第三节 风险识别(2)

1、第三节 风险识别风险识别是风险管理当中非常关键的一个环节，对科学地制定风险管理决策是非常重要的。准确地识别风险依靠科学的方法。常用的方法有：现场调查法、审核表调查法、组织结构图示法、流程图法、危险因素和可行性研究、事故树法、风险指数法。下面我们通过一个具体的实例，来说明上述方法以及这些方法的综合运用。案例泰康橡胶公司是一家具有85年悠久历史的企业，该公司主要从事橡胶加工制作。公司从三个国家进口原橡胶，加式成品主要有三条销路：第一，销售给汽车制造厂或飞机制造厂等订货单位。第二，直接销售给零售商。这些产品是通过该公司所属的众多零售网点及一家名为大众弹力公司的零售商来销售。第三，销售给两个子公司。即

2、泰康橡胶工程公司和泰康橡胶管公司。橡胶的加工过程十分复杂，并且工艺也在不断更新。简言之，原料橡胶被输送到车间，经过滚压成浆，再加入各种化学物品，在高温高压下进行硫化，使橡胶更富有弹力和韧性。制造的产品经过打磨、切割，再被送到大众弹力公司，或被送到车间按订单进行再加工。下面以该公司为例介绍几种主要的风险识别方法。3.1 现场调查法现场调查法，顾名思义就是深入到生产和流通环节的现场，进行实地调查来获取相关信息的方法。它是一种最直接、获取信息最真实、反馈信息最快捷的方法，在很多场合都可以使用。现场调查法的步骤3.1.1 调查前的准备工作1）时间安排。首先要安排调查时间，一方面要确定参与一项调查所需要

3、的时间，另一方面要确定何时实施调查最合适。2）制作调查项目表。风险经理应对调查本身做一个详细的计划。确保采取合理的风险识别技术，以防遗漏某些重要事项。项目调查表就是常用的一种方法，它不仅为现场调查提供了指导，也节省了时间，同时还降低了重要问题被忽视的可能性。一般的项目调查表如表3-8所示。表3-9名称功能使 用 年 数状态故障措施表3-8 项目调查表名称泰康碾压橡胶公司471号机器功能硫化工序中滚压橡胶使用年数14年状态较差、需要维修故障自动安全栓损坏，没有引起重视措施书面通知安全经理和车间主任3）参考过去的记录。检查一下是否存在仍然没有解决的问题，或者某些需要再检查一遍的地方。4）选择重点调

4、查项目。5）明确负责人。在现场调查前，风险经理必须熟悉工厂的管理结构，并且明确各部门的风险和保险事务的负责人。3.1.2 现场调查按照事先的准备，进行现场调查。在调查时应注意：1）事先与现场的负责人作好联系；2）与生产一线的负责人和密切合作；3）作好记录；4）尽量不要影响生产。3 .1.3 现场调查的后续工作1）整理收集的信息和记录，识别风险；2）发现问题及时通知现场负责人；3）做好数据的记录。3.1.4 现场调查法的优缺点优点：1）获取资料真实可靠；2）信息反馈较快；3）有助于与基层人员建立和维持良好的关系。缺点：耗费时间多， 这种时间成本抵减了现场调查的收益。3.2 审核表调查法利用审核表

5、或其他形式的调查表来识别风险的方法，是现场调查方法的一种替代方法。3.2.1 审核表类型（1）简单型。这种审核表实际上是简要的项目清单，只要求填写人按项目填写即可，无须具备过多有关风险的知识。如表3-10所示。表3-10 泰康橡胶公司安全审核表 请务必认真调查审核表中列明的各项。当你认为各项都符合要求，请在表上签字并送交风险管理部。经营场所： 报警系统 警报器检测 钥匙管理人 锁和栓子 屋顶 外部围栏和围墙货物： 原材料库 存货检查 成品库 发货仓库货币： 现金 运输中的货币 保险箱子 签名：（2）第二种类型的审核表是对第一种审核表的改进。整张表是以提问形式列出各个待检项目，这样风险经理不仅能

