第四章外科休克病人的护理

1、第四章第四章外科休克病人的护理l掌握：掌握：休克的概念、身体状况、处理原则和护休克的概念、身体状况、处理原则和护理措施。理措施。l熟悉：熟悉：休克的分类、休克监测内容、重要脏器休克的分类、休克监测内容、重要脏器继发性损害。继发性损害。l了解：了解：休克的微循环变化。休克的微循环变化。【学习重点学习重点】 l休克的分类、身体状况休克的分类、身体状况l休克的处理原则和护理措施休克的处理原则和护理措施【教学目标教学目标】概述：定义：定义：机体受到强烈的致病因素侵袭后，机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞缺氧循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞缺氧以及以及各各重要器官

2、功能代谢紊乱重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合的一种危急的临床综合征。征。有效循环血量：l是指是指单位时间单位时间内通过心血管系统进行内通过心血管系统进行循环循环的血的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量），占全身血容量的于毛细血管中的血量），占全身血容量的80%90%。提供养分，维持器官正常生理功能提供养分，维持器官正常生理功能l机体维持足够血液灌流的机体维持足够血液灌流的三大因素三大因素：l 充足的血容量充足的血容量l 有效的心排出量有效的心排出量1.良好的周围血管张力良好的周围血管张力l简言之，休克就是人体对有效循环血

3、量减少的简言之，休克就是人体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。可导致的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）或）或多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOF）。）。休克的分类：按病因分类：按病因分类：l低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而常因大量出血或丢失大量体液而发生。发生。l感染性休克：感染性休克：主要由细菌感染引起。如严重胆道感主要由细菌感染引起。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。染，急性化脓性腹膜炎等。l心源性休克：心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常

4、等由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。l神经性休克：神经性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起休克。经反射血管扩张引起休克。l过敏性休克：过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然扩张引起休某些药物过敏使血管骤然扩张引起休克。克。【病理生理】各种休克各种休克共同的共同的病理生理基础病理生理基础: 有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减微循环灌注不足微循环灌注不足细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱重要脏器功能障碍重要脏器功能障碍v微循环微循环微动脉与微静脉之间的血液微动脉与微静脉之

5、间的血液循环。循环。v功能功能：实现血液和组织之间的物质交：实现血液和组织之间的物质交换。换。微循环的组成l毛细血管前括约肌：毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩起始部有平滑肌环绕，它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放。和开放可控制毛细血管的关闭或开放。微循环收缩期微循环收缩期（缺血缺氧期）（缺血缺氧期）微循环扩张期微循环扩张期（淤血缺氧期）（淤血缺氧期）微循环衰竭期微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）（弥散性血管内凝血期）微循环变化分期：1.微循环收缩期（休克早期）：l机制机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。减少。l特点特点：只出不进

6、只出不进（交感肾上腺兴奋使得毛细血（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。管前阻力血管收缩）。l结果结果： 皮肤、骨骼肌等器官皮肤、骨骼肌等器官血流减少；心、脑、肾血流减少；心、脑、肾等重要器官的血流在早等重要器官的血流在早期维持不变，甚至有所期维持不变，甚至有所增加。增加。2.微循环扩张期（休克中期）：l机制机制：微循环缺血缺氧、酸性产物积聚，血管：微循环缺血缺氧、酸性产物积聚，血管前松后紧。前松后紧。l特点特点：多进少出多进少出（甚至只进不出）。（甚至只进不出）。l结果结果：血液淤滞、静水压高、血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管通透性增加、血管内液的外渗丢失、内液的外渗丢失、血液浓

7、缩；微血管血液浓缩；微血管容量扩大，回心血容量扩大，回心血减少。减少。3.微循环衰竭期（休克晚期） ：l机制机制：血管内皮受损；血液酸化；血液浓缩、：血管内皮受损；血液酸化；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞血细胞聚集；血流缓慢淤滞l特点特点：不进不出不进不出l结果结果： DIC形成、继发形成、继发纤溶、纤溶、MODS【护理评估】（一）健康史（一）健康史l外科休克的高危因素评估：出血、失液、感染外科休克的高危因素评估：出血、失液、感染以及既往病史等。以及既往病史等。（二）身体状况 分分期期程程度度神志神志皮肤黏膜皮肤黏膜脉搏脉搏血压血压尿量尿量失血量失血量色泽色泽温度温度休休克克代代偿偿期期轻

