耐药革兰阳性菌突围战

1、耐药革兰阳性菌突围战 2015感染性疾病重要新闻大盘点：细菌耐药愈加白热化http:/ Disease News in 2015: How Much Do You Remember?Medscape Medical NewsDecember 22,2015革兰阳性耐药菌全球发展趋势革兰阳性耐药菌各部位感染新进展耐药机制与治疗思路的新启示是否要区分HA-MRSA与CA-MRSAMRSA定植与去定植，重症患者之我见目 录 ONTENTSC第一部分p WHO/我国大数据p 全球重症会议关注感染p ZAAPS看致病菌发展变迁Global reviewGlobal reviewG+耐药菌全球回顾p MR

2、SA50年p VRE流行与综合管理p JOHNS HOPKINS指南2015-2016回顾2015年重症会议，细菌感染是不可逾越的话题Dosing Tricky ICU patients , Antibiotic Dosing/Dosing in ObesityIndependent risk factors for long-term mortality in patients with severe infectionSepsis 3.0MRSA发展50年，存在持续争议和不确定性2014-2015年2006-2012年1996-2008年1960-1990s1959年1960年甲氧西林上市

3、英国研究出现首例MRSA日本发现首例VISAHA-MRSA感染稳定CA-MRSA感染增加欧洲/澳大利亚/美国院内频繁爆发明确mec A基因USA300全基因组测序MRSA感染被定义为全球主要健康问题MRSA新药teixobactinChicago大学研究USA300流调和体内外活性CDC监控MRSA相关全身感染/timeline.html barry Cookson. Vol 378 October 8, 2011. MRSA检出率占金葡菌的44%，MRSA检出50%地区占到WHO总数的5/62014WHO报

4、告中MRSA耐药形式严峻/drugresistance/global_action_plan/en/CDC数据显示MRSA分布广泛，老年人中尤为严重/mrsa/tracking/index.htmlCDC应用EIP和NHSN双重系统对MRSA进行数据监测。(岁)HO:医院获得性。 CA:社区获得性。 HACO：护理相关社区获得性。 2015年全国细菌耐药监测报告-甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率2015/12/219 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （MRSAMRSA）全国检出率为 35.835.8%，各省 MRSAMRSA 检出

5、率为 20.3%47.020.3%47.0%，其中上海市最高，为 47.047.0%，山西省最低，为 20.320.3% （图 1）。山东省2010 2015金黄色葡萄球菌耐药率另外，VRE同样是全球播散的重要阳性耐药致病菌VRE是全球院内感染的常见致病菌之一，定植、环境中持续存在，基因变异导致临床难以控制。临床主要是菌血症，盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等较为常见，中枢神经感染较为少见。ODriscoll T, Crank CW. Infect Drug Resist. 2015 Jul 24;8:217-30.全球数据显示，耐万古霉素肠球菌(VRE)检出情况不容忽视肠球菌中VRE所占比

6、例(%)斯沃全球抗菌药物耐药性监测(ZAAPS)项目中，2004年至2009年间，全球VRE检出率呈逐年上升趋势。Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006 Feb;57(2):279-87.(2004) Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007 Mar;29(3):295-301. (2005) Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 Oct;59(2):199-209.(2006) Biedenbach DJ et al. Diagn Mi

7、crobiol Infect Dis. 2010 Dec;68(4):459-67.(2007-2009) . Flamm RK et al. J Chemother. 2012 Dec;24(6):328-37.(2010) Flamm RK et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Jun;76(2):206-13. (2011)2015年全国细菌耐药监测报告-粪肠球菌万古霉素耐药率2015/12/2114 粪肠球菌对万古霉素耐药率极低，全国为粪肠球菌对万古霉素耐药率极低，全国为 0.8%0.8%，各省粪肠球菌万古霉素耐药率为，各省粪肠球菌万古霉素耐药

