AD患者BPSD的管理PPT学习教案

1、会计学1AD患者患者BPSD的管理的管理第1页/共38页第2页/共38页n淡漠等n常需要入住看护机构来处理，是AD治疗目标的重点之一Ballard C, et al. CNS Drugs. 2010 Sep;24(9):729-39.第3页/共38页Fuh JL, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10):1337-41.发生率（%）0510152025303540455055606570妄想幻觉抑郁焦虑情感淡漠易激惹欣快感激越去抑制行为活动异常睡眠障碍食欲改变AD皮层下VaD皮层VaD混合VaD研究总计入组536名痴呆患者第4

2、页/共38页Gauthier S, et al. Int Psychogeriatr. 2010 May;22(3):346-72. 发生率（%）0102030405060708090100妄想幻想激越/攻击抑郁/烦躁淡漠/冷漠情绪高涨/欣快焦虑去抑制易激惹/情绪不稳行为活动异常总体NPI基线（n=408）1.5年（n=236）3.0年（n=105）4.1年（n=51）5.3年（n=36）第5页/共38页发生率（%）Gauthier S, et al. Int Psychogeriatr. 2010 May;22(3):346-72. 0102030405060妄想幻想激越/攻击抑郁焦虑情绪高

3、涨/欣快淡漠去抑制易激惹/情绪不稳行为活动异常睡眠障碍食欲改变MMSE20 (n=119)MMSE=10-20 (n=125)MMSE10 (n=162)第6页/共38页12.80%3.60%28.80%9.0%0%5%10%15%20%25%30%35%易激惹激越非痴呆人群（n=2050）p0.001p0.001发生率（%）Savva GM, et al. Br J Psychiatry. 2009 Mar;194(3):212-9. 一项来自多中心纵向人群研究（MRC CFAS）第7页/共38页一项德国前瞻性研究亚组分析，纳入98例早期起病的AD患者（65岁前）和123例晚期起病的AD患者

4、van Vliet D, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;34(5-6):319-27. 020406080100情感淡漠运动异常食欲改变易激惹抑郁焦虑激越夜间行为去抑制妄想幻觉欣快早期发作AD患者老年期发作AD患者p=0.124p=0.554累计发生率（%）p=0.001p=0.183p=0.011p=0.001p=0.025p=0.049p=0.193p0.001p=0.226p=0.149第8页/共38页1. Lawlor B, et al. BJP 2002;181:463-465.2. van der Linde RM, et al.

5、Int J Methods Psychiatr Res. 2014 Feb 5.患者 疾病进展1 认知功能损伤2 生活质量2 药物使用2 长期入院风险2看护者 负担1 生活质量2成本 直接1 间接1第9页/共38页25.3%BPSDBPSD的年间接成本超过年总间接成本的的年间接成本超过年总间接成本的1/41/437.2%BPSDBPSD的年直接年成本接近年总直接成本的的年直接年成本接近年总直接成本的40%40%一项社区调研，共采访71名AD患者，MMSE均值为12分Beeri MS, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2002 May;17(5):403-8.第

6、10页/共38页变量非校正系数校正系数p值B患者女性-13.59-0.370.012BPSD评分评分0.270.380.005护理者文化水平较高10.110.50.001横断面研究，共入组65名痴呆患者（60岁）多元回归分析表明痴呆患者的BPSD评分越高，看护者负担的评分（Zarit看护者负担量表）也相应增高Rosdinom R, et al. Prev Med. 2013;57 Suppl:S67-9. 第11页/共38页A421胆碱能神经递质3谷氨酸系统（NMDA)5DRD1 & DRD34p-Tau21.Engelborghs S, et al. Neurochem Int. 2

7、006 Mar;48(4):286-95.2.Skogseth R, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25(6):559-63.3.Cummings JL , et al. Am J Geriatr Psychiatry. 1998 Spring;6(2 Suppl 1):S64-78.4.Sweet RA, et al. Arch Neurol. 1998 Oct;55(10):1335-40.5.Francis PT. Neurodegener Dis. 2008;5(3-4):241-3.p-Tau：磷酸化TauDRD：多巴胺受体第12页/

8、共38页BPSD复发既往发作NPI分值较高环境改变精神类药物维持治疗失败Liu HJ, et al. Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics 2013; 4: 115e118.第13页/共38页第14页/共38页BPSD识别困难医生因素患者因素治疗需求与可选方案矛盾治疗需求大非药物治疗疾病认知不足患者沟通障碍主诉不准确与看护者的人际关系较差患病率高易复发非药物治疗疗效不明显疾病因素与认知表现重叠症状存在差异且 起伏不定判断标准不明确van der Linde RM, et al. Int J Methods Psychiatr Res.

