超声医学第五版第二十六章 超声造影在肝脏的临床应用ppt课件

1、第二十六章第二十六章 超声造影在肝脏的临床运用一、顺应证和忌讳证一、顺应证和忌讳证1、造影加强超声在一切存在不一定肝脏病变的病人、造影加强超声在一切存在不一定肝脏病变的病人身上有顺应证，尤其在伴有以下临床情形时：身上有顺应证，尤其在伴有以下临床情形时：常规超声偶尔发现；常规超声偶尔发现；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；病人的病人的MRICT或者细胞学组织学结果不能确或者细胞学组织学结果不能确诊时。诊时。2、当超声作为引导消融的影像方法时，超声造影剂的参与可以、当超

2、声作为引导消融的影像方法时，超声造影剂的参与可以在下面每一个步骤里提供重要信息：在下面每一个步骤里提供重要信息：在病灶治疗前的检测时，造影超声可与加强在病灶治疗前的检测时，造影超声可与加强CT或加强或加强MRI一一同来确认病人目的病灶的血流分布，以便治疗后比较消融前后同来确认病人目的病灶的血流分布，以便治疗后比较消融前后血管类型，并对在基波扫查上显示不佳的病变进展更好的显示血管类型，并对在基波扫查上显示不佳的病变进展更好的显示对不适用二维超声检测的多血供或少血供病灶，加强造影超声对不适用二维超声检测的多血供或少血供病灶，加强造影超声可以提高和改善治疗进针或者治疗能源的定位。可以提高和改善治疗进

3、针或者治疗能源的定位。治疗中可立刻评价治疗效果来探剩余存活肿瘤区；治疗中可立刻评价治疗效果来探剩余存活肿瘤区；长时间跟踪随访来评价治疗反响。长时间跟踪随访来评价治疗反响。忌讳症：忌讳症：1、对超声造影剂内任何成份过敏者制止运用；2、近期有急性冠心病病症或临床确定的不稳定性缺血性心脏病患者制止运用，这些疾病包括有：进展中或正在发作的心肌堵塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有明显加重的心脏病病症、最近行冠脉介入治疗者、不稳定的要素存在者例如最近心电图显示有加重倾向、实验室结果不正常、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失常者3、以下情况忌讳运用：右向左分流者、严重肺高压患者肺动脉压高于9

4、0 mm Hg、不能控制的高血压患者、急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的平安性尚未确立，因此怀孕及哺乳期妇女忌讳运用。二、运用方法二、运用方法1. 外周静脉注入外周静脉注入 运用剂量普通在运用剂量普通在0.01ml/kg0.1ml/kg，经肘，经肘前浅静脉注入即可前浅静脉注入即可普通造影采用普通造影采用“团注团注 bolus injection方式方式不同的造影剂运用时的浓度和注射速度各有不同的不同的造影剂运用时的浓度和注射速度各有不同的要求，可按阐明进展。要求，可按阐明进展。操作步骤操作步骤 1B方式下进展基波检查，能够还包括彩色和多普勒技术。2识别目的病变后，将探头置于稳定位置，把

5、成像方式切换到低机械指数的特定造影成像技术3调整机械指数设置，来获得足够的组织抑制并坚持足够的深度穿透力。大血管构造和一些解剖标志如横膈应该维持在勉强可见的程度上。留意：在一些最近的特定造影超声方式中，采用了同时显示组织和造影信号的技术。4经外周静脉普通先用肘静脉以团注的方式注射超声造影剂，并用510毫升生理盐水冲洗。针头直径不应该小于20G，以防止注射时因机械冲击产生的微泡破裂。注射超声造影剂时应该让计时钟开场计时。5建议延续扫查6090秒钟来得到动脉相和门脉相。至于延迟相的评价，可以采用延续扫查的方法，直到看到超声造影剂从肝脏微血管里消逝6由于实时造影加强超声的动态特点，建议在视频或者数字

6、媒体上记录检查结果。三、肝脏局灶性病变的诊断三、肝脏局灶性病变的诊断一超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理一超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉2530和门静脉7075的双重血供，运用造影加强超声可以定义并察看到三个血管时相。注：特定病人个体的血流动力学整体情注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相开场的时间况会影响三个血管相开场的时间时相时相 显影开始显影开始(s)显影结束显影结束(s)动脉相 1020 2535门脉相 3045 120延迟相 120 微泡消失（约240360）二肝脏局灶性病变的超声造影表现二肝脏局灶性病变的超声造