8、率为 0%2.4%0%2.4%，均处于很低水平，其中甘肃省最高，为，均处于很低水平，其中甘肃省最高，为 2.4%2.4%，青海省最低，为，青海省最低，为 0%0%（图（图 3 3） 2015年全国细菌耐药监测报告-屎肠球菌万古霉素耐药菌2015/12/2115 屎肠球菌对万古霉素耐药率处于较低水平，全国为屎肠球菌对万古霉素耐药率处于较低水平，全国为 2.9%2.9%，各省屎肠球菌万古霉素耐药，各省屎肠球菌万古霉素耐药率为率为 0%11.2%0%11.2%，其中北京市最高，为，其中北京市最高，为 11.2%11.2%，青海省最低，为，青海省最低，为 0%0%（图（图 4 4）。）。粪肠球菌和屎肠

9、球菌对抗菌药的耐药率（粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率（%）102株株VRE中，粪肠球菌中，粪肠球菌7株、屎肠球菌株、屎肠球菌95株株粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率（粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率（%）2015年屎肠球菌耐药率年屎肠球菌耐药率2015年粪肠球菌耐药率年粪肠球菌耐药率2015-2016 JOHNS HOPKINS指南为临床提供信心抗击MRSA和VRE正当时第二部分p MRSA NPp MRSA和VRE菌血症p MRSA SSTIAdvances革兰阳性耐药菌疾病新进展p MRSA NP 继发菌血症p 快速检测发现多部位感染p G+耐药菌的诊疗MRSA在肺炎、血流感染等各

10、类疾病均占较高比例2015年6月，我国学者发布CARES*最新监测结果，总体上，金葡菌感染中MRSA占46.9%*CARES：中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划，由北京大学人民医院负责，全国13家医院共同参与的监测项目。主要关注血流感染，院内肺炎和腹腔感染。王辉 等.中华医学杂志.2015;95(22):1739-1746.MRSA是各类型肺炎的主要致病菌在亚洲各国肺炎患者中，MRSA检出率高1不同类型肺炎MRSA检出率高2由10个亚洲国家临床医生组成专家组，分别对各自国家的HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行分析、汇总(中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲

11、律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国)检出率(%)检出率(%)一项自美国59家医院4,543例细菌结果阳性肺炎患者MRSA检出率,逻辑回归分析结果显示：金葡菌是唯一作为独立因素与死亡率相关的致病菌1.Rajesh Charmla .Am J Infect Control. 2008;36:s93-100 2. Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases.2010;23:178184.MRSA是重症肺炎患者致病菌构成的前五位Meyer E, Schwab F, Gastmeier P. Eur J Med Res. 2010 Nov 30;

12、15(12):514-24.最新分子学研究显示，MRSA微生物学特征差异不影响预后回顾性队列研究，按照MRSA菌株微生物学特征（PFGE类型，SCCmec基因型，PVL，ACME和TSST-1）进行分组，观察其对LOS和死亡率是否存在差异，组间均无统计学差异。McDanel JS et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2015 Dec 14;4:51.每7例MRSA肺炎患者中，就有1例合并菌血症2008-2013年单中心回顾性队列研究，入组成年MRSA肺炎住院患者，对合并菌血症和未发生菌血症的患者进行研究比较：p 患者既往180天内有过住院史p 患有

13、慢性肝脏疾病p 肺炎发病入院时APACHE 评分高p 肌酐清除率低（CrCl 48）患者存在相关因素，易合并菌血症，一旦出现菌血症患者住院时间（LOS）增加1-2周左右。MRSA肺炎继发菌血症患者的一般特征Shorr AF et al. Crit Care. 2015 Sep 3;19:312. 菌血症持续3-4天，应关注患者炎症因子水平患者例数患者例数IL-1与细菌清除速度相关，IL-1迅速升高细菌在4天内清除持续菌血症患者IL-1水平正常IL-10迅速升高，患者死亡率为23%IL-10正常，患者死亡率为0Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 1

14、5;59(10):1455-61.运用PCR/ESI-MS诊断技术，快速识别不同部位MRSA感染Vincent JL et al. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2283-91. PCR/ESI-MS诊断技术较常规培养敏感性高出3倍，6小时出结果，可及时指导处方决策。存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗专家共识认为由于微生物学诊断需至少48-72小时，故当存在：p既往MRSA感染/定植史p应用广谱抗G-杆菌治疗无效pMRSA流行的医疗区域p革兰染色见G+球菌聚集等高危因素时，及时开始经验性抗MRSA治疗。Cao B,et al. Clin Res

