甲状腺癌2013

1、 福建省人民医院肿瘤外科 严宏l病因及发病机制 l1放射线 l是目前唯一肯定与分化性甲状腺癌的发生有密切相关的重要因素。l2碘的摄入 l饮食中碘的含量过低或过高都可能导致甲状腺癌的发生 ，如在碘缺乏区，多发生滤泡状癌；而在高碘摄入地区，如则乳头状癌高发 l3遗传因素l 5的甲状腺乳头状癌和 Hirthle细胞癌的病例可以发现有家族史。30的甲状腺髓样癌有家族倾向。 l4其他因素l 甲状腺癌女性明显高于男性,雌激素可促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因而当血清雌激素水平升高时，TSH水平也升高。雌激素是否直接作用于甲状腺尚不明确。l（一）乳头状 癌l 乳头状癌是甲状腺癌中最常见的一种，一般约占

2、6070，富碘摄入的沿海地区发病率较内陆地区略高。由于其肿瘤细胞分化良好恶性程度较低，故与滤泡状癌合称分化性甲状腺癌。l乳头状微癌：肿瘤直径1cm l隐匿癌：甲状腺未发现肿瘤，颈部淋巴结转移为首发症状，病理证实甲状腺原发者l潜伏性甲状腺微癌：手术中或尸检中发现甲状腺乳头状微癌者l男女比例约为1：25。发病年龄女性多在304O岁，而男性多大于40岁。典型的临床表现为进行性增大的甲状腺无痛肿块，部分病人可以颈部淋巴结肿大为首发症状。少数病人可出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难等肿瘤侵及邻近组织引起的症状。晚期病人可出现由于远处转移导致的胸痛、痰中带血、腹部或骨骼疼痛等症状。l 体检：单发病灶多见，少

3、数为多发或双侧性。病灶大小不一，但多为实质性，质地较硬，不规则，边界欠清，与气管或舌骨下肌群粘连时活动度受限；较大的病灶可伴有部分囊性。可同时发现同侧颈部或气管前、气管旁有肿大淋巴结，以颈内静脉链中、下群淋巴结转移最为多见，少数病人可有双颈淋巴结肿大。淋巴结多质中、成串、活动、有包膜，部分囊性。预后好。l（二）滤泡状癌l 甲状腺滤泡状癌与乳头状癌同属于分化性甲状腺癌，其发病率报道不一，由于病理学上对l乳头状癌滤泡状变型的认识，近期的研究资料显示滤泡状癌占甲状腺癌的比例约为15左右，l较以往的数据有所下降。地方性缺碘地区多见，其发病原因与碘的摄人以及颈部放射线接触l史有关。恶性程度相对较低，病程

4、进展缓慢，以血道转移多见，但转移灶治疗结果尤其是同位素治疗的效果良好。l 甲状腺滤泡状癌多见于地方性缺碘地区，部分病人可有结节性甲状腺肿病史，男女比例相近，发病年龄较乳头状癌病人晚。多以进行性增大的甲状腺肿块为首发症状，病程较长可达数年。早期多无明显自觉症状，后期可出现声音嘶哑、呼吸吞咽困难等症状，少数病人可因远处转移为首发症状就诊。体检可发现甲状腺内无痛性肿块，多质地中等或实韧，可有囊性变，表面较光滑规则，边界较清，有局部外侵时活动度下降，与周围组织分界不清。多不伴有颈部淋巴结肿大，远处转移相对较多见，部位依次为肺、骨、脑、肝等。l（三）髓样癌l 甲状腺髓样癌（medullny thyroi

5、d carinoma，MTC）是一种来源于甲状腺滤泡旁 C细胞的恶性肿瘤，以分泌降钙素（iCT）和癌胚抗原（CEA）为特征。临床上分散发性MTC和家族性MTC两种。甲状腺髓样癌约占所有甲状腺癌的 5一 10，其中约 6070为散发性 MTC。其恶性程度较分化性甲状腺癌高。l MTC临床上相对少见，无性别特异性。多以孤立性的甲状腺肿块为首发症状，部分病人就诊时即伴有颈部淋巴结肿大或远处转移，伴有周围组织侵犯时可出现呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑等。由于其属于神经内分泌肿瘤的一种，肿瘤细胞可以分泌异位的5一羟色胺（5HI）、前列腺素（Prostaplandin）、促肾上腺皮质激素（ATCH）、降钙素