7、影表现 良性本质性病变的特点是在门脉相和延迟相继续的造影加强，并可以用动脉相的加强类型进展进一步鉴别诊断。1、肝囊肿造影加强图特征：在整个造影过程中均无造影加强表现。但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必需与二维超声结合诊断。2、肝血管瘤、肝血管瘤超声造影加强图像特征：超声造影加强图像特征：典型的肝血管瘤的造影加强方式表现为周边结节样造影加强典型的肝血管瘤的造影加强方式表现为周边结节样造影加强，造影剂逐渐向中心充填，约，造影剂逐渐向中心充填，约6080的肝血管表现为的肝血管表现为这种特征；这种特征；另有另有20的肝血管瘤内由于血栓构成或钙化的缘由，使得的肝血管瘤内由于血栓构成或钙化的缘由，使得

8、这些区域无造影加强景象。这些区域无造影加强景象。造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填普通破费几分钟，这造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填普通破费几分钟，这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。假设肝血管瘤假设肝血管瘤2030内含有丰富的动静脉短路，充内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到填时间会减短到1分钟甚至几秒。因此造影后的分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内察秒内察看肝血管瘤的加强特征是非常重要的。看肝血管瘤的加强特征是非常重要的。图图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影肝血管瘤实时灰阶超声造影图图1a 灰阶超声显示肝右叶不均质灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块

9、中等回声肿块+图图1b 谐波造影谐波造影50s周边环形强化周边环形强化，并见局限性团状强化区，并见局限性团状强化区图图1c 谐波造影谐波造影1min30s周边环形周边环形强化向心性充填强化向心性充填图图1d 谐波造影谐波造影2min36s肿块内部肿块内部不规那么强化不规那么强化3、肝局灶性结节样增生、肝局灶性结节样增生超声造影加强特征：超声造影加强特征：早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组织早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组织相比，病变部位表现为完全加强，也可表现为轮相比，病变部位表现为完全加强，也可表现为轮辐状动脉样离心血流；门脉期与延迟期可表现为辐状动脉样离心血流；门脉期与延

10、迟期可表现为等回声。等回声。FNH灰阶超声造影4、肝细胞腺瘤、肝细胞腺瘤超声造影加强图像特征：超声造影加强图像特征：由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现为由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现为早期动脉相完全加强，不加强的区域能够是出血早期动脉相完全加强，不加强的区域能够是出血灶或钙化灶。与灶或钙化灶。与FNH加强方式相比，二者较难鉴加强方式相比，二者较难鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影加强方式。别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影加强方式。 5、部分脂肪病变、部分脂肪病变恶性肿瘤超声造影特征恶性肿瘤超声造影特征恶性病变特点是门脉相和延迟相微泡的去除。这在肝转移时尤其正确，而HCC可以

11、表现出一些延迟相的加强，或者可以是等加强表现。 1、肝细胞肝癌、肝细胞肝癌HCCo超声造影加强：典型肝细胞肝癌超声造影加强方超声造影加强：典型肝细胞肝癌超声造影加强方式表现为早期动脉相病灶高灌注形状，也就是完式表现为早期动脉相病灶高灌注形状，也就是完全加强，而静脉相和延迟相表现低回声。全加强，而静脉相和延迟相表现低回声。o如假设察看到肝细胞肝癌内造影加强方式杂乱，如假设察看到肝细胞肝癌内造影加强方式杂乱，那么表示肿瘤内新生血管构成明显。再生性结节那么表示肿瘤内新生血管构成明显。再生性结节也可表现为动脉相加强，但于门脉相常表现为等也可表现为动脉相加强，但于门脉相常表现为等回声，这点可与肝细胞肝癌

12、结节相鉴别。回声，这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。图2 HCC实时超声造影图2 a 常规超声检查，胆囊GB床旁弱回声肿块内及周边少许动脉血流信号图2b造影动脉相早期16s，肿块内造影剂“充填，回声显著加强，并见滋养动脉图2c 造影门脉相44s，肿块内造影剂部分“退出，回声变弱 2、肝内胆管癌、肝内胆管癌 CCCo 超声造影加强图像特征：早期动脉相的加强方式可不同，但大部分表现为高灌注形状，也就是完全加强或病灶周边环状加强；在门脉相晚期表现为低回声。Klatskin瘤常伴有胆管周围炎，因此不一定均表现为这种造影加强方式。o胆管癌于延迟相表现为低回声无造影加强有一定的鉴别意义。目前，尚无鉴别硬化性胆

13、管炎与胆管癌的系列研讨。 3、肝内转移癌、肝内转移癌o 超声造影加强图像特征：富血供的肝转移癌可表超声造影加强图像特征：富血供的肝转移癌可表现为早期动脉相完全加强或环状加强，门脉相及现为早期动脉相完全加强或环状加强，门脉相及延迟相呈负性显影。延迟相呈负性显影。o部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉相表现周边环状加强或无加强。相表现周边环状加强或无加强。五、局限性及副作用五、局限性及副作用o超声造影技术虽然已显示出宏大的临床运用前景超声造影技术虽然已显示出宏大的临床运用前景，但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查，但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查所固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏、所固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏、被肺气