15、pir J.2014 Apr 14.第三部分p 细菌耐药三重防线p 抗生素应用与MRSADefense耐药机制与治疗思路的新启示p 机体免疫与微生物感染p 被膜疗法Vd表观分布容积表观分布容积（apparent volume of distribution, Vd）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd5L 表示药物大部分分布于血浆Vd1020L 表示药物分布于细胞外液Vd40L 表示药物分布于全身体液Vd 100L

16、表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内常见抗生素常见抗生素PKPDPKPD评价指标评价指标时间依赖型时间依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型长抗生素后浓度依赖型长抗生素后效应效应适合的适合的PDPD参数参数TMICTMICCmaxCmax/MIC/MICAUC/MICAUC/MIC抗生素举例抗生素举例内酰胺类内酰胺类 红霉素类红霉素类利奈唑胺利奈唑胺氟奎诺酮类氟奎诺酮类达托霉素达托霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氟奎诺酮类氟奎诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类糖肽类替加环素替加环素利奈唑胺利奈唑胺杀菌目标杀菌目标40% TMIC40% TMIC碳氢酶烯类碳氢酶烯类50% TMIC50% TMIC青

17、霉素类青霉素类CmaxCmax8-10MIC8-10MIC峰浓度高于峰浓度高于8 8至至1010倍的倍的MICMIC每种抗生素均有不同的每种抗生素均有不同的评价指标评价指标Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420重症患者重症患者PKPDPKPD变化变化普通患者的普通患者的PK重症患者重症患者PK的变化的变化抗生素举例抗生素举例亲水性抗生素亲水性抗生素低低Vd（表观分布容积）（表观分布容积）低细胞间穿透性低细胞间穿透性主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除Vd增加增加CI增加或者减少取决于肾脏功能增加或者减少取决于肾脏功能间隙穿透下降间隙穿透下降内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类

18、氨基糖苷类糖肽类糖肽类 亲脂性抗生素亲脂性抗生素高高Vd（表观分布容积）（表观分布容积）高细胞间穿透性高细胞间穿透性主要通过肝脏清除主要通过肝脏清除Vd变化范围较小变化范围较小CI清除率取决于肝脏功能清除率取决于肝脏功能间隙穿透力变化范围较小间隙穿透力变化范围较小氟奎诺酮类氟奎诺酮类大环内酯类大环内酯类替加环素替加环素Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420重症患者PKPD如何变化严格的严格的液体复液体复苏苏SIRSSIRSVdVd增加增加水溶性药物水溶性药物被稀释，被稀释，PKPK显著改变显著改变脂溶性药物影脂溶性药物影响很小。因为响很小。因为更多的细胞间更多的

19、细胞间隙和脂类穿透隙和脂类穿透性。性。Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420重症患者PKPD如何变化低蛋白低蛋白血症血症高蛋白结合高蛋白结合率药物，如率药物，如替考替考& &达托达托霉素霉素血浆游血浆游离药物离药物增加增加VdVd增加增加Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420重症患者器官功能状态对PKPD的影响肾脏和肾脏和/或肝脏等终末器官衰竭通常会导致清除下降。或肝脏等终末器官衰竭通常会导致清除下降。肾脏损伤显著影响水溶性的通过肾脏排泄的药物。肾脏损伤显著影响水溶性的通过肾脏排泄的药物。一项多中心研究显示：未发生

20、过肾脏受损的重症患者一项多中心研究显示：未发生过肾脏受损的重症患者中中65%发生了肾脏清除增强。发生了肾脏清除增强。Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420ECMO对PKPD的影响分子量小，脂溶性药物更合适分子量小，脂溶性药物更合适低蛋白结合率药物药物损失小低蛋白结合率药物药物损失小经过经过ECMOECMO循环，利奈唑胺剩余循环，利奈唑胺剩余91%91%Crit Care. 2015 Apr 14;19:164. doi复合剂量复合剂量与维持剂量与维持剂量是相互独立的是相互独立的重症患者复合剂量和维持剂量复合剂量复合剂量亲水性抗生素亲水性抗生素Vd小小（脓毒症时（

