哮喘哮喘COPDACOSBD前后FEV1/FVC正常符合不符合不符合除非有慢性气流受限的证据BD后FEV1/FVC0

9、.7显示气流受限但自发或治疗后改善GOLD诊断需要常存在第38页/共54页肺功能参数肺功能参数哮喘哮喘COPDACOSFEV1大于等于80%预计值符合（哮喘控制好或间歇期）符合GOLD中度气流受限分级如BD后FEV1/FVC0.7（A或B类）符合中度ACOS诊断FEV180%预计值符合诊断哮喘加重的危险因素气流受限严重度的指标和未来事件的风险（如病死率和COPD急性加重）气流受限严重度的指标和未来时间的风险（如病死率和COPD急性加重）第39页/共54页肺功能参数肺功能参数哮喘哮喘COPDACOSBD后FEV1增加12%和200ml(可逆性气流受限）哮喘常存在但哮喘良好控制或使用控制剂时可不出

10、现常见特别是当FEV1低时，但需要考虑ACOS常见特别是当FEV1低时，但需要考虑ACOSBD后FEV1增加12%和400ml(显著可逆性气流受限）哮喘高度可能性COPD少见考虑ACOS符合ACOS的诊断第40页/共54页刺激：宠物、花粉、蟑螂、真菌尘、刺激味、冷空气、污染、吸烟化学气体、运动、愤怒、应激等第41页/共54页ACOS：激发试验选择刺激物组胺、甘露醇、腺苷、高渗盐水不直接引起支气管平滑肌收缩BHR非特异性诊断一般人群：年龄、吸烟升高10-20%存在BHR第42页/共54页第43页/共54页主要标准：支气管舒张剂试验阳性：FEV115%或400ml痰：嗜酸粒细胞升高哮喘史次要标准总

11、IgE升高过敏史FEV112%或200ml需2次问题：特异性或敏感性？COPD痰EOS升高COPD存在AHR第44页/共54页Louie主要标准：内科医师诊断哮喘或COPD过敏史;如枯草热总IgE升高年龄40岁吸烟10包年舒张剂后FEV180%和FEV1/FVC70%次要标准吸入沙丁胺醇后：FEV1增加15%或200ml第45页/共54页哮喘+吸烟=COPD激素治疗反应差气道Eos炎症水平低气道中性粒细胞明显增高变应性鼻炎常见AHR喘息IgE升高第46页/共54页气道分泌物/或外周血Eos升高对吸入过敏原针刺反应阳性第47页/共54页40岁前有哮喘痰/外周血Eos支气管舒张实验呈可逆性气流阻塞诊断ICS+长效支气管扩张剂重复性差要求FEV1400ml变化至少2次扩张试验阳性治疗缺点及对策第48页/共54页肺功能-不完全可逆气流阻塞-稳定期持续气流受限-AHR（部分）-Dlco下降实验室检查-IgE-FENO-过敏原测定-EOS第49页/共54页宫腔或早期生命受到影响COPD肺气肿阻塞性气道疾阻塞性气道疾病病ACOS(新的临床表型或基因表型）除COPD或哮喘有无其他特殊治疗哮喘危险因素性别年龄BMI感染（鼻病毒、流感、支原体、衣原体）AHR吸烟过敏急性加重污染/环境毒物现有的治疗ICS，LABA,LAMA激素、LTRA奥马珠单抗5-LO抑制剂肥大细胞稳定剂茶碱