6、为填写人提供提示，而且也有助于督促填写人认真思考。表3-11是以火灾风险为例制作的这种审核表。发货仓库是否措施1 . 所有的防火门是否标示清楚2.所有的紧急出口是否都能使用？3. 消防水龙头是否都能使用？4. 所有的货物是否推放到项架上的货物是否有1.8米5. 所有的暖气设备是否受到保护，且处于安全状态6. 所有的废料是否都定期处理？7. 所有的货物是否都不放在地面？8. 所有未使用的货架是否都放在工场外？9. 所有的易燃原料是否都存入在砖制防火仓库内？10. 所有的灭火器都安置在安全手册规定的地方吗？11. 所有的灭火器是否都检测合格？12. 所有的沙桶或水桶都有是满的吗？13. 所有的防火

7、门都能使用吗？14. 所有的消防龙头都合格吗？15. 所有的火灾警报器都合格吗？16. 所有的消防学习都按安全手册完成了吗？表3-11 泰康橡胶公司火灾风险审核表审核表由车间主任填写，并请在本月末前送交风险管理部门。如果您的回答是否定的，请在“措施”栏注明您准备采取的措施或您建议风险管理部门采取的措施。（3）第三种类型的审核表完全不同于前面两种。这种审核表描述了某种活动的情况或某种财产的状况，然后填表者必须从中选择出最符合实际情况的描述。见下表3-12。表3-12 泰康橡胶公司责任风险审核表请仔细阅读下列活动或事件以及对其的各种描述，并选出您认为最恰当的描述。三种描述分别标有字母A、B、C。如

8、果您认为某项事件A描述最恰当，请在“评审”栏填写A。填写过程中，若有任何疑问，请尽快与风险管理部门联系。表格完成签字后，请务必在本月月末前送交风险管理部。活动评审A低于标准B标准C高于标准机器防护装置的使用很少使用防护装置，甚至时常违反操作规定大多数时间使用防护装置，并且按规定操作一直能有效使用防护装置防护面具和其他呼吸装置的使用很少使用，且放在不易拿取的地方经常使用，并且拿取方便向员工提供面具，并要求工作时一直佩戴完全告示和其他预防事故的资料很少张贴安全告示，且大部分已过时张贴有常规性安全告示除了常规的安全告示，还有许多具体的告示这种审核表的缺点是，编制比较困难。从上例中可看出，要简单描述出

9、活动的状况，并把它们进行归类并不是一件容易的事，这常常要借助于过去的现场调查资料或其他调查表资料。完成这种审核表的另一个难处是基层管理者不希望暴露自己的弱点，从而影响了调查的真实性。（4）审核表调查表的优缺点优点：1）它是一种能获取大量风险信息且成本合算的方法，节省时间和费用。2）执行简单、迅速。3）有利于对企业进行逐年的有效的跟踪监测。4）易于修改，其内容能随企业的变动而调整。缺点：由于制定审核表的标准难以确定，可能造成描述不清，填写不准确、不客观，以及回复率低和难以控制表格完成的过程。3 .3 组织结构图示法组织结构图示法与审核表调查法一样，是一种以案头工作方式为基础的风险识别方法。这些组

10、织结构图用于描述公司的活动及结构的不同组成部分，旨在描述风险发生的领域。3.3.1 绘制集团结构图第一步是绘制一幅集团的组织结构简图。下图3-5描述了集团三方面的经营活动：合同销售、零售及子公司的经营活动。绘图的关键是要清晰描述出集团的整个活动领域。绘制集团的组织结构图是分析一个集团的经营活动的极为重要的开端，它不仅具有风险识别的价值，还有助于认识复杂的集团组织结构。图3-5 集团的销售组织结构图泰康橡胶集团公司合同零售商子公司汽车业合同航空业泰康橡胶工程公司泰康橡胶管公司集团内部业务客户业务大众弹力公司3.3.2 绘制管理结构图除了整个集团的组织结构图，风险经理应该绘制一张更适用于识别风险的