21、脓毒症时Vd上升）上升）要求大复合剂量要求大复合剂量脂溶性抗生素脂溶性抗生素Vd大大（脓毒症时（脓毒症时Vd不变）不变）复合剂量与传统剂量一样复合剂量与传统剂量一样维持剂量维持剂量肾脏清除增强肾脏清除增强加大剂量加大剂量肾功能正常肾功能正常无需调整剂量无需调整剂量AKI减少剂量减少剂量通常要求按照通常要求按照公斤体重给药公斤体重给药Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420Kerry SE, et al. Eur J Med Res 2010; 15: 533常用MRSA抗菌药物PK比较利奈唑胺分

22、子量为337.35，常见抗MRSA药物中分子量最小5-（s）-对应体对活性很重要C-5 乙酰氨基甲基 增强活性 苯环三号位用氟替换消除了骨髓毒性，减轻了副反应增强了活性。三号位点特别关键，替代物越大，活性越低。吗啉基团改善了水溶性水溶性增强了药代动力学参数利奈唑胺既有亲水基团又有亲脂性，为中等脂溶性抗生素，全身分布广泛对“细菌感染及其相关机体免疫”的关注持续升温细菌与机体相互免疫作用免疫防御细菌感染认识微生物与免疫机体菌群与免疫防御细菌抵抗药物三防线被膜感染治疗从机体免疫层面，深入认识细菌对人体免疫影响，人体自身免疫以及细菌抵抗药物的免疫机制。免疫与耐药机制细菌对药物同样存在“三道防线”Gan

23、g Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 2171121733. 细菌的“三道防线”存在多种耐药机制Gang Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 2171121733. 以金葡菌为例，表面形成带正电的流动性膜逃避抗菌肽追捕Figure 1. Abbreviations: hBD-1, human beta-defensin-1; hNP-1, human neutrophil peptide-1; mprF, multiple peptide resistance factor; tPMP,

24、thrombin-induced platelet microbicidal protein.Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1455-61.金葡菌躲避抗菌肽的防御作用金葡菌对达托霉素和万古霉素耐药均与这种机制有关被膜疗法，或可成为一种新型治疗方式Divya Prakash Gnanadhas et al. Sci Rep. 2015; 5: 17440. Published online 2015 December 10. 动物研究，小鼠缝合部位皮肤金葡菌感染的治疗*P 0.005，P 0.001发现肺部防御细菌感染的新

25、机制：发表于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine杂志的一项研究指出，呼吸道局部暴露于内毒素（细菌化合物）后，促使巨噬细胞产生大量白介素-26，后者加速募集和动员中性粒细胞。重症感染领域学者，发现肺部防御细菌感染的新机制Che KF,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Nov 1;190(9):1022-A31.利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中具有较高的浓度在12h给药期间，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中浓度始终高于对金葡菌MIC90一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予

26、斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度。 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.平均浓度(g/mL)4g/mL采样时间（小时）利奈唑胺有效抑制粒细胞介导炎症，保护肺功能在小鼠MRSA肺炎模型中，研究万古霉素和斯沃治疗，对肺组织炎症因子释放的抑制作用。结果发现斯沃（12 mg/kg）治疗显著减少肺部炎症因子释放。MRSA感染2小时后肺部IL-6浓度（pg/mL）MRSA(-)对照MRSA(+)斯沃万古霉素P0.05P=NS利奈唑胺抑制IL-6释放MRSA感染6

27、小时后肺部TNF-浓度（pg/mL）MRSA(-)对照MRSA(+)斯沃万古霉素P0.05P=NS利奈唑胺抑制TNF-释放Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):1744-1748.利奈唑胺有效抑制MRSA肺炎细菌毒素的释放1. Bernardo K et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:546-552. Diep BA,et al.J Infect Dis. 2013 Jul;208(1)75-82.* P 0.05* P 0.01Hla：人类白细胞抗原本研究使用

28、兔子MRSA肺炎模型，分别给予利奈唑胺（50mg/kg 一日三次）和万古霉素（30mg/kg 一日两次），1.5小时后，取兔肺组织匀浆，用ELISA检测MRSA外毒素PVL和Hla水平，研究显示，利奈唑胺组PVL和Hla水平较未治疗组显著下降，PVL水平显著低于万古霉素组2。金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素1，因此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药物的杀菌或抑菌作用，减少金葡菌致病因子的释放。研究显示，利奈唑胺治疗组PVL水平显著低于万古霉素组、死亡率更低（感染后1.5h给予利奈唑胺，宿主死亡率为25% VS万古霉素组宿主死亡率为83%-100%）结果显示：利奈唑胺和万古霉素在治疗48小时后

