钙剂的合理选择

1、钙剂的合理选择钙剂的合理选择低钙摄入是全球性营养问题！低钙摄入是全球性营养问题！ NOF(NOF(美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会20002000年）年）：80%女孩和60%男孩钙摄入不足难以获得正常骨量；75%成人钙摄入不足难以维持正常骨量 EFOEFO（欧洲骨质疏松基金会）（欧洲骨质疏松基金会）：绝大多数欧共体成员国存在低钙摄入问题 中国营养学会中国营养学会：国人膳食钙摄入量仅为营养学会推荐量的50%以下中国膳食钙现状中国膳食钙现状资料来源资料来源：1998年2001年北京市60岁以上老年性骨关节炎患者 2000余人问卷调查中膳食资料分析结果结果：1、老年男性平均日膳食钙摄入5

2、40mg 老年女性平均日膳食钙摄入479mg 2、其中奶奶 类类提供膳食钙的34.5% 蔬菜类蔬菜类 19.5 （深绿色叶菜 8.6%，浅色蔬菜10.9%） 粮谷类粮谷类 14.5% 豆豆 类类 10.9% 3、6075岁人群奶类占40.2% 75岁人群奶类占33.4%结论结论：1、与1993年全国营养调查老年女性日膳食钙334mg 相比已有明显提高，但仍只有推荐量的50% 2、深绿色叶菜 摄入偏少 3、高龄人群更重视奶类食品 城市居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（城市居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（RNIRNI）45.7%45.7%，农村居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（农村居民每日膳食钙摄入占

3、推荐摄入量（RNIRNI）的为的为37.7%37.7%。我国居民钙的摄入量严重不足！我国居民钙的摄入量严重不足！中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所进行的第三次全国营养调查结果显示：钙是目前我国居民最缺乏的营养素，主要是因为我国膳食中含钙丰富的食物较少，而钙几乎参与人体的所有生命活动。3 3、作为骨质疏松、作为骨质疏松预防的基本措施预防的基本措施 治疗辅助用药治疗辅助用药对钙剂的定位对钙剂的定位1、钙是骨质疏松患者维护骨骼健康 最重要的营养素2、钙是人体矿物质中含量最多的 宏量元素(1)欧盟营养和矿物质指令欧盟营养和矿物质指令 a. a.骨峰值发育的主要决定因素骨峰值发育的主要决定因素 b.

4、b.减缓年龄相关的骨丢失减缓年龄相关的骨丢失 （2002/46/EC2002/46/EC） 20032003年公布年公布European Union Directive on vitamins and minerals European Union Directive on vitamins and minerals (2)WHO： 钙是钙是预防预防骨质疏松的骨质疏松的基本措施基本措施， 不能单独不能单独作为骨质疏松作为骨质疏松治疗药物治疗药物 仅作为仅作为基本的辅助药物基本的辅助药物 20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 9

5、21, 2003WHO Technical report Series 921, 2003(3)NIH 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松钙是提高骨峰值和防治骨质疏松 的的重要营养素重要营养素 NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March 27-29， 20002000 JAMA 2001, 285(6):785-795JAMA 2001, 285(6):785-795(4) FDA 作为食品作为食品补充，不作为药物管理，补充，不作为药物管理， 推荐与骨松治疗药物同用推荐与骨松治疗药物同用 Osteoporosi

6、s Int.1998,8:Suppl.4 31Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31(5)(5)加拿大加拿大: : 适当的钙和维生素适当的钙和维生素D D摄入和补充是摄入和补充是 预防骨质疏松的预防骨质疏松的基本措施基本措施、治疗、治疗辅助辅助 用药用药，不能作为，不能作为单独单独治疗的药物治疗的药物 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis on canada（6 6）MHLWMHLW（日本健康、劳工和福利部日本健康、劳工和福利部） 钙是形

7、成骨和牙所必须的营养物质钙是形成骨和牙所必须的营养物质补钙对骨骼的意义1、从幼年开始足够的钙摄入 以获得最佳的峰值骨量2、成年后足够的钙摄入 以维持正常骨量钙的需要量钙的需要量钙需要量钙需要量能使骨折发生率降到最低的钙摄入量。适宜摄入量适宜摄入量(AI,Adequate intake)能满足某一特定人群维持一定营养状态时所需的日平均摄入量。即保持最大钙存量的摄入量。膳食参考摄入量膳食参考摄入量（EAR，Estimated average requirement)是 指满足某一群中50%个体每日营养素需要的平均量 推荐膳食供给量推荐膳食供给量（RDA)指能满足某一人群中97%98%个体每日需要的