11、管理结构图。下图3-6 主要描述了组成集团的各种公司以及它们的管理结构。管理董事市场营销部 研究开发部 财务部采购部生产部公司秘书处会计部合同部总经理大众弹力公司 总经理泰康橡胶工程公司总经理泰康橡胶管公司总经理工程部研究开发部生产部市场营销部图图3-6 管理结构图管理结构图3.3.3 绘制集团的综合图表绘制集团的综合图表有两个步骤：1）绘制集团中每一个成员的结构图。对于集团中的所有成员，都可以绘制类似的结构图。2）把这些不同的结构图表结合起来，形成一张反映整个集团经营管理的综合图表。3.3.4 识别风险范围组织结构图主要不是用来识别个别风险，而是考察风险可能发生的范围。由于结构图的形式简单、

12、直观、清晰，便于我们考察各个部门以及各部门之间的联系和依赖关系。3.4 流程图法流程图法是一种识别公司面临潜在风险的常用方法。它可以用来描述公司内任何形式的流程。比如产品流程、服务流程、财务会计流程、市场营销流程、分配流程等等。对风险经理来说，最重要的应该是生产流程。从生产流程图中，风险经理可以看到原料的来源、加工、包装、存储、装配、运输等不同的生产阶段和产品的最终销路。绘制生产流程图就是为了便于风险经理对每一个生产环节的风险因素、风险事故及可能的损失后果进行识别和分析。3.4.1 识别生产过程的各个阶段首先通过与专业技术人员进行讨论，明确生产流程的细节，然后绘制出一幅描述生产过程的草图。我们

13、仍以泰康橡胶公司的部分生产活动为例介绍流程图法。经高温硫化处理的橡胶原料被压制成特定产品，其中一部分被送到成品库以备进一步加工使用，余下的绝大部分被运到大众弹头力公司，最后剩下的部分都库存在泰康橡胶集团公司。每一次压模，都有10%的原料浪费，并被送回原料库，以备再加工。压模工序的主要动力能源是燃气和电力，二者皆由当地工厂供给。3.4.2 设计流程图流程图的绘制并没有固定的模式，风险经理可以根据自己的偏好来绘制。但为了区分生产的不同阶段，要求遵循一个简单的规则：用方框表示投入，如原材料储备，用圆圈表示生产阶段，如压模，如下图3-7所示。300R压模车间P W30W162P成品库108P大众弹力公

14、司注：R为原材料； P为产品； W为废品图图3-7 流程图流程图原材料库（R）从图3-7中可以看出，300吨的原材料送到压模车间，90%的原材料制成成品，其中的60%（162吨）送往成品库，40%直接送到大众弹力公司，余下的30吨原材料作为废品回收到原材料库。流程图展示了生产或流通的全过程，直观、形象，便于分析各种可能的事故以及这些事故的影响和后果。3.4.3 解释流程图通过一系列的询问来解释流程图，但可能会因为缺乏某种构架而忽略了一些潜在的问题。这就需要对流程图进行另一种方式的解释。一种有效的方法是，在阅读流程图的同时填写一张简单的表格。我们可按照每个阶段依次填写生产过程中可能发生的损失事故

15、，以及事故的原因和后果。下面我们以压模车间为例进行说明。阶段压模潜在的损失事故压模机停止运转事故的原因火灾、爆炸、电气中断、工业故障可能的后果产品损失、原料积压、大众弹力公司收入损失、泰康橡胶集团公司库存减少表表3-13 流程图解释表流程图解释表另外，我们还可以增加“可能采取的措施”一栏，或者简单记录下我们打算采取的对付风险的措施。3.4.4 综合流程图综合流程图是一种更为复杂的流程图。它可以描绘整个生产运作过程。但绘制起来比较复杂和麻烦，要耗费许多时间，在绘制时应简化一些细节，而主要描绘一些重要的生产工序，通过对生产过程各个阶段的认识，来识别潜在的风险事故、可能的损失原因以及可能产生的后果。