9、 2014 Feb 5.可选方案少精神类药物是无奈之选（效果不佳+死亡风险高）第15页/共38页Martinez C, et al. BMJ Open 2013;3:e002080.精神类药物的使用率（%）抗抑郁药物的使用率（%）痴呆队列配对队列痴呆队列配对队列痴呆组对照组痴呆组对照组AD首次记录前后的年数AD首次记录前后的年数一项英国临床实践研究数据库的队列研究，纳入1995年-2011年间发生痴呆的患者50349例和50349例配对对照精神类药物：典型类（吩噻嗪类丁酰苯类二苯丁基哌啶类噻吨类和取代苯甲酰胺类）和非典型类（氨磺必利阿立哌唑氯氮平奥氮平 喹硫平利培酮和佐替平抗抑郁类药物：三环类

10、及相关抗抑郁药五羟色胺选择性重吸收抑制剂和其他抗抑郁药物第16页/共38页Schneider LS, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Mar;14(3):191-210.荟萃分析显示：与安慰剂组相比，奥氮平与利培酮均不能显著改善AD患者的NPI评分研究亚组N药物组均值（SD）N安慰剂组均值（SD） WMD（固定）95% CIWMD（固定）95% CI奥氮平奥氮平NPINPI总分总分HGEU155-14.25（24.40）45-10.40（27.50）-3.85 -12.76, 5.06 HGGU193-11.80（22.80）91-12.30（22.0

11、0）0.50 -5.05, 6.05HGIV513-16.10（15.90）129-13.70（20.30）-2.40 -6.16, 1.36亚组总分（95% CI）861265-1.74 -4.68, 1.20异质性检验：2=0.98,df=2 (p=0.62), I2=0总体效应检验：Z=1.16（p=0.2）利培酮利培酮NPINPI总分总分HGGU190-9.70（19.50）91-12.30（22.00）2.60 -2.70， 7.90亚组总分（95% CI） 190912.60 -2.70， 7.90异质性检验：不适用总体效应检验：Z=0.96（p=0.3） 偏向药物偏向安慰剂第17

12、页/共38页心脑血管事件发生率（%）针对五项研究的汇总分析显示：奥氮平治疗痴呆患者的心脑血管事件相对风险为3.1 (95% CI 0.713.5) ，其绝对风险增加0.9%。利培酮心脑血管事件的发生率与奥氮平相当Bullock R, et al. Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(1):1-10.NA1/1592/2045/1774/52015/11781/118NANA1/90NA2/47800.511.522.53HGAOHGEUHGGUHGICHGIV总体奥氮平安慰剂第18页/共38页Ballard C, et al. Lancet Neurol. 2009

13、Feb;8(2):151-7.英国一项随机安慰剂平行对照研究，纳入165例接受抗精神药物治疗的AD患者，随机分为继续抗精神药物治疗组（n=83）和换用安慰剂组（n=82)结果显示：继续抗精神药物治疗组患者的12个月和随访期内的远期死亡率显著高于安慰剂组mITT人群累计生存率（%）ITT人群累计生存率（%）随机化后的时间（月）随机化后的时间（月）风险人数（死亡）继续治疗组安慰剂组安慰剂继续治疗安慰剂继续治疗第19页/共38页Ray WA, et al. N Engl J Med. 1987 Feb 12;316(7):363-9.1.81.92.000.511.522.5镇静抗焦虑药物三环抗抑郁

14、药物抗精神病药物比值比（OR）病例对照研究，1021名髋骨骨折老年患者，5606名对照第20页/共38页第21页/共38页初始评估诱因行为结局非药物治疗音乐疗法锻炼疗法理疗香薰疗法看护者教育光疗法美金刚美金刚ChEISSRI曲唑酮非典型抗精神药物 加巴喷丁*卡马西平*哌唑嗪*药物治疗*证据有限David Osser & Michael Fischer. Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. NaRCAD December 28, 2013.第22页/共38页n易倍申和易倍申和ChEICh