8、平均摄入量。通常大于AI。 我国营养学会推荐钙摄入标准我国营养学会推荐钙摄入标准 6月月 400mg/d 10岁岁 8001200 mg/d 1024岁岁 12001500 mg/d 绝经前妇女绝经前妇女 1000 mg/d 绝经后妇女绝经后妇女 10001500 mg/d 成年男性成年男性 1000 mg/d 中老年男子中老年男子 10001500 mg/d钙防治骨质疏松的主要机理钙防治骨质疏松的主要机理降低骨转换降低骨转换 细胞外钙通过与OC膜上的钙受体（或钙感受器）发挥作用，激活后促进细胞内钙释放钙离子，抑制OC的骨吸收。 通过OB膜上钙受体作用,使OB分化。 一定量的血钙达到抑制甲状旁

9、腺主细胞增生的目的。多数老年人继发性PTH高主要原因是长期钙摄入不足。为何骨质疏松应用钙剂仅仅是辅助用药？为何骨质疏松应用钙剂仅仅是辅助用药？ 只是降低了新的骨重建部位骨转换，不能改善每一个骨重建中成骨与破骨的不平衡状态。 骨密度对钙剂的反应是非线性的。钙属于“阈值”营养素，其调控点是每一个体、每一时期的骨基质矿化过程钙剂防治骨松的有效性钙剂防治骨松的有效性 增加骨密度增加骨密度 减少骨折率减少骨折率 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9荟萃分析：严格的入选标准荟萃分析：严格的入选标准共有共有6666篇文献篇文献2323篇篇RCTRCT文献文献1616篇篇RC

10、TRCT文献文献1515篇篇RCTRCT文献，含文献，含18061806例绝经后妇女例绝经后妇女7篇因试验时间少于篇因试验时间少于1年或试验中年或试验中含有男性患者等原因被剔除含有男性患者等原因被剔除剔除剔除43篇不符合篇不符合RCT研究的文献研究的文献一项研究因作者未能补充一项研究因作者未能补充相应资料被排除相应资料被排除 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010. 1110RR:相对危险RR,95% CI荟萃分析结果钙剂钙剂VDVD治疗治疗 降低椎体骨折的危险性

11、降低椎体骨折的危险性有利于安慰剂有利于安慰剂有利于钙剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值总体预计值1. 1.钙剂防治的有效性：主要在缺钙缺钙剂防治的有效性：主要在缺钙缺VDVD的老年人的老年人2.2.钙的持久有益作用：主要在低钙摄入人群钙的持久有益作用：主要在低钙摄入人群3.3.主要作用点：富含松质骨部位主要作用点：富含松质骨部位4.4.钙的有益作用：在补钙的最初一年最显著钙的有益作用：在补钙的最初一年最显著5.5.补钙一年后对补钙一年后对BMDBMD约有约有0.25%0.25%的正性

12、作用的正性作用, , 绝经后持续绝经后持续3030年则有年则有7.5%7.5%的累积期望效益的累积期望效益, ,6. 12166. 1216岁是钙剂补充最重要的时期岁是钙剂补充最重要的时期 尽管尽管BMDBMD增加增加2%,2%,可降低骨折危险度可降低骨折危险度1/31/3 钙剂防治作用的特点钙剂防治作用的特点20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921, 2003WHO Technical report Series 921, 2003各项大型临床药物试验各项大型临床药物试验都以钙作为基础用药都以钙作为基础用药QUEST QU

13、EST 研究设计研究设计 为期2年、双盲、随机、钙剂对照研究 -200IU鲑鱼降钙素鼻喷剂与安慰剂对照 -所有病人均接受500mg元素钙/日 91例绝经女性患者 -绝经至少5年以上 -以既往曾发生1-5次椎体骨折为基线试验治疗试验治疗符合条件的患者随机接受：l 密盖息100IU组，200IU组，400IU组l 安慰剂组l 治疗时间：5年，或因任何原因而中断治疗（终点、副反 应、自愿退出等）同时每天1000mg钙剂，400IU VitDPROOFPROOF研究研究Adapted from Neer, ASBMR, 2000. 椎骨及非椎骨骨折的预防试验 前瞻性，随机性，双盲性，多国性试验 绝经后

14、女性具有一个陈旧性椎骨骨折 安慰剂,或20微克，或 40微克 rhPTH-(1-34)，每天自我 注射一次，共两年 每天补充钙剂，1,000毫克 每天补充维生素D 400-1,200 IU实验设计实验设计PTH(1-34)PTH(1-34)对绝经后女性骨密度及骨折的作用对绝经后女性骨密度及骨折的作用Pols HA et al. Osteoporosis Int 1999;9:461-468*P 0.001 (ITT 分析分析)3.9%安慰剂安慰剂2.0%福善美福善美47% 减少减少非椎体骨折非椎体骨折（1年）年）5.04.03.02.01.00 3 6912时间时间 (月月)福善美福善美安慰剂

15、安慰剂BMD的平均变化的平均变化 (%) *腰椎腰椎 BMD0FOSIT：3个月BMD明显增加、1年骨折明显减少月月Mean Percentage Change from Baseline腰椎 BMD 0612182410-1-2*32髋部BMD 0 6 12 18 2421-1-20*3月月安慰剂组* P P值值0.029 vs25mmol(1000mg)/25mmol(1000mg)/天天 吸收平段开始量吸收平段开始量: : 摄量约摄量约 7.5mmol/(300mg)7.5mmol/(300mg)天天 个体差异大个体差异大: 15-20 mmol/(600-800 : 15-20 mmo