29、有显著的抗菌活性。IL 1水平，一个主要的前炎性细胞因子，和MIP 2(一个中性粒细胞趋化因子)在使用这两种抗菌药物均有下降。只有利奈唑胺能显著降低TNF-的产生。髓过氧化物酶活性和Ly6G免疫组织化学显示了使用利奈唑胺治疗减少了肺组织中中性粒细胞导致的炎症。无治疗组和万古霉素组内皮通透性随着时间而增高，而在治疗48小时后，利奈唑胺组减少了内皮通透。2014年利奈唑胺最新研究关注其对炎症因子的影响作用研究方法：使用MRSA肺炎小鼠模型，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度，髓过氧化物酶活性，Ly6G免疫组织化学，及内皮通透性等方面比较使用万古霉素和利奈唑胺在疗效及免疫调节方面的区别。

30、Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.研究背景：对于MRSA肺炎，利奈唑胺是除糖肽类又一可选药物，临床研究显示，噁唑烷酮类药物在生存方面具有潜在优势，而糖肽类在一线治疗中面临诸多问题。结果 1：利奈唑胺和万古霉素对MRSA的抗菌活性类似对照组利奈唑胺1倍MIC*组 利奈唑胺32倍MIC*组 万古霉素1倍MIC#组 万古霉素32倍MIC#组使用MRSA肺炎小鼠模型，造模成功后2h，开始给药使用万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每12h 1次），给药2天后不同时间节点进行肺脏和脾脏切除

31、后，称重，缓冲液处理后进行定量培养，随后进行活菌定量计数（单位：每g器官中所含的菌落数量）。检测定量的细菌学，比较两种药物的抑菌差异。结果显示，利奈唑胺组显示适当的时间依赖性抗菌活性，24h后，32倍MIC组，菌落计数下降了近1.5个Log10级 。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.利奈唑胺和万古霉素对MRSA的累计时间杀菌曲线（ATCC 33591）利奈唑胺与万古霉素抑制菌落生长结果相似*：利奈唑胺对MRSA33951MIC为2mg/L#：万古霉素对MRSA33951MIC为1mg/L结果 2：利奈唑胺能显著降低TNF-的产生图 M

32、RSA肺炎治疗中，利奈唑胺和万古霉素在MRSA肺炎时对促炎性细胞因子的调节作用利奈唑胺能显著降低TNF-的产生四组：假手术组（SHAM:无感染，无处理）；对照组（c；未经处理的对照组）；利奈唑胺治疗小鼠（LZD组），万古霉素治疗小鼠（Van组）数据来自3个独立研究，每组小鼠n = 6只。*P0.05; *P0.001,VS C（感染24h后）和LZD（感染24h后）；*P0.05 VS C（感染48h后）和LZD（感染48h后）；*P0.05 VS C（感染8h后）和VAN（感染8h后）.使用MRSA肺炎小鼠模型，给药 万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射

33、 80mg/kg,每12h 1次）2天后取材，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度等方面比较其抑菌、疗效及免疫调节方面的差异，结果显示，与对照组相比，利奈唑胺在感染8和24小时后显著降低TNF-水平（P0.05) 。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.图 中性粒细胞介导的炎症 利奈唑胺治疗组减少 结果 3：利奈唑胺治疗组减少中性粒细胞介导的炎症IL-1使用MRSA肺炎小鼠模型，给药 万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每12h 1次）2天后取材，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度等方面比较其抑菌、疗效及免疫调节方面的差异。给药8小时后利奈唑胺组肺部IL-1水平明显低于万古霉素组(8h P0.05)。 Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10.四组：假手术组（SHAM:无感染，无处理）；对照组（c；未经处理的对照组）；利奈唑胺治疗小鼠（LZD组），万古霉素治疗小鼠（Van组）数据来自3个独立研究，每组小鼠n = 6只。*P0.05 VS C（感染8h后）和VAN（感染8h