一例心肌梗塞患者的病例讨论1226 (1)

1、一例急性心肌梗死患者的病例讨论 目 录病例介绍治疗及判断心肌梗死简介溶栓后PCI Part 1 病例介绍病例介绍 病历资料病历资料 姓名:性别：男年龄：46岁身高：162cm体重：62kg体重指数：23.6入院时间：2012.11.6出院时间：2012.11.15住院天数：9天主诉：反复阵发性胸闷1个月，加重6小时。现病史：患者1个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前6小时患者在休息状态下再次出

2、现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学检查示：心肌酶(2014-11-06):谷草转氨酶66IU/L，乳酸脱氢酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75 U/L，-羟丁酸脱氢酶294U/L。肌钙蛋白(2014-11-05):血清肌钙蛋白 13.46ng/ml。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。心电图： 病历资料病历资料 既往病史既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。 个人史生活规律，无烟酒嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认 病历资料病历资料入院查体：入院查体：T：36.0；P：63次/分；R：18次

3、/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音 3-5 次/分。双下肢无浮肿。 病历资料病历资料实验室检查实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. .生化示：生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44 IU/L，甘油三甘油三脂脂0.52mmol/L0.52mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.60mmol/L1.60mmol/L，钾离子，钾离子3.7mmol/L3.7mmol

4、/L，钠离子，钠离子135mmol/L 135mmol/L 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.10%5.10%C C反应蛋白：反应蛋白：5.42mg/L 5.42mg/L 入院诊断入院诊断1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死 心功能心功能Killip I级级 2.慢性胃炎慢性胃炎 Part 2 急性急性ST段抬高性心肌梗死溶栓段抬高性心肌梗死溶栓 治疗简介治疗简介冠状动脉恰似一顶冠状动脉恰似一顶王冠王冠，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。溶栓治疗具有溶栓治疗具有快速、简便、经

5、济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓静脉溶栓仍然仍然是较好的选择。是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了新型溶栓药物的研发提高了血管开通率血管开通率和和安全性安全性。不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在90 min90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗栓治疗(I(I，A)A)。I I 类证据：已证实和类证据：已证实和( (或或) )一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。一致公认某治疗措施或操作有益、有用和

6、有效，应该应用。证据水平证据水平A A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。- -中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南溶栓治疗地位溶栓治疗地位AMIAMI治疗历程治疗历程 1960s以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s 有效治疗心律失常，有效治疗心律失常， 住院死亡率约为住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率7575岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝岁或肾功

7、能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至素减少剂量至0.75mg/kg0.75mg/kg，每天，每天2 2次。严重肾功能不全，肌酐清除率小次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于于30ml/min,30ml/min,减量至减量至1.0mg/kg1.0mg/kg，每天，每天1 1次，或改用静脉普通肝素，监测次，或改用静脉普通肝素，监测APTTAPTT。低分子肝素低分子肝素 溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。 临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、

8、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效评估疗效评估疗效评估疗效评估溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压疗效评估：冠状动脉造影判断

9、金标准： TIMI 2或3级血流表示再通 TIMI 3级为完全性再通 TIMI 0-l级为溶栓失败再通判断1.溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解2. 溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏3.心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现14小时出现溶栓后心电图 尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，

10、无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI： 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提

11、示应尽早行补救PCI治疗。 临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。 心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI： CARESS-in-AMI对600例年龄75岁、有1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级2、或左室射血分数35%）

12、，症状出现后12 h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。 急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110 vs. 180 min，P0.0001）。 急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4% vs. 10.

13、7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。 这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。 I类推荐： 接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄24 h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为： 病变适宜PCI且有

14、再发心肌梗死表现(I，C)； 病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I，B)； 病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)； 左心室射血分数(LVEF)O40)，也应考虑行PCI治疗(1I a，C)； 对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24 h后行PCI(II b,C)。 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI(，B)。 患者转归患者转归 患者经治疗后已无明显不适，患者经治疗后已无明显不适，出院时未在素有前胸及上腹出院时未在素有前胸及上腹部疼痛不适。查体无阳性体部疼痛不适。查体无阳性体征。征。 出院带药出院带药 1.1.阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片0.1g