诊断学-肝脏功能检查

1、2022-4-301肝脏功能检查肝脏功能检查Examination of Liver FunctionExamination of Liver Function2022-4-302 一、肝脏结构（解剖、组织胚胎学）一、肝脏结构（解剖、组织胚胎学） 二、肝脏疾病常见临床表现（诊断二、肝脏疾病常见临床表现（诊断-症状学）症状学） 三、肝脏的主要功能（生理学）三、肝脏的主要功能（生理学） 四、肝功能实验（实验诊断学）四、肝功能实验（实验诊断学）2022-4-303一、肝脏结构一、肝脏结构（一（一 ）解剖学特点）解剖学特点双重血液供应双重血液供应 腹主动脉的分枝腹主动脉的分枝- -肝动脉肝动脉 氧氧

2、门静脉门静脉 营养营养 双重输出管道双重输出管道 肝静脉肝静脉 代谢降解物代谢降解物 下腔静脉下腔静脉 胆道系统胆道系统 脂溶性物质及其代谢产物脂溶性物质及其代谢产物 体外体外 2022-4-304肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图2022-4-305肝小叶模式图肝小叶模式图小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉2022-4-3062022-4-307（二（二 ）肝脏的显微结构特点）肝脏的显微结构特点1 1、组织结构、组织结构2 2、亚细胞结构、亚细胞结构2022-4-308肝硬化假小叶形成2022-4-309肝硬化假小叶2022-4-3010二、肝脏疾病常见临床

3、表现二、肝脏疾病常见临床表现2022-4-3011腹水腹水2022-4-30122022-4-30132022-4-30142022-4-3015三、肝脏的主要功能三、肝脏的主要功能 1、代谢作用、代谢作用 2、生物转化功能、生物转化功能 3、分泌排泄作用、分泌排泄作用糖、脂类、蛋白质的新陈糖、脂类、蛋白质的新陈代谢功能；核酸代谢；代谢功能；核酸代谢；酶、凝血因子的合成；酶、凝血因子的合成；胆色素代谢；激素的灭胆色素代谢；激素的灭活、排泄；活、排泄；对各种物质的氧化还原；对各种物质的氧化还原； 水解、结合等的解毒功水解、结合等的解毒功能；维生素的代谢等。能；维生素的代谢等。胆汁的分泌排泄胆汁的

4、分泌排泄2022-4-3016分分 类类肝脏正常物质代谢功能肝脏正常物质代谢功能 糖代谢糖代谢 糖原合成糖原合成 糖原分解糖原分解 糖异生作用糖异生作用脂类代谢脂类代谢 促进脂类的消化与吸收。促进脂类的消化与吸收。 合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白 甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所 产生酮体产生酮体蛋白质代谢蛋白质代谢合成与分泌血浆蛋白质（除合成与分泌血浆蛋白质（除-球蛋白）。球蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳

5、香族氨基酸合成尿素合成尿素激素代谢激素代谢激素在肝脏中灭活激素在肝脏中灭活（一）肝脏的物质代谢（一）肝脏的物质代谢2022-4-3017（二）肝脏的生物转化（二）肝脏的生物转化n定义：定义： 生物转化生物转化: : 机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变，机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变，增加其水溶性增加其水溶性( (或极性或极性) )，使其易随胆汁、尿排出，这种体内变化过程称，使其易随胆汁、尿排出，这种体内变化过程称生物转化生物转化(biotransformation)(biotransformation)。 n转化对象：转化对象：n转化特点：转化特点：n生理意义：生理

6、意义：保护机体保护机体, ,致癌、致畸致癌、致畸内源性非营养物内源性非营养物: :氨、胺、胆色素、激素氨、胺、胆色素、激素 外源性非营养物外源性非营养物: :药物、毒物、食品防腐剂、色素药物、毒物、食品防腐剂、色素 连续性，连续性，多样性，多样性， 失活与活化双重性失活与活化双重性2022-4-3018（三）排泄功能（三）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨1 1、胆汁酸代谢、胆汁酸代谢（1 1）胆汁的分泌：）胆汁的分泌：胆汁功能：促进脂类的消化吸收，同时能将体内某些代谢产物及生物转化胆汁功能：促进脂类的消化吸收，同时能将体内某些代谢产物及生物转化产物不断地

7、排入肠道随粪便排出体外。产物不断地排入肠道随粪便排出体外。胆汁的来源：胆汁的来源：肝胆汁肝胆汁 胆囊胆汁胆囊胆汁 十二指肠十二指肠胆汁的成分：胆汁的成分：胆汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇胆汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇2022-4-30192 2、胆红素代谢、胆红素代谢胆色素胆色素 尿胆素原尿胆素原 粪胆素原粪胆素原尿胆素尿胆素粪胆素粪胆素胆绿素胆绿素胆红素胆红素非结合胆红素非结合胆红素( (单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏) )结合胆红素（肝脏）结合胆红素（肝脏）胆素原胆素原胆色素胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物