16、（参见附件1）图3-8中不同的原材料是由不同的字母来表示的，其数量标注在旁边。自上而下分析流程图，图表顶部标有1620单位的原料A（单位是吨）被平均分配给车间1和车间2。在这两个车间，原料橡胶被分解，并加入各种化学物品。总量为180单位的三种不同的化学物品BCD加入到原料A中，即有1800单位的ABCD流向下一个生产阶段车间3。车间3是一个简单的化合阶段。车间1和车间2的产品在这里进行化合，然后被分送至车间4和车间5，进行硫化处理。在化合过程中产生的残余原料A被送回原料A储存库，以备再次利用。车间3送到下一个流程的ABCD总量为1700个单位，其中1000单位送至车间4，余下的送至车间5。车间

17、5的产出为700R，其中400R送至车间6进行滚压，产成品分发到泰康橡胶集团公司的合同部，余下的300R运送到泰橡胶工程公司和泰康橡胶管公司。车间4加工的1000单位的ABCD按照400、300、300的数量分别配发到车间7、8、9。这三个车间都生产产品1和产品2。产品供泰康橡胶公司使用，而产品2由大众弹力公司进行销售。车间7专门为泰康橡胶公司提供产品，而车间9为大众弹力公司生产，只有车间8同时为两家公司供货。每个车间都产生10%的废料，总共100单位，它们被送至车间10以备再加工。处理废料的机器能从所得的残渣中获取20%的原料A，它们被送回原料库，而其余80%的残渣作为工业废料送到废料处理部

18、门进行分解处理。3.4.5 预测风险并制定计划我们以图3-8中的车间2为例来说明泰康橡胶集团公司面临的潜在风险。在这套工序中可能的损失事故包括车间永久或暂时停止生产。停产的原因可能是火灾或其他原因，如机器故障、电气中断等。风险经理应该把流程图法的重点放在识别车间停产可能带来的后果。这些后果包括：1）由于车间2停产，就会削减对化学物品BCD的需求。这些化学物品的供应商是否能在短期内调整供给，或者这些化学物品能不能被贮藏起来以待车间2的再次使用？2）由于车间2的停产，车间2就不能以正常的生产规模进行生产，这意味着解雇员工或缩短工作时间。3）车间2停产，车间3的产量受到影响，必然会缩减对两个子公司、

19、合同部以及大众弹力公司的产品供应。4）如果决定关闭车间4或车间5，就还需要关闭车间7、8、9中的一个或多个。不管怎样，产量必然会减少。这就需要制定计划来解决如何弥补产量不足的问题。5）车间10回收废料的数量会锐减，最好关闭车间10，直到车间2恢复生产。那些废料可以贮藏起来，不过会失去再利用的价值。6）生产初始阶段所需的一些原料实际是来自后续的生产阶段。从流程图中可看出20个单位A原料来自车间10，100个单位A原料来自车间3，由于车间2的停产，导致丧失一部分A原料的供给，因此投入初始生产阶段的A原料也会减少。在列举了损失事故可能造成的后果后，风险经理就应该计划采取什么措施。如果损失事故在将来某

20、个时间发生，风险经理至少要有一个基本的行动计划。当然，所有的计划最好能在损失发生前相对稳定的情况下制定出来，而不要在损失发生后才匆忙制定。上面我们仅仅是对整个生产过程的一个阶段进行了研究，风险经理还必须继续考察，直到识别所有重要阶段的潜在风险状况。3.4.6 流程图法的优缺点优点：流程图法能把一个问题分成若干个可以进行管理的部分。虽然这是一件繁琐的工作，但一旦一个大问题被划分成若干个小部分，工作就容易开展了。流程图法可以使风险经理通过一幅图就认识到整个生产过程。要描述一个复杂的生产过程可能需要多个流程图，但它至少可以使风险经理免去阅读大量冗长的描述生产过程的文字资料。缺点：流程图法的主要缺点就

21、在于需要耗费大量的时间。其次，流程图可能过于笼统，它描述了整个生产过程，但它却不能描述任何生产的细节，这就可能遗漏一些潜在风险。最后，流程图无法对事故发生的可能性进行评估。3.5 危险因素和可行性研究危险因素和可行性研究是项目计划期采取的风险识别的定性方法。它是从风险的角度对工厂的生产经营进行研究。遵循的原则是：将许多极端复杂的问题分解为可以处理的部分，然后对每一部分分别进行仔细研究，以发现所有与之相关的风险。整个研究过程主要解决四个问题：受检部分的目的，与目的之间的偏差，偏差产生的原因及偏差产生的后果。危险因素和可行性研究的步骤1）选择工厂的一个部分，明确其目的，这是至关重要的，如果目的表述

