急性胆道系统感染的诊断和治疗指引2021附表

1、急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）摘要为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）。本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学调查结果显示，10%15%的

2、人群患有胆道结石，其中1%3%每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎。如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺

3、乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。一、急性胆囊炎(一)急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%10%。其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制不同：(1)胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。止匕外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。(2)细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血

4、液途径和淋巴途径。(3)胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。止匕外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括胆囊结肠痿、胆囊十二指肠痿、胆囊-胆管痿等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约1%,但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视。（二）急性胆囊炎的诊断临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表1）。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。B/

5、事眄*现tL版聃-力窜自白就十班力属匕花学注性的曼湖慵”甫现A.&.工片设1 .超声检查：为急性胆囊炎的首选检查方法，其灵敏度和特异度分别为81%和83%o诊断依据包括：（1）胆囊壁增厚（厚度4mm）,胆囊增大（宽4cm）;（2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌顿）；（3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”（低质量证据，强烈推荐）。2 .CT检查：腹部CT扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时，推荐应用增强CT检查，其灵敏度较高

6、，对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据，条件推荐）。3 .MRI和磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）:其灵敏度和特异度较高。诊断依据：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。MRI和MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等质量证据，条件推荐）。（三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表2）。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。尊性走哀魂的严量程度分理FBntRB急却!?我占用以下七i个HE第草堂1 .心血苞捌喇班

7、后茬费要巴后兰与唱"TeT,啕蝌去蠹展兵肥a曲Re.识GrMo口功附3物包碎/弘4ng。再篁国丽少医.tfiJfUF，派即g/L札*Eti/就mb0小vtrfcrnBki巾/i30101JiL寸网。下冲打x卬啊博GraeD部现2 壬的酎餐m用福母姬.占任性无*矢.坦泅U持井尸即至中围国英唔坦矢：，GradeI艳康）制性坦登TM-1H口领m,t丽间班一算出tn.1EHaHJ用心H建议1:当血肌酊176.8医mol/L、凝血酶原时间-国际标准化比值1.5及血小板计数100X109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾

8、功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。建议2:评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，,ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）（四）急性胆囊炎的治疗可采用美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists1 .基本治疗：急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据,强烈推荐）。2 .手术风险的判断和相应治疗方法的选择：手术风险的判断需结合胆囊炎的严重

9、程度、全身状况和合并症情况综合评估。轻度的急性胆囊炎应在充分评估和准备后早期实施手术治疗；对于中、重度急性胆囊炎，必须同时重视患者全身状况的改善。各医疗机构应充分评估技术条件和患者状况，如病情复杂或接诊单位技术条件有限，应及时请会诊或将患者转至更高一级医疗中心。（1）轻度急性胆囊炎的治疗：若符合Charlson合并症指数（Charlsoncomorbidityindex,CCI）05和（或）ASA分级an级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI*和（或）ASA分级）田级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。在有条件的单位，手术方式可优先选择

10、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）,对于操作困难者需及时中转开腹，并采取合适的术式（如胆囊造痿或胆囊次全切除术）以降低并发症的风险（低质量证据，条件推荐）。（2）中度急性胆囊炎的治疗：抗菌药物及全身支持治疗有效，且手术风险为低风险者（CCI<5和（或）ASA分级级），在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。抗菌药物及全身支持治疗有效，但手术风险为高风险者（CCI*和（或）ASA分级）田级），暂时选择继续保守治疗。（3）重度急性胆囊炎的治疗：首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗，保护重要器官（心、肝、肾、肺、脑）的功能，维持循环稳定。若患者满足

11、：A.CCI<3和（或）ASA分级an级；B.不存在威胁生命的器官功能障碍（威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸功能衰竭或肝功能损害）；C.可逆转的器官功能障碍（包括预后良好的循环障碍和肾功能不全）；D.就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位，可考虑及时行胆囊切除术（LC或开腹）。若患者CCI2和（或）ASA分级）田级，或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求，或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下，需急诊行胆囊引流术（低质量证据，强烈推荐）。根据引流后患者全身情况的改善程度，决定是否继续行保守治疗，或23个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条