16、l/(600-800 毫克毫克)/ )/天天1 1、在一定范围内，、在一定范围内，钙摄入量低时，吸收率高钙摄入量低时，吸收率高 （摄入（摄入200mg200mg，吸收率，吸收率75%75%）；）； 钙摄入量高时，吸收率低钙摄入量高时，吸收率低 （摄入（摄入800mg800mg，吸收率，吸收率50% 50% 。 吸收平台期：当摄入量达一定水平（平均吸收平台期：当摄入量达一定水平（平均8001200mg8001200mg），）， 吸收量不再增加。吸收量不再增加。2 2、每次小剂量摄入时的吸收率明显高于每次高剂量时的吸收率。、每次小剂量摄入时的吸收率明显高于每次高剂量时的吸收率。3 3、机体确钙的程

17、度：钙为、机体确钙的程度：钙为“阈值阈值”营养素营养素，在达到最大钙储留量之前，在达到最大钙储留量之前 钙吸收基本呈线形关系，之后吸收减少，排泄增加。钙吸收基本呈线形关系，之后吸收减少，排泄增加。4 4、年龄：乳儿可吸收膳食钙的、年龄：乳儿可吸收膳食钙的60%60%， 成人成人15%20%15%20%， 老年人老年人15%15%5 5、性别：绝经后妇女膳食钙吸收不及同龄男性、性别：绝经后妇女膳食钙吸收不及同龄男性影响钙吸收的因素6 6、膳食成分、膳食成分： （1 1）促进钙吸收的因素：）促进钙吸收的因素：1 1）VitVit D D: :促进钙结合蛋白的形成和激活钙的促进钙结合蛋白的形成和激活

18、钙的ATPATP酶。酶。2 2）乳糖乳糖：* * 乳糖被肠道分解发酵产酸乳糖被肠道分解发酵产酸肠道肠道pHpH， * * 与钙形成可溶性乳酸钙络合物，增强与钙形成可溶性乳酸钙络合物，增强CaCa的吸收。的吸收。3 3）氨基酸氨基酸：膳食蛋白质中的赖氨酸、色氨酸、组氨酸、精氨酸、亮氨酸等：膳食蛋白质中的赖氨酸、色氨酸、组氨酸、精氨酸、亮氨酸等 与钙形成可溶性钙盐促进钙的吸收。与钙形成可溶性钙盐促进钙的吸收。注意注意 a:a:蛋白质的摄入与尿钙量呈正相关，长期摄入高蛋白蛋白质的摄入与尿钙量呈正相关，长期摄入高蛋白 食物可能导致钙的负平衡（食物可能导致钙的负平衡（40mg40mg动物蛋白增加动物蛋白

19、增加40mg40mg尿钙排泄）尿钙排泄） b:b:磷摄入增加可降低尿钙排除，摄入磷摄入增加可降低尿钙排除，摄入1 1克磷时尿钙排除克磷时尿钙排除 为为180mg180mg，摄入，摄入2.52.5克时为克时为1.7mg1.7mg。4 4）部分抗生素部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等：青霉素、氯霉素、新霉素等（2 2）干扰钙吸收因素：）干扰钙吸收因素：1 1）粮食、蔬菜等含较多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：）粮食、蔬菜等含较多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠菠 菜、香菜、坚果、茶、胡椒菜、香菜、坚果、茶、胡椒2 2）膳食纤维）膳食纤维 醛糖酸残基与醛糖酸残基与CaCa结合结合3 3）脂肪消化不良

20、）脂肪消化不良 脂肪酸与脂肪酸与CaCa形成钙皂形成钙皂4 4）磷酸盐：钙：磷比例不合理的食物（最佳比例）磷酸盐：钙：磷比例不合理的食物（最佳比例2 2：1 1）5 5）碱性药物）碱性药物 苏打、黄连素、四环素等苏打、黄连素、四环素等饮食补钙饮食补钙全世界人均牛奶占有量在全世界人均牛奶占有量在100100公斤以上，我国不足公斤以上，我国不足6 6公斤公斤 奶及奶制品不仅奶及奶制品不仅CaCa丰富，且含丰富的乳糖，钙与乳糖形成低丰富，且含丰富的乳糖，钙与乳糖形成低分子可溶性结合物，有利于钙的吸收。分子可溶性结合物，有利于钙的吸收。但亚洲人体内缺乏乳酸酶的人较多，尤其老人，在幼年几乎但亚洲人体内缺乏乳酸酶的人较多，尤其老人，在幼年几乎不饮奶，喝奶后易腹泻不饮奶，喝奶后易腹泻 多喝奶：每天饮用牛奶！多喝奶：每天饮用牛奶！多选择高钙食品多选择高钙食品注意养成良好生活习惯注意养成良好生