6、（iCI）等，临床可表现面部潮红、心悸、顽固性水样腹泻等症状，少数病人可出现库欣综合征（Cushings syndrome）。家族性病人由于合并其他器官的肿瘤而出现相应的症状，如皮肤苔薛样病变，阵发性高血压，高血钙引起的多发性结石、胃肠道症状等。l 体检常可发现甲状腺单侧或双侧肿块，质地常较坚实，边界尚清，有周围组织浸润时边界不清，活动度受限。颈部常可扪及肿大的淋巴结，质地较硬，形态欠规则，活动度较差。l未分化癌l l 甲状腺未分化癌较少见，约占所有甲状腺癌的不到5。但恶性程度最高，患者的平均生存时间为 68个月，90的病人在发病后的一年内死亡。其发病原因不详，部分病人既往有分化性甲状腺癌病史

7、或曾接受过同位素碘治疗。病程进展迅速，较早发生颈部淋巴结或远处转移。l 特点：60岁以上的老年人，女性多于男性。短期内迅速增大的甲状腺肿块，出现局部疼痛、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等肿瘤侵及邻近组织引起的症状。较早出现颈部淋巴结肿大及远处转移症状。l l 体检：双侧弥漫性肿块多见。病灶常较大5 cm，质地硬，不规则，边界欠清，与气管、舌骨下肌群等周围组织广泛粘连固定。喉镜检查可有声带麻痹。接近 40的病人体检时可同时发现颈部有肿大淋巴结或远处转移征象。l病理诊断l 1988年WHO甲状腺肿瘤国际组织病理学分类中：l l 甲状腺上皮性恶性肿瘤主要有四种组织学类型：乳头状癌（包括滤泡型），滤泡状

8、癌，髓样癌，未分化癌。l l 非上皮性肿瘤有恶性淋巴瘤，肉瘤，及其他杂类肿瘤。l（二）临床体检l 临床体检要求准确熟练，检查时应让患者采用坐位，检查者站于患者身后，充分暴露整个颈部，视诊观察有无浅表静脉扩张及陈旧手术癫痕。体检时注意气管有无偏移，两侧甲状腺肿块的数量、大小、质地、范围、活动度，并可让病人作吞咽动作了解肿块与邻近组织有无粘连。同时要检查双侧颈部有无淋巴结肿大，明确其分区、数量、是否有外侵。原则上每一个甲状腺癌病例均需常规行间接喉镜检查，手术前后评估声带活动度的依据。l 1乳头状癌 显示滤泡细胞分化、以形成特征性乳头和/或一组核改变的恶性上皮性肿瘤。l 2滤泡状癌 滤泡状癌是一种显

9、示细胞分化，但缺乏乳头状癌特征的恶性上皮性肿瘤。l 3髓样癌 肿瘤的典型组织学形态表现为实质片状、岛状或小梁状排列的多边形或圆形细胞，细胞质内有丰富的嗜酸性颗粒，其特征性改变为肿瘤间质内常可见大量的淀粉样物质，并可伴有巨细胞反应，血管和淋巴管的浸润多见。免疫组化检测可表现降钙素和CEA阳性，常以此作为与其他类型甲状腺癌相鉴别的依据。l 4未分化癌 甲状腺未分化癌是一种部分或全部由未分化细胞组成的高度恶性的上度性肿瘤。典型的未分化癌以梭形和巨细胞为主，形态多样，梭形细胞可类似与纤维肉瘤或横纹肌肉瘤样的带状细胞，巨细胞常呈多核类似于破骨细胞样，核分裂相较多，肿瘤中常可混合多种包括鳞状细胞和肉瘤灶成

10、分。另一类为小细胞型则相当少见，部分肿瘤内可见同时伴有乳头状或滤泡状癌的成分，被认为是在分化性甲状腺癌基础上发展起来的一种去分化表现。故临床怀疑甲状腺未分化癌的病例均需进一步行免疫组化检测，除外恶性淋巴瘤、髓样癌、滤泡状癌、转移性未分化癌等。l 1超声检查 典型的常表现为甲状腺内的单个或多个实质不均质低回声肿块，少数可呈部分囊性但同时伴有囊壁上乳头状实质结节，形态不规则，无明显包膜，可以伴有或不伴有细小的钙化，多普勒检查肿块内部或周围可见异常粗大不规则血流。气管前、气管旁或颈内静脉旁有肿大的淋巴结，内部回声不均匀，或有异常血流。 l2实验室检查 甲状腺功能的检测对分化性甲状腺癌的诊断帮助不大，

