外伤后硬膜下积液的治疗

1、外伤性硬膜下积液的治疗 张宏图，韩允 【摘要】 目的：对不同类型外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液的各种治疗方法进行探讨分析。方法：选择外伤性及外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者80例，积液量<60 ml者31例，60-100ml者28例，>100 ml者21例。其中保守治疗38例手术治疗42例。其中单侧硬膜下腔一腹腔分流3例，单侧钻孔引流23例，减压区皮瓣下穿刺引流8例，双侧钻孔引流8例。结果：保守治疗38例中11例积液消失，14例积液减少，10例积液无明显变化，3例伤后23月形成慢性硬膜下血肿。钻孔引流术后治愈；手术治疗42例中32例一次治愈，10例术后复发，其中3例改行硬

2、膜下腔一腹腔分流后治愈。结论：外伤性及外伤去骨瓣减压术后硬膜下积液在不同时期应采取不同的治疗方法；创伤后及术后CT动态复查十分重要，穿刺引流及硬膜下腔-腹腔分流术为硬膜下积液治疗的有效手段。【关键词】外伤性硬膜下积液；去骨瓣减压术；钻孔引流术；硬膜下腔一腹腔分流术；慢性硬膜下血肿外伤性硬膜下积液（traumatic subdural effusion，TSE）又名外伤性硬膜下水瘤，为继发性颅腑损伤疾病之一；发生率大约为颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%；去骨瓣减压术是抢救重度颅高压及脑疝患者常用的手术方法, 术者在术中为求减压彻底多取较大骨瓣, 术后易并发硬膜下积液, 如不能及时发现并

3、做出正确处理, 也会危害患者的生命健康。现选取山东省菏泽市立医院自2002-2012年间收治的外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液病例80例分析如下。1. 资料与方法1.1病例资料选取外伤后及外伤去骨瓣减压术后出现硬膜下积液病例80例，其中男性57例，女性23例；年龄3个月-78岁；80例均有头部外伤史，其中车祸43例，高处堕落伤13例，跌伤19，打击伤5例；入院诊断： 单侧的硬膜下血肿21 例, 硬膜下血肿合并脑挫裂伤44 例；多发性的颅内血肿9 例， 硬膜下血肿合并对侧的硬膜外血肿6 例。1.2 临床表现入院时有不同程度的头痛、头晕26例，呕吐7例，意识障碍29例，偏瘫5例，语言障碍3

4、例，癫痫发作5例，不同程度精神症状5例。其中行去骨瓣术患者33例，术后神志清楚15例, 神志不清18例。术后2-14 天均出现减压区头皮向外膨隆及张力增高等颅内压增高征象, 临床上表现为不同程度的意识障碍加重及头痛、头晕症状加重。1.3 影像学资料 所有患者均行头颅CT检查，CT扫描表现为单侧或双侧颅内骨板侧低密度影，呈弧形或新月形，CT值7Hu左右，积液的密度比脑组织低，与脑脊液相似。15例表现为微高于脑室密度的低密度影，CT值为7-28Hu。外伤距发现积液时间：3天5例，3天-3周53例，3周22例。积液均位于幕上，其中单侧61例，双侧19例，以额、颞部多见，额顶区及颞顶区次之。积液量&l

5、t;60 ml者31例，60-100ml者28例，>100 ml者21例。1.4 治疗方法所有患者在外伤急性期均应用脱水、对症治疗，并给予CT动态观察，一部分硬膜下积液可自行吸收1，少部分TSE在保守治疗后可形成慢性硬膜下血肿23。一旦出现TSE积液特征，立即停用脱水剂，加强神经营养及扩张脑血管、改善脑微循环的药物，配合高压氧治疗。当症状加重，CT示积液量增多时行手术治疗。本组行单侧硬膜下腔一腹腔分流3例，单侧钻孔引流23例，减压区皮瓣下穿刺引流8例，双侧钻孔引流8例。2. 结果保守治疗38例中11例积液消失，14例积液减少，10例积液无明显变化，3例伤后23月形成慢性硬膜下血肿。钻孔引

6、流术后治愈；手术治疗42例中32例一次治愈，10例术后复发，其中3例改行硬膜下腔一腹腔分流后治愈。随访6-12个月，CT检查积液均未增加或复发。3. 探讨TSE的形成机理众说不一，可能与下列因素有关：目前多认为系颅脑损伤时，脑表面的蛛网膜破裂，形成一个单向活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体滞留45；颅脑损伤破坏血脑屏障，血浆成分渗出形成积液聚集于硬膜下腔；同时使积液内蛋白含量增高，渗透压亦升高，将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分渗入积液内，积液不断增大；颅脑损伤时因外伤瞬间产生的颅内各腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，脑脊液向低压区聚集，形成硬膜下积液。去骨瓣减压时对侧形成硬

7、膜下积液，其可能存在的机理有6：1) 脑外伤本身就使手术对侧的蛛网膜撕破, 大骨瓣减压术使脑外伤早期颅内压增高的填塞效应迅速消退, 脑组织向减压区外膨,使对侧的硬膜下间隙迅速增宽形成硬膜下积液。2)去大骨瓣减压术使脑组织向减压区外膨明显, 脑组织的摆动使对侧的蛛网膜撕破, 硬膜下间隙增宽, 形成硬膜下积液。且脑组织外膨越明显, 对侧的硬膜下积液产生越多。国内学者对进行了分型，刘玉光等将TSE分为种类型7：消退型、稳定型、进展型、演变型，以上分型对是否采取手术治疗具有很好的指导意义。对于CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，属于消退型TSE者，无需手术治疗；对于CT动态观察积液不增加，属于稳定