8、的主要是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等胆素等。2022-4-30203 3、血氨代谢、血氨代谢药物及体内含氮物质药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）（如嘌呤、嘧啶等）来源来源去路相对平衡相对平衡2022-4-30212022-4-3022物质代谢功能物质代谢功能生物转化作用生物转化作用分泌排泄功能分泌排泄功能2022-4-3023诊断学教学目的、要求诊断学教学目的、要求1 1 掌握肝功能实验正常值、临床意义；掌握肝功能实验正常值、临床意义；2 2 熟悉肝功能实验检查项目的选择与应用；熟悉肝功能实验检查项目的选择与

9、应用；3 3 了解肝功能检查的原理。了解肝功能检查的原理。2022-4-3024肝功能检测的各项指标肝功能检测的各项指标 1、蛋白质代谢检查蛋白质代谢检查 2、血脂测定、血脂测定 3、胆红素代谢检查胆红素代谢检查 4、胆汁酸代谢检查、胆汁酸代谢检查 5、各种酶学检查各种酶学检查 6、AFP测定测定2022-4-3025肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查2022-4-3026一一. 蛋白代谢功能检查蛋白代谢功能检查（一）（一） 血清总蛋白血清总蛋白(total protein TP)测定测定 清蛋白清蛋白(albumin A)测定测定 球蛋白球蛋白(globulin G) 测定测定 及

10、及A/G比值测定比值测定（二）血清蛋白电泳（二）血清蛋白电泳 (serum protein electrophoresis)（三）血清前清蛋白测定（三）血清前清蛋白测定（四）血浆凝血因子测定（四）血浆凝血因子测定（五）血氨测定（五）血氨测定2022-4-3027 蛋白质的生理功能蛋白质的生理功能 维持血液渗透压维持血液渗透压 运输载体运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源组织修复与合成蛋白质的营养来源 PHPH缓冲系统的一部分缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应作为酶催化化学反应 2022-4-3028（一）血清总蛋白和

11、白蛋白、（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值（球蛋白比值（A/G）测定）测定 清蛋白清蛋白（albumin Aalbumin A） 全部的血清清蛋白全部的血清清蛋白（albumin Aalbumin A）由肝脏合成，）由肝脏合成， 占占血清总蛋白（血清总蛋白（serum toyal proteinserum toyal protein，STPSTP）90%90%以上，因以上，因此此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标。血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标。 球蛋白球蛋白 (G，globulin) 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A

12、=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成吞噬细胞系统合成,与机体免与机体免疫有关。疫有关。r 球蛋白由球蛋白由B淋巴细胞及浆细胞产生。淋巴细胞及浆细胞产生。2022-4-3029 TP: 60-80g/L A: 40-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1（一）血清总蛋白和清蛋白、（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白（球蛋白（A/G）比值测定）比值测定

13、2022-4-3030（一）血清总蛋白和清蛋白、（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定球蛋白比值测定 血浆胶渗压的血浆胶渗压的75%75%由白蛋白维持。由白蛋白维持。 检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细胞储备功能。胞储备功能。1.血清总蛋白及清蛋白增高：常为相对增高血清总蛋白及清蛋白增高：常为相对增高（血清水分减少，如急性失水）。血清水分减少，如急性失水）。2.血清总蛋白及清蛋白降低血清总蛋白及清蛋白降低:当当TP 60g/L， A 25g/L称低蛋白血症；称低蛋白血症；A25g/LA25g/L时易产生腹水。时易产生腹水。2022-4-3031（

14、一）血清总蛋白和清蛋白、（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定球蛋白比值测定2.血清总蛋白及清蛋白降低血清总蛋白及清蛋白降低: TP 60g/L， A 25g/L称低蛋白血症。称低蛋白血症。 合成减少：合成减少：慢性肝病慢性肝病(当肝细胞严重受损时，当肝细胞严重受损时，A A下降。常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌下降。常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌) )。摄入不足摄入不足 营养不良营养不良（TPTP、A A均下降）均下降） 丢失过多丢失过多：肾病综合症等：肾病综合症等 蛋白消耗增加蛋白消耗增加 血清水分增加血清水分增加2022-4-3032清蛋白（清蛋白（A）变化的意义）变化的意义 A的高低与肝细

15、胞数量呈正相关的高低与肝细胞数量呈正相关 A的体内半衰期约为的体内半衰期约为21天天, 急性肝炎时急性肝炎时A无无明显变化明显变化 A80g/L, G35g/L 慢性肝病慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化）（慢性肝炎、肝硬化） M蛋白血症：多发性骨髓瘤蛋白血症：多发性骨髓瘤, 淋巴瘤等淋巴瘤等 自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（SLE） 慢性炎症慢性炎症2022-4-3036（一）血清总蛋白和清蛋白、（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定球蛋白比值测定4. 血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少生理性减少：婴幼儿生理性减少：婴幼儿免疫功能抑制：药物免疫功能抑制：药物先天

16、性先天性 低低 r 球蛋白血症球蛋白血症 2022-4-3037 5. A/G 倒置倒置: 慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤巨球蛋白血症巨球蛋白血症2022-4-3038 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G） 【正常参考值】【正常参考值】 1.51.52.52.5 【异常结果分析】【异常结果分析】 A AG G比值比值1 1提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。 动态观察动态观察A AG G比值可提示病情的发展和比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，A AG G比值下