11、 甲状腺功能的检测对于甲状腺癌病人的术后监测有一定的价值， T3、T4、TSH的检测是评价或调整甲状腺素替代治疗效果和治疗剂量的重要指标。MTC病人特征性实验室证据为血清Itc(降钙素）明显升高，常被作为术前鉴别诊断的依据之一。对于家族性高危人群可采用激发试验进行筛检，检测到血中降钙素的升高，临床上较常应用的为：钙剂短时输注法：五肽胃泌素检测或钙/五肽胃泌素联合检测法 l 3X线影像学检查 常规X线检查对甲状腺癌的诊断价值不大。多用于甲状腺癌原发肿瘤较大时了解其与气管的关系；胸片或骨骼摄片可以发现远处转移病灶；钡餐检查可以了解是否有食管受侵。CT检查是甲状腺良恶性肿瘤诊断与鉴别诊断的重要检查方

12、法之一。l4磁共振检查（MRI）主要用于了解甲状腺癌原发肿瘤是否有包膜外的侵犯及周围气管、食管等受累及的范围，并能较准确的了解有无颈部淋巴结转移及作为术后复发的随访手段，尤其适用对甲状腺癌的肝脏和脑转移的诊断，而且无放射性可短期内多次检查。但因其对于甲状腺内较小的原发肿瘤良恶性的鉴别较困难。 l5放射性核素检查 主要用于异位甲状腺的诊断、甲状腺癌远处转移灶的诊断及同位素治疗前摄碘率的检测。PET技术的应用，可以为寻找甲状腺癌患者是否有远处转移及进行转移灶的精确定位，为临床治疗提供助。l l6细针穿刺吸取细胞学检查 细针穿刺吸取细胞学检查是诊断甲状腺癌最直接、简便的方法，对甲状腺滤泡状癌的诊断有

13、一定的困难。l（一）甲状腺腺瘤l 甲状腺腺瘤多病史较长，无自觉症状，不伴有声音嘶哑及颈部淋巴结肿大。体检甲状腺腺瘤质地中等或囊性，表面光滑，规则有包膜，边界清楚，活动度良好。B超及y均提示形态规则，包膜清楚的实质均质或囊性占位，无周围侵犯，无不规则血流。同位素扫描表现不一，多为温结节，部分高功能腺瘤表现热结节，而腺瘤囊性变时可呈冷结节。细针穿刺吸取细胞学检查可以通过细胞核的特征与甲状腺乳头状癌相鉴别。组织病理学检查可以进一步通过肿瘤内的乳头状结构、细胞核的改变以及免疫组化的方法鉴别滤泡性腺瘤与乳头状癌。l l（二）结节性甲状腺肿l 结节性甲状腺肿多见于地方性缺碘地区，也可散发。多病史较长，无自

14、觉症状，双侧性多见。体检甲状腺弥漫性肿大，结节感，质地较或中等，部分伴有囊性变或钙化，表面光滑，边界清楚，随吞咽活动。甲状腺功能检查部分可有TSH的升高。B超检查提示甲状腺弥漫性增大，可见大小不等的囊性或实质不均质结节，边界清楚，但无明显包膜，无异常不规则血流。细针穿刺吸取细胞学检查可见正常的滤泡上皮细胞。病理组织学检查可以鉴别。l（三）甲状腺炎l 甲状腺炎中尤其是慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床上较易与甲状腺乳头状癌相混淆。但甲状腺炎病人可有典型的病史，罕见声音嘶哑或颈部淋巴结肿大。体检甲状腺多为双侧或单侧肿大，结节感不明显，甲状腺形态常较规则，亚急性甲状腺炎病人可有触痛。甲状腺功能检查可有甲状腺

15、免疫指标的异常，如 TGA和 MCA的升高。B超检查显示甲状腺肿大，内部回声降低或欠均匀，但无不规则不均质结节改变，无异常不规则血流。细针穿刺吸取细胞学检查多能根据甲状腺滤泡上皮的形态及见到数量不等的淋巴细胞与甲状腺癌、恶性淋巴瘤相鉴别。l l（四）甲状腺恶性淋巴瘤 原发性甲状腺恶性淋巴瘤临床上较为罕见，绝大多数为B细胞性非霍奇金淋巴瘤，少数为T细胞性。好发于女性，男性亦不少见，发病年龄可自2580岁不等。其临床特点为单侧或双侧甲状腺进行性增大的无痛性肿块，病史常较短，可伴有发热、盗汗、体重减轻、皮肤病痒等，部分病人可同时伴有颈部淋巴结肿大或声音嘶哑，80的病人检测甲状腺功能可表现伴有淋巴性甲