22、不准确，将影响偏差的可信度。2）列出与目的之间的偏差，这些偏差是危险因素和可行性研究的中心。我们可以使用一些指导性文字对偏差进行研究。3）找出偏差产生的所有可能原因，而不仅仅是最可能的原因或者已经发和过和原因。4）列出偏差会导致的后果及相应对策，用于研究结束后对风险的控制。例：假设泰康橡胶公司有一个为其车队储存燃料的地下油库，如图3-9所示。油泵储油罐喷嘴阀门解压阀阀门图3-9 地下油库流程图我们看到汽油被储存于地下，通过油泵抽到地表，整个工作原理和一般加油站类似。假设它是我们研究的一个完整的系统。1）明确系统的目的：为车队储备汽油。工作小组需要研究系统的流量、压力和其他属性，这里我们仅以流量

23、为例加以讨论。2）识别偏差。我们规定了一些指导性文字，最大限度地考虑所有的可能性，这些文字如下表3-14所示。指导性文字含义具体解释无对目的的完全否定目的完全没有实现，也无其他事件发生多/少属性在量上的增减比目的流量多或少附加属性在质上的增加预定目的实现，但发生了其他事件，如水流入车辆油箱部分属性在质上的减少只有部分目的实现相反与目的相反比如汽油反方向流动替代实现其他目的预定目的完全没有实现，但发生其他事件，如其他液体流入油罐表3-14 指导性文字3）找出偏差产生的所有可能原因。4）列出偏差会导致的后果及相应对策。详见下面的地下油库系统分析表（表3-15）指导性文字偏差原因后果对策无无流量1

24、油箱是空的2 输入阀门关闭3 油泵故障4 其他阀门关闭5 软管阻塞1-5 无汽油加入汽车4 汽油渗出管道5 炊管爆裂1 定期检查油箱2-4 每天检查阀门3 定期维修油泵5 定期检查软管多流量过多油泵故障汽油溢出定期维护少流量过少1 油泵故障2 阀门未开3 软管部分阻塞1-3 加油时间过长对策同无流量情况附加水混入汽油储油罐进水水伴随汽油加入汽车定期清理储油罐表3-15 地下油库系统分析表从这个简单的例子我们可以看出危险因素和可行性研究总的思路：规定一个小的系统的目标，找出各种可能的偏差，研究导致偏差的原因、后果及相应对策。显然这个方法适合于工厂或加工的设计阶段。做这类工作需要与生产技术专家合作

25、，以达到最佳效果。例：泰康橡胶公司打算采用一套新的自动化系统，用于橡胶的粉碎及添加化学物品。这样一个系统还处于设计阶段，需要进行危险因素和可行性研究。具体工序是：橡胶原料在物料槽进行部分粉碎，然后由输送带送入料斗磨成精细粒子，再送入加工箱与添加剂混全，完成之后再由输出管道传送到下一个加工阶段。如图3-10所示。加工箱添加剂A添加剂B添加剂C阀门阀门阀门油泵其他工序阀门阀门物料槽解压阀图3-10 加工橡胶流程图我们可以根据图3-10列表进行分析。首先，确定研究的顺序，把图3-10分解成许多小的部分进行研究，以防遗漏任何重要部分。其次，明确属性，并逐个研究。可以先挑选部分工序如从料斗到加工箱这一段

26、进行研究，完成之后在图上做一定的标记，然后进入对下一个部分的研究。最后，我们就会得到一个关于损失可能原因、后果及相应对策的列表，如表3-16所示。 （参见附件2）准备一个工厂的草图，将其划分为小的部分1准备一张包括指导性文字、偏差、原因、后果及对策的表格2明确整个工厂或其部分的一般信息3选择调查的属性，如流量、温度、压力等4选择系统的一部分5使用第一个指导性文字6列出所有偏差7列出所有原因8列出所有后果9列出所有对策10对所有偏差重复71011对所有指导性文字重复61112标记已经完成的部分13对系统所有部分重复51314对其他相关属性重复51415图3-11 研究流程图危险因素和可行性研究的