17、降，比值下降，A AG G比值持续倒置表示预后较差。比值持续倒置表示预后较差。 2022-4-3039 前白蛋白前白蛋白( Prealbumin ( Prealbumin ，PA) PA) 前白蛋白是一种肝合成载体蛋白，分子量前白蛋白是一种肝合成载体蛋白，分子量为六万，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为为六万，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值】【参考值】 0.10.10.4g/L (0.4g/L (透射比浊法透射比浊法) )2022-4-3040【临床意义】【临床意义】 1. 1. 是一种急性时相蛋白。是一种急性时相蛋白。 2. 2. 反映营养状态的指标。反映营养状态的指

18、标。 3. 3. 肝脏疾病时均降低，且往往早于其它血清肝脏疾病时均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改变。蛋白成分的改变。2022-4-3041 血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis） 醋酸纤维薄膜电泳法醋酸纤维薄膜电泳法, ,正常参考值根据各实验正常参考值根据各实验室自己条件作出。室自己条件作出。 参考值：参考值： 白蛋白白蛋白 0.600.600.71 0.71 或（或（60%-71%60%-71%） 11球蛋白球蛋白 0.030.030.04 0.04 或（或（3 34 4） 22球蛋白球蛋白 0.060.060.10 0.10 或（或（6 6101

19、0） 球蛋白球蛋白 0.070.070.11 0.11 或（或（7 71111） 球蛋白球蛋白 0.090.090.18 0.18 或（或（9 91818）2022-4-3042血清蛋白电泳原理血清蛋白电泳原理 在碱性环境中在碱性环境中(PH8.6),(PH8.6),血清蛋白均带负电荷，血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为依次为、1 1-G-G、2 2-G-G、-

20、G-G及及-G-G五个区带，五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。此种检查法称血清蛋白电泳。2022-4-3043正常血清蛋白电泳图正常血清蛋白电泳图2022-4-3044血清蛋白电泳图血清蛋白电泳正常血清蛋白电泳2022-4-3045 急性肝炎急性肝炎, 轻症肝炎轻症肝炎: 无明显异常无明显异常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌慢性肝炎、肝硬化、肝癌: A , a1、a2 、 r ,r持续增高，增高程度与肝炎病情成正持续增高，增高程度与肝炎病情成正比比 M蛋白血症蛋白血症: r (单克隆性单克隆性), A 肾病综合症肾病综合症:A 及及r , a2 , 结缔组织病结缔组织病: r (多克隆性多克隆性)2

21、022-4-3046几种常见病理的电泳图型几种常见病理的电泳图型2022-4-3047 【异常结果分析】【异常结果分析】 肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和11球蛋白球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在、之间或之间或区可见区可见M M蛋白区带。蛋白区带。2022-4-3048（四）血浆凝血因子测定（四）血浆凝血因子测定（1 1）凝血酶原时间（）凝血酶原时间（PTPT）测定）测定 反映血浆因子反映血浆因子IIII、V V、VIIVII、X X含量，用于判含量，用于判断肝病预后。断肝病预后。（2 2）活化部分凝血

22、活酶时间测定（）活化部分凝血活酶时间测定（APTTAPTT）反）反映血浆因子映血浆因子 、 、含量含量 延长见于严重肝病、维生素延长见于严重肝病、维生素K K缺乏。缺乏。2022-4-30492022-4-30502022-4-3051（五）（五）血氨测定血氨测定 原理原理 肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。肝肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。 参考值范围：谷氨酸脱氢酶法参考值范围：谷氨酸脱氢酶法11-35umol/L 11-35umol/L 临床意义：临床意义： 生理性增高见于高蛋白饮食或运动后生理性增高见于高蛋白饮食或运

23、动后 病理性增高见于严重肝损害病理性增高见于严重肝损害 、上消化道出血、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流。尿毒症、肝外门脉系统分流。2022-4-3052这是一个肝硬化的病人。这是一个肝硬化的病人。 1 1）早期表现有表情淡漠，）早期表现有表情淡漠，反应迟钝。反应迟钝。 2 2）随后出现扑翼样震颤。）随后出现扑翼样震颤。 3 3）接着出现烦躁不安，）接着出现烦躁不安，要打架（患者生病之前脾气要打架（患者生病之前脾气是很好的）。是很好的）。4 4）几天之后，病人出现）几天之后，病人出现昏迷不醒。昏迷不醒。2022-4-3053二、脂类代谢功能检查二、脂类代谢功能检查血清脂类包括：胆固醇、胆

24、固醇酯、磷脂、甘油三酯及游血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。离脂肪酸。参考值：参考值：总胆固醇（胆固醇总胆固醇（胆固醇+ +胆固醇酯）胆固醇酯） 2.0-6.0mmol/L2.0-6.0mmol/L胆固醇酯胆固醇酯( (占总胆固醇的占总胆固醇的60-80%) 2.34-3.38mmol/L60-80%) 2.34-3.38mmol/L胆固醇胆固醇+ +脂肪酸脂肪酸 肝细胞酰基转移酶肝细胞酰基转移酶 胆固醇酯胆固醇酯胆固醇酯胆固醇酯: :游离胆固醇游离胆固醇=3:1=3:1 2022-4-3054二二.脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查（一）（一） 血清胆固醇和胆固醇酯测