15、EI可为轻度可为轻度BPSDBPSD患者患者带来获益，有证据显示多奈哌齐带来获益，有证据显示多奈哌齐对中重度对中重度AD患者具有临床意义患者具有临床意义的激越症状无效的激越症状无效Hort J, et al. Eur J Neurol. 2010 Oct;17(10):1236-48.EFNS：欧洲神经病学会联盟第23页/共38页BPSD症状症状一线一线治疗治疗二线治疗二线治疗激越或焦虑*美金刚美金刚或西酞普兰美金刚美金刚和/或卡马西平攻击/精神症状利培酮 美金刚美金刚，奥氮平或阿立哌唑抑郁SSRI，西酞普兰，舍曲林如无效，停用SSRI，换用米氮平或曲唑酮* *由于胆碱脂酶抑制剂可使激越或焦虑

16、症状持续存在，因此对于正在由于胆碱脂酶抑制剂可使激越或焦虑症状持续存在，因此对于正在接受胆碱脂酶治疗的患者，建议停用接受胆碱脂酶治疗的患者，建议停用Jeyapaul P, et al. Open Journal of Psychiatry, 2014, 4, 5-8.第24页/共38页9.00*17.78*23.66*0510152025情绪反应躯体行为神经症症状改善比值比上市后的监测性研究，共入组297名中重度AD患者，MMSE平均为8.8分，NPI平均为27.7分，美金刚治疗6个月结果表明美金刚20mg/日显著改善AD患者的情绪躯体行为和神经症* p0.001Clerici F, et a

17、l. Neurol Sci. 2012 Feb;33(1):23-31. 第25页/共38页Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 May;23(5):537-45.汇总分析，共纳入6项为期24/28周的随机双盲安慰剂对照试验，共入选1826名中重度AD患者（MMSE20)结果表明美金刚20mg/日治疗12周和24/28周时的NPI总分均显著高于安慰剂组-2-10123美金刚P=0.001P=0.035P=0.008LS均值自基线改变（SE）基线12周24/48周终点（LOCF）改善恶化治疗周数（OC）第26页/共38页纳入6项RCT

18、的荟萃分析显示：与对照组相比，美金刚20mg/日可显著改善AD患者的激越/攻击易激惹和妄想等精神行为症状Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 May;23(5):537-45.第27页/共38页纳入6项RCT的荟萃分析显示：对于基线无症状的美金刚治疗患者，其研究期间未发生激越/攻击性易激惹/不稳定和夜间行为等精神行为症状的比例显著高于对照组，提示美金刚能有效预防BPSD的发生Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 May;23(5):537-45.第28页/共38页Wilc

19、ock GK, et al. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):341-8. 汇总研究，共纳入3项大型为期6个月的随机研究，共纳入495名中重度AD患者，激越/攻击妄想和幻觉评分-1.5-1-0.500.511.5NPI亚组评分自基线改变（SE）12周24/28周改善恶化*p0.01*p0.001* 安慰剂 （N=287）美金刚 （N=306）第29页/共38页Huang YJ, et al. Curr Neuropharmacol. 2012 Sep;10(3):272-85. 第30页/共38页Francis PT. Curr Mol Pharmacol.

20、 2009 Jan;2(1):77-82.Tau蛋白磷酸化磷酸化Tau蛋白标记面积*p0.05 vs WT小鼠#p0.05 vs AD11小鼠动物研究显示：美金刚可显著减少AD模型小鼠的Tau蛋白磷酸化面积，提示美金刚预防内嗅皮质的Tau蛋白磷酸化0100200300400*WTAD11AD11+美金刚第31页/共38页Vidal JS, et al. Neuroepidemiology. 2008;31(3):193-200.美金刚干预美金刚干预前（月）美金刚干预后（月）精神类药物的使用率精神类药物使用的拟合概率精神类药物使用的拟合概率（排除美金刚干预月份）精神类药物的使用率随访队列研究，为期2年，共纳入4600例美金刚治疗患者第32页/共38页Martinez C, et al. BMJ