16、状腺炎，部分病人可有 TSH的下降和血清LDH的升高。超声检查常可见甲状腺弥漫性肿大，密度均匀。同位素扫描为冷结节。CT检查甲状腺肿块密度均匀一致，类似肌肉，增强后密度无明显增高，可有周围组织包括食管、气管和喉咽等侵犯，伴有颈部淋巴结肿大时其密度与原发肿瘤一致。FNA检查诊断甲状腺恶性淋巴瘤最简便、可靠的辅助甲状腺方法之一。l(五)其他甲状腺原发肿瘤 包括甲状腺肉瘤和杂类肿瘤。两者临床上均较罕见，甲状腺肉瘤包括：恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤等；杂类肿瘤包括：癌肉瘤、恶性畸胎瘤l等。其鉴别同样需靠最终的组织病理学结果。此类肿瘤的治疗主要采用手术、放射治疗和化学治疗相结合的综合性治疗，

17、但肿瘤恶性程度较高，治疗效果欠佳。l l（六）继发性肿瘤 通常有其他部位原发肿瘤的病史、临床体征和辅助检查证据。诊断和鉴别诊断主要依据其病史特点，FNA和组织病理学证据。l l（七）甲状舌管癌 甲状舌管癌是一种极为少见的恶性肿瘤。多见于女性，以乳头状癌最为多见，占 90以上，生长缓慢，约5为鳞状细胞癌，要注意与甲状腺癌舌骨前淋巴结转移相鉴别，治疗以手术为主，预后很好。l结节性甲状腺肿、腺瘤、分化性甲状腺癌临床表现比较表结节性甲状腺肿、腺瘤、分化性甲状腺癌临床表现比较表 结节性甲状腺肿 腺瘤分化性甲状腺癌病史颈前肿物可伴有甲亢巨大时出现压迫症状（呼吸及吞咽困难） 一般无声嘶颈前肿物可伴有甲亢巨大

18、时出现压 迫症状（呼吸及吞咽困难） 一般无声嘶颈前肿物可伴有甲亢肿物不大、侵犯周围脏器时出现呼吸及吞咽困难）腺体外侵犯即出现声嘶体检肿物单个或多个有多个倾向质地中等偏软表面光滑 活动性好肿物单个或多个同时较多个少见质地中等偏软表面光滑 活动性好肿物单个或多个同时多个极少见质地偏硬肿物小时可光滑大时表面不平腺体外侵犯时出现活动性差或固定B超及CT病程长者可出现钙化可出现点状、蛋壳样钙化无颈淋巴结肿大病程长者可出现钙化可出现点状、蛋壳样钙化 无颈淋巴结肿大出现钙化较常见沙砾样及点状钙化多见 常伴颈淋巴结肿大穿刺细胞学及病理检查滤泡细胞滤泡细胞细胞异形及沙粒体lTX Primary tumor ca

19、nnot be assessedlT0 No evidence of primary tumorlT1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroidlT1a Tumor 1 cm or less, limited to the thyroidlT1b Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension, l limited to the thyroidlT2 Tumor more than 2 cm but not more than

20、 4 cm in greatest dimension l limited to the thyroidlT3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or l any tumor with minimal extrathyroid extension (eg extensionl to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)lT4a Moderately advanced disease Tumor of any size extending

21、 beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus,or recurrent laryngeal nervelT4b Very advanced diseasel Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal l vessellRegional Lymph Nodes (N)lNX Regional lymph nodes cannot be assessedl

22、N0 No regional lymph node metastasislN1 Regional lymph node metastasislN1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and Prelaryngeal)lN1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical(Levels I, II, l III, IV, or V) or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes l (

23、Level VII)lDistant Metastasis (M)lM0 No distant metastasislM1 Distant metastasislPapillary or Follicular (differentiated)lUnder 45 YearslI Any T Any N M0lII Any T Any N M1lPapillary or Follicularl45 Years and OlderlI T1 N0 M0lII T2 N0 M0lIII T3 N0 M0l T1 N1a M0l T2 N1a M0l T3 N1a M0l lIVA T4a N0 M0l