25、定血清胆固醇和胆固醇酯测定 （总胆固醇总胆固醇=游离胆固醇+胆固醇酯）1.原理：肝细胞合成：胆固醇及原理：肝细胞合成：胆固醇及 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶(LCAT) 胆固醇卵磷脂胆固醇卵磷脂 胆固醇酯胆固醇酯2. 参考值：总胆固醇：参考值：总胆固醇：2.96.0mmol/L 胆固醇酯：胆固醇酯：2.343.38mmol/L2022-4-3055二、脂类代谢功能检查二、脂类代谢功能检查3. 临床意义：临床意义： 1). 降低降低: 肝细胞受损肝细胞受损:（胆固醇酯降低（胆固醇酯降低,重重 时时TC降低）降低） 甲亢、营养不良时甲亢、营养不良时. 2). 升高：胆汁淤积

26、，升高：胆汁淤积，无肝损害时无肝损害时（游离胆固（游离胆固醇升高醇升高总胆固醇上升，胆固醇酯总胆固醇上升，胆固醇酯: :游离胆固醇游离胆固醇比值降低比值降低 ）2022-4-3056 （二）（二） 阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白X： 1.原理：胆汁内磷脂逆流入血，血中原理：胆汁内磷脂逆流入血，血中 出现异常大颗粒脂蛋白。出现异常大颗粒脂蛋白。2.参考值：正常（）参考值：正常（）3.意义：（）或升高：胆汁淤积；意义：（）或升高：胆汁淤积； 肝外胆道阻塞时升高尤重肝外胆道阻塞时升高尤重；2022-4-3057 血清总胆红素测定（血清总胆红素测定（STB）、）、 血清结合胆红素血清结合胆红素(CB) 与未

27、结合胆红素与未结合胆红素(UCB)测定测定 尿内胆红素检查尿内胆红素检查 尿内尿胆原检查尿内尿胆原检查三三. 胆红素代谢检查胆红素代谢检查2022-4-3058黄黄 疸：巩膜黄染连续，远角巩膜缘处黄染重疸：巩膜黄染连续，远角巩膜缘处黄染重巩膜黄疸：巩膜黄疸：正常巩膜色白不透明，呈瓷白色，正常巩膜色白不透明，呈瓷白色，黄疸易发现黄疸易发现2022-4-30592022-4-3060胆红素代谢过程（复习）2022-4-3061三三. 胆红素代谢检查胆红素代谢检查胆红素理化性质胆红素理化性质名称名称 别名别名 色泽色泽 溶解度溶解度 肾滤肾滤 定性试验定性试验间接胆红素间接胆红素 非结合非结合 黄色

28、黄色 脂溶性脂溶性 不能不能 间接反应间接反应 胆红素胆红素直接胆红素直接胆红素 结合胆红素结合胆红素 更黄更黄 水溶性水溶性 能能 直接反应直接反应2022-4-3062 胆红素代谢复习：胆红素代谢复习： （一）非结合胆红素的生成及特点；（一）非结合胆红素的生成及特点； （二）结合胆红素的生成、特点及排泌；（二）结合胆红素的生成、特点及排泌； （三）尿胆原的生成与去路；（三）尿胆原的生成与去路； （四）各种黄疸的发生机制：（四）各种黄疸的发生机制： 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸2022-4-3063黄疸发生的机制黄疸发生的机制 (1)(1)胆红素形成过

29、多胆红素形成过多 (2)(2)肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞处理胆红素的能力下降 (3)(3)胆红素在肝外的排泄障碍，逆流人血而胆红素在肝外的排泄障碍，逆流人血而引起黄疸引起黄疸 2022-4-3064胆红素代谢过程（复习）2022-4-3065二二. . 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢3 3胆红素在肝脏的代谢胆红素在肝脏的代谢 1)1)摄取：肝窦摄取：肝窦胆红素胆红素肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞内与肝细胞内与Y Y、Z Z蛋白结合蛋白结合光面内质网的微粒体光面内质网的微粒体 2)2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯萄糖醛酸酯(

30、(结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubin conjugated bilirubin CB) CB) 3)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突复合体运输至毛细胆管微突细胞管细胞管胆管胆管肠肠道道 2022-4-3066二二. . 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢4 4、胆红素的肠肝循环、胆红素的肠肝循环 结合胆红素进入肠道结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，回肠末端和结肠，经肠道细菌的经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原为尿胆原 1)80-90%1)80-90%在肠道与氧接

31、触在肠道与氧接触, ,氧化为尿胆素，从氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素粪便排除，称为粪胆素 2)102)102020重吸收，经肝门静脉回到肝内，重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出小部分进入体循环，经肾排出2022-4-3067四、病因发生机制及临床表现四、病因发生机制及临床表现按病因学分类按病因学分类 1 1、溶血性黄疸、溶血性黄疸 2 2、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸 3 3、胆汁淤积性黄疸、胆汁淤积性黄疸 4 4、先天性非溶血性黄疸黄疸、先天性非溶血性黄疸黄疸2022-4-30681.1.溶血