8、型TSE者，若脑受压或临床症状明显者应手术治疗，否则非手术治疗；对于CT动态观察发现积液增加或TSE转变为慢性硬膜下血肿，且有脑受压和相应的临床症状，属于进展型或演变型TSE者，需手术治疗。本组80例中消退型27例，稳定型13例，进展型31例，演变型9例。根据分型我们对38例TSE病人进行了保守治疗，42例病人进行了手术治疗，除外2例转上级医院外，余均痊愈出院，TSE分型对指导治疗非常实用和方便，值得临床推广使用。 TSE的手术方式选择：大多采用颅骨钻孔引流术或减压区皮瓣下穿刺引流术；对于体外引流后虽然临床症状改善，但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者，可考虑积液腔腹腔分流术9

9、，本组3例先后两次钻孔引流均不能解决积液，最后采取硬膜下腔腹腔分流术治愈；对于多房性积液的病人，需要开颅切除包膜；对于前囟未闭的患儿采用普通静脉留置针，经皮前囟侧角穿刺持续引流；对于颅脑损伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并TSE采用静脉留置针穿刺持续外引流。本组手术治疗的42例中行单侧钻孔引流23例，减压区皮瓣下穿刺引流8例，双侧钻孔引流8例，硬膜下腔腹腔分流术3例，效果满意。减压区皮瓣下静脉留置针穿刺持续外引流具有以下优点：无创面，拔管后恢复快，无瘢痕。密闭性好，易于固定。留置针进入硬膜下腔时即可退针芯，不易伤及脑组织；专用透明敷贴可覆盖整个留置针，不易脱管、不易感染、方便观察穿刺部位。操作简便易

10、行，免去局麻，直接穿刺，不必更换针头。留置针可保留，可避免反复穿刺抽液，减少了颅内感染机会。硬膜下腔-腹腔分流术具有以下优点：持续引流，降低积液腔的压力，消除积液囊腔及其占位效应，促进蛛网膜裂口的闭合，从根本上防止积液复发；持续缓慢引流为脑膨胀提供充分的时间，故安全有效，并发症少，复发率低；比开窗硬膜下积液包膜切除或蛛网膜撕裂与周围脑池交通等术式简单，创伤小。硬膜下腔-腹腔分流的手术适应证8：CT提示积液量>30 ml，中线结构移位；拔管后积液量同钻孔引流前或增多；引流液化验红白细胞、蛋白正常；引流孔无感染征象。部分TSE可转化为慢性硬膜下血肿，考虑其形成原因可能与以下因素有关：硬膜下长

11、期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止形成血肿；头部的再次受伤，在TSE附近的桥静脉撕裂出血形成血肿；颅骨缺损合并若应用活血化瘀药物，头部轻微受伤可引起脑表面血管出血形成血肿。本组80例有3例伤后1-3个月出现硬膜下血肿，行钻孔引流术后治愈。保守治疗者自发病起个月内每周复查，个月后每2-3周复查CT；对积液未完全消退的出院患者，应告知其仍有形成慢性硬膜下血肿的可能，每月复查CT，既能及时了解积液的发展情况，又能及早发现TSE转化为慢性硬膜下血肿者，及时手术干预。根据我们对病例资料所做的分析，目前外伤性及去骨瓣减压术后

12、硬膜下积液治疗方式多样，可保守治疗，亦可手术治疗，手术方式有：1.减压区皮瓣下静脉留置针穿刺持续外引流；2.钻孔引流术；3. 硬膜下积液包膜切除术；4. 骨瓣开颅硬膜下积液清除术；5. 硬膜下腔-腹腔分流术。无论保守治疗还是手术治疗，均应及时复查头颅CT，严密监测积液量的变化，并根据生命体征变化、积液量的变化随时调整治疗方案；TSE的分型对我们的治疗方案有积极的指导意义。1.方波，黄涛，朱政鸣创伤性硬膜下积液的非手术治疗J四川医学，200225(I)：232. 刘玉光,朱树干，江玉泉外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿J中华外科杂志，2002，40(5)：3603613. 刘庆华，张帆，王国安

13、，等外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治J中国临床神经外科杂志，2005，10(4)：2962974. Stone J L, Lang R G, Sugar O, et al. Traumatic bidural hygro-ma J . Neurosurgery, 1981, 8( 5) : 542-550.5.金卫星，陆遥，雷万生，祝斐，陈进，钟立伟.去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗J.南昌大学学报(医学版).2011,51(4):66-69.6. 姚瑜, 胡未伟, 刘伟国, 等. 颅骨大骨瓣减压术后发生对侧硬膜下积液的临床分析 J . 中国创伤杂志, 2005, 21( 9) : 714-715.7. 刘玉光, 贾涛, 刘猛, 等. 外伤性硬膜下积液的分型和临床特点 J . 中华外科杂志, 2003, 41( 10)