24、 T4a N1a M0l T1 N1b M0l T2 N1b M0l T3 N1b M0l T4a N1b M0lIVB T4b Any N M0lIVC Any T Any N M1Medullary Carcinoma (all age groups) I T1 N0 M0lII T2 N0 M0l T3 N0 M0lIII T1 N1a M0l T2 N1a M0l T3 N1a M0lIVA T4a N0 M0l T4a N1a M0l T1 N1b M0l T2 N1b M0l T3 N1b M0l T4a N1b M0lIVB T4b Any N M0lIVC Any T Any

25、N M1anaplastic carcinomasAll anaplastic carcinomas are considered Stage IVIVA T4a Any N M0IVB T4b Any N M0IVC Any T Any N M1l1，男性及儿童，癌可能大l2，短期内快速增大l3，出现声嘶及呼吸困难表现l4，肿瘤硬，表面不平l 活动受限或固定，不随吞咽移动l5，颈淋巴结肿大l手术治疗l 1原发肿瘤的手术治疗l （1）乳头状癌：对于甲状腺乳头状癌病人的手术方式争议最大。l 大多主张对局限于一侧的甲状腺乳头状癌病人采取病侧甲状腺腺叶加峡部切除术。对于非高危型或无既往颈部放射线接触

26、史者，一侧腺叶加峡部切除术是比较合理的手术方式。l行肿瘤局部切除或病侧甲状腺次全切除由于残留的腺体组织较多，局部复发可能性较大。l 国外的一些医疗机构主张对乳头状癌病人需行全甲状腺切除或病侧甲状腺腺叶切除加峡部加对侧甲状腺近全切除术。l 如果甲状腺癌病灶为双侧性，行全甲状腺切除是毫无疑问的。l局限于峡部的甲状腺乳头状癌病人可采用峡部加双侧腺叶部分切除术。l 原则上所有的甲状腺乳头状癌病人均应一期行VI区淋巴结清扫（包括：甲状腺旁、喉返神经旁、气管前、气管食管旁），因为甲状腺乳头状癌淋巴结转移率较高VI区淋巴结，是甲状腺癌转移的第一站淋巴结，而且往往触诊难以发现。l 甲状腺乳头状癌容易发生甲状腺

27、腺体外的侵犯，累及周围正常组织，由于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，彻底切除肿瘤后病人常能获得长期的生存，而且其手术切除范围不必强调太大的正常边界，所以要兼顾手术的彻底性和正常器官功能的保留。 1，胸前入路及腋窝入路为代表l 胸前、双侧乳晕旁或胸前、乳晕及腋窝切口l （0.5cm*2 1cm*1)l2，颈前入路（颈部小切口腔镜辅助）l3，其他：口底、颌下入路l4，我院开展的颈部小切口甲状腺手术甲状腺微创l（2）滤泡状癌：甲状腺滤泡状癌的原发肿瘤的处理与乳头状癌基本相同，其病理分型对治疗有一定的指导意义。对于滤泡状癌广泛浸润型，较容易发生远处转移，故提倡行全甲状腺切除术或病侧腺叶加对侧近全切除

28、术，一方面可以减少局部复发，另一方面为术后行同位素扫描早期发现远处转移病灶创造了条件。l （3）髓样癌：处理与乳头状癌基本相同，较容易发生淋巴结和血行转移，双侧多中心病灶较常见，大部分学者提倡行全甲状腺切除术或一侧腺叶切除加对侧近全切除术，一期行VI区淋巴结清扫术，并对临床NO的病例提倡行选择性功能性颈清扫术。l（4）未分化癌：甲状腺未分化癌的恶性程度最高，治疗首选放疗和化疗的综合治疗方法。对于原发肿瘤发现较早，体积较小尚未出现周围组织侵犯时，可考虑手术切除，术前病理无法证实，可考虑行手术活检；如发生上呼吸道的压迫症状，可考虑行预防性气管切开。l（1）临床颈部淋巴结阳性患者：无论分化性甲状腺癌或髓样癌，如临床证实有颈部淋巴结转移者均应行治疗性颈部淋巴结清扫术，其术式应根据患者的具体情况兼顾根治和功能保留，其根治的范围应包括颈部IIV群淋巴结及其周围的脂肪结缔组织整块切除。故目前临床提倡采用选择性的功能性颈清扫术，即清扫IIV群颈部淋巴结，根据淋巴结的浸润范围同时保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌或保留其中的一至两样正常组织、保留颈丛神经的颈清扫术。 l （2）临床颈部淋巴结阴性患者：对于甲状腺髓样癌No患者，由于其肿瘤细胞恶性程度较高，容易发生颈部淋巴结和远处转移且其转移淋巴结常发生