32、性黄疸（溶血性黄疸（Hemolytic JaundiceHemolytic Jaundice）（1 1）病因）病因 1 1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2 2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血生儿溶血 2022-4-30691.1.溶血性黄疸溶血性黄疸（2 2）发病机理）发病机理 1 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中血中非结合胆红素升高非结合胆红素升高 2 2肝功能的削弱：肝功能的削弱：RBCRBC破坏破坏贫血贫血 缺氧和红缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用细胞破坏产物的

33、毒性作用肝功能削弱血肝功能削弱血中非结合胆红素升高中非结合胆红素升高 2022-4-30703-5天天2周后周后2022-4-3071 溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸时胆红素代谢2022-4-30721.1.溶血性黄疸溶血性黄疸（3 3）临床表现）临床表现 黄疸、黄疸、 发热、发热、 寒战、寒战、 头痛、头痛、 呕吐、呕吐、 HbHb尿、尿、 急性肾衰、急性肾衰、 脾大、贫血等脾大、贫血等2022-4-30731.1.溶血性黄疸溶血性黄疸（4 4）实验室检查）实验室检查1 1）总胆红素升高）总胆红素升高 2 2）间接胆红素升高）间接胆红素升高 3 3）粪胆素增多（粪色加深）粪胆素增多（粪色加

34、深） 4 4尿中尿胆原？，而胆红素？尿中尿胆原？，而胆红素？5 5血红蛋白尿血红蛋白尿 6 6）贫血）贫血 7 7）骨髓增生旺盛）骨髓增生旺盛 2022-4-30742.2.肝细胞性黄疸（肝细胞性黄疸（HepatogenousjaundiceHepatogenousjaundice） （1 1）病因）病因1 1）病毒性肝炎）病毒性肝炎 2 2）中毒性肝炎）中毒性肝炎 3 3）肝癌）肝癌 4 4）钩端螺旋体病）钩端螺旋体病 5 5）肝硬化）肝硬化2022-4-30752.2.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（2 2）发病机制）发病机制1 1）肝细胞受损）肝细胞受损功能减退功能减退非结合胆红素升高非结合胆

35、红素升高 2 2未受损肝细胞使非结合胆红素未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素结合胆红素部部分进入胆道分进入胆道 部分经损害或坏死的肝细胞反流入血部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结血中结合胆红素合胆红素 3 3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成管内胆栓形成胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻反流入血反流入血血中血中结合胆红素升高结合胆红素升高2022-4-3076 肝性黄疸时胆红素代谢肝性黄疸时胆红素代谢2022-4-30772.2.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（3 3）临床表现）临床表现 乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向乏力、纳差、厌油、

36、黄疸、出血倾向（4 4）实验室检查）实验室检查1 1）血中）血中CBCB与与UCBUCB均升高（以前者为主）均升高（以前者为主） 2 2）尿胆红素？）尿胆红素？ 3 3）尿中尿胆原？）尿中尿胆原？4 4）肝功能异常）肝功能异常 5 5）肝炎标志物阳性。）肝炎标志物阳性。2022-4-30783.3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸（1 1）病因）病因 1 1肝内胆汁淤积性：肝内胆汁淤积性： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、癌栓、 寄生虫病等。寄生虫病等。 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积药物性胆汁淤

37、积 、原发性胆汁性肝硬化等、原发性胆汁性肝硬化等 2 2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等症、蛔虫及肿瘤等2022-4-30793.3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸（2 2）发病机理）发病机理 胆道梗阻胆道梗阻压力升高压力升高 胆管扩张胆管扩张 小胆小胆管、毛细胆管破裂管、毛细胆管破裂胆红素反流入血胆红素反流入血黄黄疸（疸（胆汁淤积性黄疸发生机理示意图胆汁淤积性黄疸发生机理示意图）2022-4-3080 梗阻性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸时胆红素代谢2022-4-30813.3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸（3 3）临床表现）临床表现 黄疸、

38、尿色深、大便颜色变成陶土色、皮黄疸、尿色深、大便颜色变成陶土色、皮肤搔痒、心动过缓肤搔痒、心动过缓（4 4）实验室检查）实验室检查1 1）总胆红素升高）总胆红素升高 2 2）结合胆红素升高）结合胆红素升高 3 3）粪胆素减少或消失）粪胆素减少或消失 4 4）尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色）尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深深2022-4-3082胆红素代谢过程（复习）2022-4-3083 溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸时胆红素代谢2022-4-3084 肝性黄疸时胆红素代谢肝性黄疸时胆红素代谢2022-4-3085 梗阻性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸时胆红素代谢2022-4-308

39、6（一）（一）STB、 CB、UCB测定测定 STB: 3.4-17.1umol/L CB: 0-6.8 umol/L UCB: 1.7-10.2 umol/L （STB= CB+UCB）2022-4-3087（一）（一）STB、 CB、UCB测定测定1.判断有无黄疸及其程度：判断有无黄疸及其程度： 高胆红素血症高胆红素血症: STB 17.1umol/L 17.1-34.2umol/L 17.1-34.2umol/L 隐性黄疸隐性黄疸STB 34.2-171umol/L STB 34.2-171umol/L 轻度黄疸轻度黄疸 171-342umol/L 171-342umol/L 中度黄疸中