8、轻度度清楚，精清楚，精神紧张，神紧张，躁动不安躁动不安开始苍白开始苍白正常或发正常或发冷冷100/分分以下以下，尚有力尚有力舒张压升高，舒张压升高，收缩压正常收缩压正常或稍高，或稍高，脉脉压缩小压缩小30mmHg正常正常或稍或稍少少20%（800ml）休休克克抑抑制制期期中中度度尚清楚，尚清楚，表情淡漠，表情淡漠，反应迟钝反应迟钝苍白或发苍白或发绀绀发冷发冷100/分分以上以上，较弱较弱收缩压下降收缩压下降为为7090mmHg，脉压更小脉压更小40%（1600ml）（三）心理-社会状况l焦虑或恐惧情绪反应源于焦虑或恐惧情绪反应源于l病情危重病情危重l并发症多并发症多l监护设备及抢救措施繁多监护

9、设备及抢救措施繁多（四）辅助检查1、一般实验室检查、一般实验室检查l血、尿和粪常规血、尿和粪常规：了解血液稀释或浓缩程度；是：了解血液稀释或浓缩程度；是否存在感染；血容量情况及是否存在消化道出血。否存在感染；血容量情况及是否存在消化道出血。l动脉血气分析动脉血气分析：反应呼吸功能及酸碱平衡动态。：反应呼吸功能及酸碱平衡动态。l肾功能指标：肾功能指标：血尿素氮、血尿素氮、Cr、尿常规、尿常规l电解质及凝血功能电解质及凝血功能：反应体液丢失类型及肝功能：反应体液丢失类型及肝功能情况。情况。2 2、特殊监测、特殊监测（1）中心静脉压）中心静脉压 l中心静脉压中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静

10、脉胸腔是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。段的压力。l它可它可判断病人血容量、心功能与血管张力判断病人血容量、心功能与血管张力的综合的综合情况，通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监情况，通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测测CVP。lCVP正常值正常值为为 510cmH20。l低于低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。提示血容量不足。l高于高于1.47 kPa (15cmH20)则提示心功能不全或静脉则提示心功能不全或静脉血管床收缩。血管床收缩。（2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP） l反映反映肺静脉、左心房和左心室的功能肺静脉、左心房和左心室的功能状态。状态。

11、l肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压正常值正常值为为615mmHg。lPCWP15mmHg提示肺充血，左心房压力增大。提示肺充血，左心房压力增大。（附）关于（附）关于DIC的检测的检测l当血小板计数当血小板计数80X109/L；（正常值；（正常值85320）l凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长3s以上；以上；l纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于1.5 g/L；l3P试验阳性；（血试验阳性；（血PH、PaO2、PaCO2）l纤维蛋白裂解产物纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。阳性。（五）治疗要点及反应l治疗原则：治疗原则：尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量积极处理原发疾病积极处理原发疾病纠正微循环障碍纠正微

12、循环障碍保护重要器官功能，预防保护重要器官功能，预防MODS【护理诊断及合作性问题】l体液不足体液不足与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。l气体交换障碍气体交换障碍与有效循环血量锐减、缺与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。氧与呼吸改变有关。l恐惧恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。与病情危重、担心预后等因素有关。l潜在并发症潜在并发症感染、压疮、感染、压疮、MODS等。等。 【护理措施 】（一）急救护理（一）急救护理1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.补充血容量补充血容量3.处理原发伤处理原发伤4.其他其他（二）一般护理（二）一般护理1.休息与体位休息与体位2.保证呼吸道通畅和吸氧

13、：保证呼吸道通畅和吸氧：68L/min3.维持正常体温维持正常体温禁用热水袋、电热毯等局禁用热水袋、电热毯等局部加温部加温4.预防损伤预防损伤（三）病情观察与监测（三）病情观察与监测1、意识和精神意识和精神反映脑组织灌注状况。反映脑组织灌注状况。初期初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。模糊、表情淡漠、嗜睡。2、皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度反映组织灌注情况。反映组织灌注情况。皮皮肤温暖、干燥说明组织灌注良好；反之，皮肤肤温暖、干燥说明组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀，按压皮肤色泽苍湿冷、苍白，甚至出现发绀，按压

14、皮肤色泽苍白消褪慢，说明外周灌注差。白消褪慢，说明外周灌注差。3、血压血压 l休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。l休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。l平均动脉压若持续低于平均动脉压若持续低于50mmHg，冠状动脉灌，冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。流减少，极易出现心脏骤停。l血压回升、脉压增加提示休克改善。血压回升、脉压增加提示休克改善。 4脉搏脉搏 l休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。l休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。休克加重，脉搏更为细弱或

