急性上消化道出血诊治体会

1、病史 患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。 入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。 既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。 查体 T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇

2、苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。辅助检查血常规：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血检测：FIB 1.06g/L。急 诊 全 套 ： C a 1 . 9 9 m m o l / L ， C R E A 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。诊断u急性上消化道大出血u失血性休克u失血性贫血（重度）u低白蛋白血症u急性肾功能不全u高氮质血症处理 积极液体复苏 血管活性药物使用 输红细胞、血浆、人血白蛋白 PPI持续泵入 止血 经处理后，患者血压上升，

3、心率下降，生命征稳定。 第二天 患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。 第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子胃镜：HP阳性，胃窦溃

4、疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸铝凝胶20g Tid 口服，于两周后复查胃镜。 出院2周后胃镜出院1个月后胃镜 思考1、急性出血液体复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择思考1u常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。u主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。u紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。 不宜单独输血而不输注晶体

5、、胶体液。血管活性药物u在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。u常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠120次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症禁忌症急诊内镜下止血方法 止血夹治疗 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 联合治疗内镜治疗方法止血夹治疗裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉切除后出血局部药物喷洒止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血查

6、体 T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。出院2周后胃镜u常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。u主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。u紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。 不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。PPIPPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段u大剂量静脉使用大剂量静脉使用PPIPPI能减少再出血发生率和手术能减少再出血发生率和手术率；率；u大剂量口服大剂量口服PPIPPI可能减少亚洲患者的再出血发生可能减少亚洲患者的再出血发生率；率；u尚无足够证据支持小剂量静脉使用尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPIPPI可减少内可减少内镜治疗后再出血率。镜治疗后再出血率。 思考3急诊内镜检查急性上消化道出血病人应尽早行急诊胃镜诊治（24-48小时内）可尽早明确诊断，是目前明确上消化道出血病因的首