40、度黄疸 342umol/L 342umol/L 重度黄疸重度黄疸 2022-4-3088（一）（一）STB、 CB、UCB测定测定 2、判断黄疸类型及推测可能的病因：、判断黄疸类型及推测可能的病因： 溶血性：一般溶血性：一般85.5umol/L 肝细胞性：肝细胞性：17.1-171umol/L 梗阻性：不完全梗阻性：不完全171-265umol/L 完全性完全性342umol/L2022-4-3089（一）（一）STB、 CB、UCB测定测定判断黄疸类型：判断黄疸类型： CB/STB 正常：正常： 20%40%溶血性黄疸溶血性黄疸: UCB升高，升高，CB/STB 50%2022-4-3090

41、（二）（二）尿胆红素测定尿胆红素测定(UBI)CB溶于水溶于水,当当CB34 umol/L (肾阈肾阈)，通过肾小球滤出随尿排出，通过肾小球滤出随尿排出-胆胆红素尿。特点红素尿。特点: 尿液深黄色尿液深黄色 正常为阴性，阳性提示血中结正常为阴性，阳性提示血中结合胆红素增加。合胆红素增加。2022-4-3091肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 (+)梗阻性黄疸梗阻性黄疸 (+)碱中毒碱中毒 (+)溶血性黄疸溶血性黄疸 ？（二）（二）尿胆红素测定尿胆红素测定(UBI)2022-4-3092阴性或弱阳性阴性或弱阳性 URO : 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 URO : 梗阻性黄疸梗阻性黄疸

42、 / 缺如缺如 （三）（三）尿内尿内测定测定(URO)2022-4-3093 ？2022-4-30942022-4-3095ALP80% ASTGGT20%ASTALT2022-4-3096 肝病酶血清浓度变化机理肝病酶血清浓度变化机理 2022-4-3097醛缩酶同工酶醛缩酶同工酶A（ALD-A）肝脏疾病诊断酶分类肝脏疾病诊断酶分类 2022-4-3098四、血清酶学测定四、血清酶学测定 常用检查项目：常用检查项目： 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALTALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST） 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP） r-谷氨酰转移酶（谷氨酰

43、转移酶（ GGTGGT ）2022-4-3099四、血清酶学测定四、血清酶学测定、反应肝实质损害的酶：、反应肝实质损害的酶：GOT GPT LDHGOT GPT LDH、反应胆汁淤滞的酶：、反应胆汁淤滞的酶：ALP GGTALP GGT、反应肝实质纤维化的酶、反应肝实质纤维化的酶 ：MAOMAO、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶、协助诊断肝癌的酶：、协助诊断肝癌的酶：AFP GGTAFP GGT2022-4-30100ALT&AST 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase (ALT)天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基

44、转移酶 Aspartate aminotransferase (AST)ALT80% AST20% AST2022-4-30101四、血清酶学测定四、血清酶学测定1 1、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（ASTAST、GOTGOT）、丙氨酸）、丙氨酸氨基转移酶（氨基转移酶（LTLT、GPTGPT）原理：原理：-氨基酸在转氨酶的作用下变成氨基酸在转氨酶的作用下变成-酮酸，在蛋白质代谢酮酸，在蛋白质代谢过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。参考值：参考值：ALT: ALT: 10-40u/L10-40u/LAST: AST: 10-40u/

45、L10-40u/LALT/ASTALT/AST 112022-4-30102ALT&AST ALTALT、ASTAST体内分布情况及半衰期变化体内分布情况及半衰期变化2022-4-30103ALT&AST参考值范围参考值范围 Reference interval: v ALT: 5 - 40 U/L v AST: 8 - 40 U/L v ALT/AST 1 2022-4-30104ALT&AST 临临 床床 意意 义义Clinical significance2022-4-30105急性肝炎急性肝炎: ALT ，AST ，阳性率近，阳性率近100% ALTAST, A

46、LT/AST1急性重症肝炎：急性重症肝炎：ALTAST, ALT/AST1 STB , AST及及ALT -胆酶分离胆酶分离,（表现为胆红素进行性升高，而表现为胆红素进行性升高，而ALT则为先则为先升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于重型肝炎，重型肝炎， 提示严重肝细胞坏死提示严重肝细胞坏死, 预后极预后极差差）。 临临 床床 意意 义义Clinical significance2022-4-30106慢性肝炎, 肝硬化:AST,ALT均升高, ALT/AST1,如AST升高ALT, ALT/AST1-慢性肝炎进入活动期肝硬化AST,ALT升高逐渐下降202