15、触摸不及。5尿量尿量 l反映肾的灌注状况反映肾的灌注状况。休克患者应留置导尿管监。休克患者应留置导尿管监测每小时尿量。测每小时尿量。l尿量少于尿量少于 25mlh，反映肾脏灌注不当。，反映肾脏灌注不当。l超过超过30mlh时表明休克在改善。时表明休克在改善。 (四)治疗配合1.扩容的护理扩容的护理（1）建立静脉通道：两条以上）建立静脉通道：两条以上（2）合理补液：可选择）合理补液：可选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液、胶体液及血制品。l晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。l胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以

16、及血浆代用品，如代用品，如右旋糖酐右旋糖酐、羟乙基淀粉等。、羟乙基淀粉等。l在休克的最初复苏中也可用在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液高渗盐液治疗。治疗。l补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。愈长，愈严重，补充量也愈大。血容量恢复的依据：血容量恢复的依据：动脉血压接近正常，平均动脉压在动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过，脉压超过30mmHg。中心静脉压为中心静脉压为1215cmH20，或，或PCWP为为1518mmHg。尿量维持在尿量维持在30ml/h以上。以上。外周循环好转、组织灌注改善、

17、面唇红润、肢外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。端温暖、脉搏有力等。2.血管活性药物血管活性药物 能缓解周围血管舒缩功能紊乱，改善组织灌注，维能缓解周围血管舒缩功能紊乱，改善组织灌注，维持重要器官的血供。持重要器官的血供。l血管收缩药血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。暂时应急措施，保生命器官灌注。l血管扩张药血管扩张药降低血管阻抗，降低血管阻抗，降低心脏后负荷降低心脏后负荷，增，增加微循环灌注与回心血量，加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用必须充分扩容后用。l药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控

18、。药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。l监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在压应维持在110130mmHg以上，舒张压以上，舒张压6080mmHg较为理想。较为理想。l使用注意：使用注意：l小剂量、低浓度开始，控制滴速；小剂量、低浓度开始，控制滴速；l血管扩张药必须在补足血容量的基础上使用；血管扩张药必须在补足血容量的基础上使用；避免血管收缩药漏到皮下造成组织坏死。避免血管收缩药漏到皮下造成组织坏死。3.配合治疗原发病配合治疗原发病l外科疾病引起的休克不少需要手术处理。外科疾病引起的休克不少需要手术处理。l创伤性休克应及时给予止痛、

19、骨折固定、必要创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。时伤口处理。l失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。l感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。药物外，手术引流、病灶清除实属必要。4.配合进行其他护理配合进行其他护理（1）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡l休克早期阶段，因过度通气可以出现休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱呼吸性碱中毒中毒。l随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致避免地引致代谢性酸中毒。代谢性酸中

20、毒。l酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。血的发生，应当纠正。（2）全身支持疗法的护理）全身支持疗法的护理1 1）皮质激素以及其他药物的应用）皮质激素以及其他药物的应用l调节应激反应调节应激反应l使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。程、静脉给予。l改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。中和毒素作用。2 2）能量合剂、）能量合剂、ATP-Mg

21、ClATP-MgCl2 2、vitCvitC等，改善细胞代等，改善细胞代谢。谢。3）营养支持）营养支持 l由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。于高分解代谢状况。l对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。的影响。l一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。或肠外营养支持。5. 5.维护重要器官功能维护重要器官功能（1 1）维护心功能）维护心功能 l洋地黄类

22、药可用于治疗洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。心力衰竭的休克病人。l常用毛花苷常用毛花苷C注射液注射液0.20.4 mg静注。静注。l或以地高辛或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以首剂静注，并以 0.25mgd维持。维持。l纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。l心功不全要减慢滴速。心功不全要减慢滴速。（2）肺功能不全的防治）肺功能不全的防治 l 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。氧。l在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助在吸氧下仍有低氧血症

23、者，应予气管插管及辅助通气，以维持通气，以维持 Pa02在在70mmHg以上。以上。l对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。，可以提高血氧饱和度。l控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。（3）肾功能的维护）肾功能的维护 l在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重，静注，

24、如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。复使用。l为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。l一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。6.防治感染防治感染l遵循无菌操作遵循无菌操作l保持伤口或创面清洁干燥保持伤口或创面清洁干燥l预防肺部感染预防肺部感染l预防泌尿道感染预防泌尿道感染l合理、正确使用抗生素合理、正确使用抗生素（五）护理中休克的预防1.创伤的急救与运送创伤的急救与运送2.病弱