27、优缺点优点：1）以一种广阔的思路识别所有可能的风险而极少会忽略任何重要事件；2）风险识别工作由小组共同完成，可以发挥集体的智慧；3）通过事先的组织安排，能对复杂系统的所有部分开展细致的研究工作。缺点：1）所需花费时间很多，包括风险经理和小组其他成员的大量工作时间。2）为了画出指导工作的图表，必须将系统简单化，这有可能会忽略某些风险。3.6 事故树法事故树法用图表来表示所有可能引起主要事件（即事故）发生的次要事件（即原因），揭示了个别事件的组合可能会形成的潜在风险状况。该法最早由美国贝尔电话实验室在20世纪60年代从事空间项目时发明的，现在已广泛应用于国民经济各个部门。我们还是用一个例子加以说明

28、。例：当加工箱内的压力上升和安全阀不能正常工作时，爆炸就会发生。构造事故树时必须遵循的逻辑是：我们关注一事件位于树的顶端。从主要事件出发，再考虑事件发生的所有原因。树的分支表示事件发生的所有原因，使用“门”进行连接。“门”只有“与门”和“或门”两种。爆炸事件位于树的顶端，可能导致该事件发生的两个事件作为树的两个分支并通过一个节点连接。因为只有当两个事件同时发生时爆炸才会发生，我们称此节点为“与门”。“与门”常用 表示。参见图3-12。接下来讨论加工箱的压力上升问题，油泵不能正常工作使橡胶粒子不能从加工箱中提炼出，或者加入加工箱的原料过量，都会导致压力上升。如图3-13所示。箱体爆炸压力上升安全

29、阀故障图3-12 事故树（与门）压力上升油泵故障输入过量图3-13 事故树（或门）我们在以上两棵树中加入相应的数值，来讨论事件发生的可能性大小。 我们以一年为考察期，并取历年的平均数据，如图3-14所示。事件发生概率的计算规则是：与门连接的则相乘，或门连接的则相加。图3-14（a）中压力上升为2次/年，安全阀故障概率为110-4 ，二者同时发生箱体才会爆炸，所以压力上升的概率为0.0002次/年。这个数值可以作为公司决定是否投保的依据。图3-14（b）中，油泵故障和输入原料过量只要有一个发生则压力就会上升，所以压力上升的概率为2次/年。箱体爆炸0.0002次/年压力上升2次/年安全阀故障110

30、-4图3-14（a）压力上升2次/年油泵故障0.5次/年输入过量1.5次/年图3-14 （b）我们将两棵树合并在一张图中，如图3-15所示。箱体爆炸0.0002次/年安全阀故障110-4B压力上升2次/年油泵故障0.5次/年输入过量1.5次/年12ACDE图3-15 事故树法的优点（1）事故树方法可以很好地描述一个复杂的系统或加工过程。（2）事故树方法在一开始就考虑了风险的识别，有助于发现内在的风险。（3）事故树方法可以用于考察对系统变化的敏感性，确定系统中的哪些部分对风险的影响最大。如在上例中，为了减少爆炸风险，我们有两种方法，使用新的油泵或新的安全阀。假设新油泵的故障率为0.25次/年，则

31、压力上升变为1.75次/年，则爆炸概率降至1.75(110-4)=0.000175次/年。即每5714年发生一次。但若新的安全阀故障率从老的安全阀的110-4下降到110-6，则爆炸概率将从每5000年发生一次减少到每500000年发生一次。显然改用新的安全阀对于减少事故发生更为有效。我们再可以根据油泵和安全阀的故障率同等减少来做一个比较。假设新的油泵和安全阀人故障率都是老的一半，那么若使用新的安全阀的爆炸概率为2(0.510-4)=0.0001，即10000年一次较之使用新的油泵每5714年一次要小。由此可知，次要事件风险程度的同等减少对于主要事件的影响不一定相同，事故树提供了计算对系统变化