47、2-4-30107非病毒性肝炎和肝病非病毒性肝炎和肝病(酒精酒精,药物药物):AST,ALT轻度升高轻度升高, ALT/AST1胆汁郁积胆汁郁积: AST,ALT轻度升高轻度升高, 伴伴ALP升高升高2022-4-30108ALT&AST 肝内、外胆汁淤积：肝内、外胆汁淤积：正常或轻正常或轻度上升度上升 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 68小时小时AST增高，增高，1824小小时达高峰，时达高峰，45天后恢复天后恢复 骨骼肌损害、肺梗塞、肾梗塞骨骼肌损害、肺梗塞、肾梗塞等可轻度升高等可轻度升高临临 床床 意意 义义Clinical significance2022-4-30109ALP碱性磷

48、酸酶碱性磷酸酶Alkaline phosphatase (ALP) 参考值范围：参考值范围： 40-150U/L 儿童儿童500U/ L 2022-4-30110ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、主要分布在肝脏、骨骼、肾、 小肠、及胎盘中小肠、及胎盘中 血清中血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼主要来源于肝脏和骨骼肝胆及骨骼疾病时血中肝胆及骨骼疾病时血中ALP升高升高ALP2022-4-30111 生理性增加：生理性增加： 妊娠中晚期妊娠中晚期 生长中儿童生长中儿童 O O型及型及B B型人群型人群 病理性升高：病理性升高： 肝胆系统疾病肝胆系统疾病 肝内、外胆管阻塞性疾病肝内、外胆管阻塞性疾病:

49、ALP-: ALP- 肝炎、肝硬化等肝炎、肝硬化等:ALP-:ALP- 骨骼疾病骨骼疾病临临 床床 意意 义义Clinical significanceALP2022-4-30112黄疸时黄疸时ALP、BIL及及ALT的变化的变化2022-4-30113黄疸时黄疸时ALP、BIL及及ALT的变化的变化2022-4-30114 同工酶同工酶：具有相同催化活性，但分子具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。相同的一组酶。 - ALP1 （细胞膜组分与（细胞膜组分与ALP2 的复合物）的复合物） - 肝型肝型ALP ( ALP2 ) -

50、骨型骨型ALP ( ALP3 ) - 胎盘型胎盘型 ALP ( ALP4 ) - 小肠型小肠型ALP ( ALP5 ) - ALP6 （IgG与与ALP2 的复合物）的复合物）2022-4-30115 正常人血清中以正常人血清中以ALP2为主，占为主，占90%，少，少量量ALP3发育中儿童发育中儿童ALP3增多，占总增多，占总ALP60%以以上上妊娠晚期妊娠晚期ALP4增多，占总增多，占总ALP40%65% O O型及型及B B型人群可有微量型人群可有微量ALP52022-4-30116ALP同工同工酶酶临临 床床 意意 义义Clinical significance 胆汁淤积性黄疸，尤其是癌

51、性梗阻时，胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100%100%出现出现ALPALP1 1，且，且ALPALP1 1 ALPALP2 2。 急性肝炎急性肝炎:ALP:ALP2 2，且，且ALPALP1 1ALPALP2 2。 肝硬化肝硬化:ALP:ALP5 5，但不出现，但不出现ALPALP1 1。2022-4-30117GGT-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶Gamma glutamyltransferase(GGT) 参考值范围：参考值范围： 50U/L GGT2022-4-30118GGT2022-4-30119GGT 胆道阻塞性疾病：胆道阻塞性疾病：GGT-。 肝癌：肝癌：GGT - 急性病毒性肝

52、炎急性病毒性肝炎:GGT-:GGT-， 慢性肝炎、肝硬化的非活动期慢性肝炎、肝硬化的非活动期: GGT-N: GGT-N，若若GGTGGT持续升高，提示病变活动或病情持续升高，提示病变活动或病情恶化。恶化。 急、慢性急、慢性酒精性酒精性肝炎、药物性肝炎：肝炎、药物性肝炎：GGT-GGT-或或，ALTALT和和AST-NAST-N或或。2022-4-30120分析思考分析思考2022-4-30121各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况2022-4-30122血清单胺氧化酶血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidaseSerum monoamin

53、e oxidase；MAOMAO） MAOMAO的活性升高与组织的胶原纤维增生的活性升高与组织的胶原纤维增生有关有关 当机体有纤维化的疾病时常有当机体有纤维化的疾病时常有MAOMAO升高升高 【正常参考值】【正常参考值】 121240 KU/L40 KU/L（121240U40Umlml）2022-4-30123【异常结果分析】【异常结果分析】 肝硬化时：肝硬化时：8080以上的患者有以上的患者有MAOMAO升高升高是诊断肝硬化的重要指标是诊断肝硬化的重要指标 肝癌时：肝癌时：MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有升高，可能与伴有肝硬化有关关 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，进行性全身性硬皮症

54、，慢性心力衰竭，糖尿病时：糖尿病时：MAOMAO也可升高也可升高2022-4-30124 脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（PHPH） 为胶原纤维合成酶为胶原纤维合成酶 在脏器发生纤维化时，在脏器发生纤维化时，PHPH在该器官组在该器官组织中的活性增强织中的活性增强 2022-4-30125 临床意义：临床意义： 1.1.肝脏纤维化的诊断：肝脏纤维化的诊断： 肝硬化、慢性中、重度肝炎时：脯氨酸羟化酶可肝硬化、慢性中、重度肝炎时：脯氨酸羟化酶可明显升高明显升高 转移性肝癌、急、轻型肝炎时：转移性肝癌、急、轻型肝炎时：PHPH大多正常大多正常 2.2.肝脏病变随访及预后判断：肝脏病变随访及预后判断：PH