12、件者行胆囊切除术。若患者存在威胁生命的器官功能障碍，需紧急行胆囊引流术。建议3:抗菌药物和全身支持治疗无效时，需及时行胆囊引流（穿刺、造痿），同时行胆汁培养。13个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。3.胆囊切除的时机和方式：（1）胆囊切除术的时机：对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者，推荐在急性胆囊炎起病的72h内行胆囊切除术，以获得良好的近、远期预后。特殊情况下，如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心，可根据实际情况适时实施胆囊切除术。对于不适合手术的患者，推荐在保守治疗或胆囊引流术13个月后，再次

13、评估患者的全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者行胆囊切除术。（2）胆囊切除方式的选择：若患者情况允许，接诊单位具备相应条件，首选LC术。若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩，术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi综合征或存在解剖变异，则建议术前完善超声、增强CT和MRCP,对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。建议4:在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。建议5:对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。二、急性胆管炎（一）急性胆管炎

14、的病因与预后急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症。在无胆道梗阻的情况下，单纯胆道感染可无症状。常见病因包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、反流性胆管炎、肝移植术后及硬化性胆管炎等各种导致胆道通畅性受阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。随着诊疗技术和抗菌药物的发展，急性胆管炎的病死率逐渐下降（1980年以前>50%,19811990年为10%30%,2000年以后为2.7%10%）,致死因素多为感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。（二）急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估急性胆管炎的病程发展迅速，可发展为全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症，导

15、致多器官功能障碍综合征。因此，及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。急性胆管炎的诊断标准见表4。超声、CT、MRI等影像学检查通常难以直接确诊胆管的细菌性炎症，可通过胆管扩张、胆道积气等证明存在胆道梗阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆管结石、寄生虫等），间接支持急性胆管炎的诊断。相比于CT检查，超声检查特异度高，但灵敏度较低，影响因素较多，包括有无禁食、肠道内气体等因素干扰诊断。但超声检查具有无创、费用低、易获得等优点，可用于胆管炎的初步检查（极低质量证据，强烈推荐）。CT检查快捷方便，受干扰少，检查范围较大，对胆管扩张检出率高，可发现阳性胆道结石、多数的胆管或胰腺肿瘤。对

16、于存在上腹痛等表现的患者，建议首选CT检查（极低质量证据，强烈推荐）。由于检查相对费时费力，MRI和MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。但MRCP具有无创性和对胆胰管解剖显像清晰等优点，对准确判断胆管梗阻部位及病因至关重要，可作为CT检查的补充方法，用于CT检查不能明确诊断的患者（低质量证据，条件推荐）。表4君忸口管炎的学国和窄内北R至身1E摘七I知（t）拈上我的”：EBfflhiriS10-lO'/l,时应时*卬1BJHJt1.炉urMVL)zm英的立喷WlVfsMIRUz，正常*JJR3IU油出AST国2*15,正书卷1_«.MTiufl正窜亡9学3番件学差用第

17、园博七.取*.SKXIEwri费刹小用aa.cftia建议6:腹部CT检查能诊断胆管阳性结石，灵敏度较高，可清楚地显示胆管扩张，且有助于判断胆管狭窄的原因，推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。建议7:MRCP可清晰显示胆管扩张，对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰，可彳为腹部超声或CT检查诊断困难时的替代选择。急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；重者可能发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征。根据临床表现、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级（表5）。*5急性胆度炎产王理度分鳖焉也世身含并限下tI十融包粕"堂1上州an稗”辰屿需费巧层4曰3

18、"m-l或使尾夫曲TtBMi在科初殍=闻"早日3可喙趣际口礼台幡*3«舟吗4皆鼻沙寇CDBLKfX7&白£芹3为不北-PT-|«wiS方期力史hin小相世国央叁韩口下MlElMi卜MhI。亨鹿=目工10>儿卜CttAtn<4«）上而出工珏粉住755的看.黄育保氐A曲弓E出5.CBFIrmi'FJR由JJIOtXJKtalk叵育也坦甘宪和含Cmd=OlCfiradt:itw六俎Hi:FT-JWjr.U3MAlftQr±iJfiklh'A.IrrmHc-flD3We（三）急性胆管炎的治疗一旦确

