ICU患者的镇静与镇痛

1、ICU中约有中约有存在焦虑，存在焦虑，经历烦躁不安。除了手经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺术切口或伤口的疼痛刺激以外、激以外、v活动受限，生活规律破坏、活动受限，生活规律破坏、v护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、对对患者刺激及影响较大患者刺激及影响较大v医生解释问题不当及医生解释问题不当及持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易

2、激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICU镇静、镇痛是指应用合适的药镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。的实施。lICU的镇静的镇静lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症解除焦虑紧张、催眠及解除焦虑紧张、催眠及提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行有利于

3、治疗和监测的顺利进行降低基础代谢，降低基础代谢，肺泡充分开放，肺泡充分开放，减轻炎症反应，减轻炎症反应，血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为程度，因为能能预防过度镇静预防过度镇静，所以只能，所以只能患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦

4、虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147Ramasay镇静分级镇静分级恐惧和焦虑感增强恐惧和焦虑感增强产生不良记忆产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长治疗时间延长相关并发症增多相关并发症增多延长机械通气时间延长机械通气时间增加住院时间增加住院时间诊断诊断/ /治疗治疗/ /护理费用增加护理费用增加掩盖病情变化掩盖病情变化相关并发症增多相关并发症增多地西泮（安定）地西泮（安定）丙泊酚（静安）丙泊酚（静安）对呼吸和循环系统抑制轻微对呼吸和循环系统抑制

5、轻微不影响其他药物的生物降解不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制镇静作用较强，镇静程度容易控制优点：在ICU中可有效镇静对血压影响较小对不愉快经验的顺行性遗忘16缺点：镇静蓄积，导致苏醒延迟延迟脱机和拔管36s自动睁眼自动睁眼65s完全清醒完全清醒拮抗效应持续拮抗效应持续90120min有在再镇静的可能有在再镇静的可能静注氟吗泽尼静注氟吗泽尼0.21mg 优点： 在ICU中可有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通

6、气患者，例如颅脑外伤者、心脏手术康复者19 缺点： 对肝脏的影响问题 脂肪代谢的问题 对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降20 为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药 治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大 对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢 依赖性戒断症状较轻可可减少减少由于血药浓度的变化引起的血流动力由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动学的波动可能导致药物蓄积可能导致药物蓄积先先，然后，然后以以使患者保持一个理想的镇静使患者保持一个理想的镇静程度。程度。并根据患者的并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况调整镇静药和机械通气情况调整

7、镇静药的用量，直至取得满意的效的用量，直至取得满意的效果。果。但对已经处于麻醉、镇静但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者或昏迷状态的患者对低血容量、对低血容量、正在采取低温治疗或正使正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，用血管收缩剂的患者，患者有时会出现患者有时会出现表现为对外界表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，同样的镇静效果，lICU的镇静的镇静lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症ICU镇痛主要应用阿片类药物，如镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，吗啡、芬太尼、哌替啶等

8、，此类药物具有起效迅速、效果此类药物具有起效迅速、效果好、好、l有协同的镇静作用有协同的镇静作用l镇痛作用明显加强镇痛作用明显加强l停药后苏醒更快停药后苏醒更快l合用后药物剂量比单用要减少合用后药物剂量比单用要减少75%以上以上 一般应用一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无无痛痛轻轻度度中中度度重重度度极极重重度度最最严严重重lIC

9、U的镇静的镇静lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症在给予患者在给予患者的镇静镇痛药后，约的镇静镇痛药后，约90%的患者都的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20。一般不需处一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。体或应用升压药。呼吸道的纤毛运动消失，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者较长或肌松药用量过大，还有可能使

10、患者的的造成造成较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会用部分患者会表现为表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等。乱等。保护重要脏器，防止人机对保护重要脏器，防止人机对抗等作用抗等作用对镇静效果不好者可以对镇静效果不好者可以用药期间应注意防止包括用药期间应注意防止包括在内的各种并发症的发生在内的各种并发症的发生ICU中约有中约有存在焦虑，存在焦虑，经历烦躁不安。除了手经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺术切口或伤口的疼痛刺激以外、激以外、解除焦虑紧张、催眠及解除焦虑紧张、催眠及提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行有利于治疗和监测的顺利进行降低基础代谢，降低基础代谢，肺泡充分开放，肺泡充分开放，减轻炎症反应，减轻炎症反应，能能预防过度镇静预防过度镇静，所以只能，所以只能恐惧和焦虑