55、PH活性进行性增高活性进行性增高提示肝细胞坏死和纤维化加重提示肝细胞坏死和纤维化加重 3.3.无特异性，其他组织器官的纤维化亦可升高无特异性，其他组织器官的纤维化亦可升高2022-4-30126 IIIIII型前胶原氨基末端肽（型前胶原氨基末端肽（PIIIPPIIIP） 前胶原酶解产生前胶原酶解产生IIIIII型胶原和型胶原和IIIIII型前胶型前胶原氨基末端肽，而胶原是结缔祖组织合成的主原氨基末端肽，而胶原是结缔祖组织合成的主要成分要成分 因而因而PIIIPPIIIP可用做肝脏纤维化的检测指标可用做肝脏纤维化的检测指标2022-4-30127病毒性肝炎标志物检查病毒性肝炎标志物检查 肝炎病毒

56、种类肝炎病毒种类 HAV: RNA病毒, 粪口传播, 预后较好 HBV: DNA病毒, 输血,垂直,密切接触传播, 预后相对差, 慢性乙肝肝硬化肝癌 HCV: RNA病毒, 同上 HDV: RNA病毒, 同上 HEV: RNA病毒,粪口传播, 预后较好2022-4-30128HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgG2022-4-30129 ( (一一) )甲型肝炎病毒标志物检查甲型肝炎病毒标志物检查 RNARNA病毒，粪口途径传播，多引起急性病毒，粪口途径传播，多引起急性肝炎。肝炎。 抗抗HAV-IgMHAV-IgM阳性阳性早期早期 特异性指标特异性指标 抗抗HAV-IgGHAV-IgG阳性

57、阳性提示既往感染提示既往感染 HAVAg HAVAg 急性甲肝急性甲肝 HAV-RNA HAV-RNA 诊断特异性诊断特异性, ,早期早期2022-4-30130HAV-IgM+: 阳性率在发病后阳性率在发病后2周为周为100% 持续持续2-3个月个月(低滴度低滴度), 逐渐转阴逐渐转阴(12个月个月) 是新近感染是新近感染HAV的证据的证据 是早期诊断甲肝的特异性指标是早期诊断甲肝的特异性指标2022-4-30131HAV-IgA+: 是肠道黏膜分泌的局部抗体是肠道黏膜分泌的局部抗体 由粪便中检测出阳性反应由粪便中检测出阳性反应 见于甲肝早期和急性期见于甲肝早期和急性期 是甲肝早期诊断的指标

58、之一是甲肝早期诊断的指标之一2022-4-30132HAV-IgG+: 出现晚出现晚, 感染后感染后3-12个月达高峰个月达高峰 终身存在终身存在(低滴度低滴度) 提示既往曾感染过甲肝提示既往曾感染过甲肝,现已痊愈现已痊愈 已获得一定的免疫力已获得一定的免疫力 2022-4-30133 ( (二二) )乙型肝炎的病毒标志物检测乙型肝炎的病毒标志物检测 HBVHBV属嗜肝属嗜肝DNADNA病毒。病毒。HBVHBV的传播途径：血液传播、体液传播和母的传播途径：血液传播、体液传播和母婴传播。婴传播。HBVHBV的的3 3种抗原种抗原HBsAgHBsAg、HBcAg HBcAg 、HBeAgHBeAg

59、 ，对，对应的抗体为抗应的抗体为抗-HBs-HBs、抗、抗-HBc-HBc和抗和抗-HBe-HBe。 2022-4-30134 HBV: 三大抗原三大抗原抗体系统抗体系统 HBsAg: HBV病毒的外壳蛋白病毒的外壳蛋白,正常正常- 抗抗-HBs: 保护性抗体保护性抗体,具中和作用具中和作用, - HBeAg: HBV核心颗粒中的蛋白核心颗粒中的蛋白, - 抗抗-HBe: 非保护性抗体非保护性抗体, - HBcAg: HBV的核心蛋白的核心蛋白, - 抗抗-HBc: 非保护性抗体非保护性抗体, -2022-4-30135 1.HBsAg1.HBsAg及抗及抗-HBs -HBs HBsAg HB

60、sAg：是感染：是感染HBVHBV的标志，的标志，HBsAgHBsAg的多的多少与少与HBVHBV的生成量相平行的生成量相平行 抗抗-HBs-HBs：一般在发病后：一般在发病后3 36 6个月出现，个月出现，是保护性抗体。临床上约有是保护性抗体。临床上约有10%10%20%20%的慢的慢性乙肝患者性乙肝患者HBsAgHBsAg可同时存在，这是由于可同时存在，这是由于HBsAgHBsAg发生变异，抗发生变异，抗-HBs-HBs不能完全中和不能完全中和HBsAgHBsAg所致所致 2022-4-301362. HBcAg2. HBcAg及抗及抗-HBc -HBc 血液中测不到游离的血液中测不到游离的HBcAgHBcAg。 抗抗-HB