19、诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，然后再针对病因治疗；如果抗菌药物治疗效果不佳（24h）,可视具体情况进行胆管引流，待感染控制后再行病因治疗。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早行胆管引流经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopicretrogradecolangiopancreatography,ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(percutan

20、eoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理，待病情好转后再进行病因治疗。重度急性胆管炎患者多数病情严重，应强调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗，改善器官功能不全，一旦患者能耐受，尽早行ERCP或PTCD,同时结合广谱抗菌药物治疗，待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因(强烈推荐)。对于怀疑急性胆管炎的患者，建议行血液培养，如进行胆道引流则需进行胆汁培养(条件推荐)，早期应用抗菌药物(强烈推荐)。建议8:急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度，判断是

21、否需要胆道引流，同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗0胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式，包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)、内镜下胆道支架内弓I流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)和内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)。EST的优势在于引流的同时可以取石，适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石，有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风

22、险，不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用。ERBD和ENBD的操作相对简便，ERBD为内引流，不适感较小，但无法直接观察胆汁引流情况，且存在支架脱落和堵塞的风险，部分患者需要再次通过内镜操作取出支架；ENBD为外引流，可以观察引流液的情况，但患者的不适感强。ERBD和ENBD对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用，在条件允许的前提下，可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式，两者之间如何选择可依据患者是否需后续再次内镜治疗决定（高质量证据，强烈推荐）。PTCD后疼痛、出血、胆管炎、胆痿等风险高于内镜下胆道引流术，可作为次选和ERCP插管失败或无条

23、件进行内镜下胆道引流时的替代方法（条件推荐）。但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD（最佳实践声明推荐）。对于没有条件进行内镜下胆道引流和PTCD的患者，以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者，可考虑行胆道引流术，如经皮胆囊造痿或开腹胆道引流术。如患者情况允许，可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。应强调尽可能缩短手术时间，并解除梗阻，可先放置T管引流，无需强求术中取净结石，行二期手术解决胆道梗阻病因（极低质量证据）。肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅引流。任何肝叶切除应慎重选择，应尽量在急性胆道感染完全控制后实施（极低质量证据）。此外，

24、对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者，轻度和中度患者可行内镜下同期处理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功能障碍，建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图11：'转/时物出？蜀.留取M3.曰用3时修串也广以熔捽，2）釉2招笃央打力中就1!笆站股息呼!：大疗型寸弓轻中坑鼻者34里总甘若右列.如看可S.厚间亍则IH随揖故后1毒性型曾奥碎理盘点建议9:内镜下胆道引流包括ERBD和ENBD,可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入，应谨慎选择行ESTo建议10:PTCD可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案,建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流

25、的首选方式。PTCD建议11:外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及时的选择，强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。三、急性胆道感染的抗菌治疗（一）急性胆道感染治疗中样本采集抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养，尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本（低质量证据，强烈推荐），同时完成涂片，初步明确细菌类型。建议12:血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成，否则可能导致培养结果假阴性。（二）急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后6

26、h内使用抗菌药物。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应。根据全国细菌耐药监测网2014-2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，约占70%,前5位是大肠埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%）;革兰阳性菌约占30%,以肠球菌属为主。（2）2014-2019年监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头胞菌素的耐药率分别为33.7%65

27、.6%和23.6%43.5%,对喽诺酮类抗菌药物耐药率分别为48.9%56.6%和22.0%28.5%,耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头抱哌酮/舒巴坦耐药率分别为13.4%19.0%和29.3%42.7%,对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为18.0%28.0%和44.5%59.9%,对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈嚏胺耐药的菌株。（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，应注意避免选用喽诺酮等临床耐药率较高的药物。在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件（极低质量证据，强烈推荐）。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗（低质量证据，条件推