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文档简介

零售药店变更申请书现药店名称（盖章）现药店资格证编号现药店营业地址现药店负责人 / 电话1变更事由变更事项申请人请在需要变更事项框内划上“”定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更变更情况变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号2变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号备 注定点零售药店的法人 （企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。3

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