32、敏感性的方法。（4）事故树方法可以考察所有导致主要事件发生的次要事件，更重要的是可确定导致主要事件发生的最小量的次要事件组合。主要事件由一系列的次要事件引发，当我们发现了导致主要事件发生的最小量的次要事件组合，就知道哪些事件组合是最有可能发生的，哪些事件组合对主要事件具有最大影响，也知道系统的哪些变化是最有效的。以图3-15为例，主要事件为E，当A和B同时发生就会导致E，则E=AB。而C或D发生时，A会发生，所以上式变为 E=（C+D）B， 即 E=CD+DB。代入相应的数值，为E=0.0002次/年。所以导致爆炸的最小量次要事件组合有两个，为C和B或D和B，也就是说只有当油泵和安全阀都出现故

33、障，或者原料输入过量且安全阀出现故障，爆炸才会发生。我们也看到，D和B事件组合发生的可能性更大，所以在设计上进行改变以减少原料输入过量对于减少加工箱爆炸将十分有效。一个更复杂的例子对上面的事故树，我们再加入一些额外事件，如油泵产生故障的原因是油泵速度过快和记速器显示错误。如下图形-16所示。我们用圆圈代表最终原因，表示不再需要进一步调查了。箱体爆炸0.0002次/年安全阀故障110-4B压力上升2次/年油泵故障0.5次/年输入过量1.5次/年12ACDE图3-16 速度过快记事器故障GH传送速传送速度过快度过快I人为原因J灰尘污染人为原因3EF45在这棵树中用代数的方法来找最小事件组合有一定的

34、难度。但是我们可以借助一种矩阵方法，通过对所有门的计算得出最小量事件组合。先列出如下 表格（表3-17）。门号类型分支个数分支代号1与门2 2 32或门2 4 53或门2 E F4与门2 G H5或门2 I J表3-17在表3-17中我们列出了图3-16中的各个门号、门的类型、分支数量、分支代号。如1号门是与门，有两个分支2号门和3号门，而3号门是或门，有E和F两个分支。可以根据这个表格列出矩阵图（图3-17）。12343534 E4 F5 E5 FGHEGHFIEJEIFJF图3-17 矩阵图在排矩阵时，从最主要事件开始，如遇“与门”，则将号码从左至右排列，如遇“或门”，则将号码从上至下排列

35、。图3-17中，1号门放在最左上边的矩阵中；第二个矩阵中1号门由此2号门和3号门代替，由于1号门为与门，所以2和3从左至右排列；在第三个矩阵中2号门由4号门和5号门代替，由于2号门是或门，所以4和5从上至下排列；注意4和5与3有联系，因为2号门和3号门由一个与门连接。依次类推，可以得出第四和第五个矩阵。导致主要事件发生的最小量事件组合的路径就一目了然，有GHE、GHF、IE、JE、IF、JF。3.7 风险指数风险指数是用具体的数值来表示风险程度的方法，最常用的是道氏火灾与爆炸指数（简称道指）。它的基本原理是：衡量损失可能性并以数值表示出来，用于比较并对每年的变化进行管理。下表3-18就是道氏火

36、灾与爆炸指数表。原材料系数 加工过程中一般风险 原材料处理和转移 化学反应 排水装置 传送通道 一般风险系数 加工过程中特殊风险 加工温度 较低压力 在可燃范围附近的操作 粉尘爆炸 特殊风险系数单位风险系数火灾与爆炸指数表3-18 道氏火灾与爆炸指数道氏指数编制的步骤（1）确定对火灾有最大影响或者最可能导致火灾或爆炸的那些加工单位，分别计算出其原材料系数。原材料系数是对加工单位中使用的特定化学物或物质的能量释放程度的衡量。我们可以根据一张列有所有化学物或物质的清单，计算原材料系数，其数值在140之间。（2）考虑一些额外风险。第一类是加工过程中的一般风险，指那些能扩大损失程度的因素，包括对原材料的处置和转移、加工过程中化学反应的传送通道、排水装置等。根