糖尿病治疗概论及预防

1、糖尿病治疗概论及预防糖尿病：全球的健康危机糖尿病：全球的健康危机我国几乎每我国几乎每1010名成人中就有名成人中就有1 1例糖尿病患例糖尿病患者者全国全国14省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%3主要内容主要内容糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的要点糖尿病的三级预防糖尿病治疗的原糖尿病治疗的原则则 由于对糖尿病的病因和发病机制尚未充分明了，缺乏针对病因的治疗。目前强调糖尿病治疗的原则是：早期治疗长期治疗综合治疗治疗措施个体化糖尿病治疗的

2、目糖尿病治疗的目标标纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险消除糖尿病及其相关问题的症状防止或延缓并发症的发生维持良好健康和劳动(学习）能力保障儿童生长发育延长寿命，降低病死率提高患者的生活质量糖尿病现代治疗的糖尿病现代治疗的5 5个要个要点点糖尿病教育饮食控制运动疗法血糖检测药物治疗糖尿病教育糖尿病教育每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不

3、可少的教育管理的形式教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程最好的糖尿病管理是团队式管理 糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导 教育的内容教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处

4、方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病健康教育时间糖尿病健康教育时间 山东省立医院： 每月第一个周六上午8：00-11：00 山东省立医院糖尿病健康教育中心山东省立医院糖尿病健康教育中心20102010年健康教育讲座时间表年健康教育讲座时间表2010-1-9陈立勇陈立勇 教授教授糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗2010-2-6郭郭

5、 军军 教授教授糖尿病急性并发症的防治糖尿病急性并发症的防治2010-3-6郑冬梅郑冬梅 教授教授糖尿病慢性并发症的防治糖尿病慢性并发症的防治2010-4-3管庆波管庆波 教授教授保护胰岛功能的策略保护胰岛功能的策略2010-5-8李李 秋秋 教授教授糖尿病的运动与心理治疗糖尿病的运动与心理治疗2010-6-5姜秀云姜秀云 教授教授糖尿病自我管理糖尿病自我管理2010-7-3廖廖 琳琳 教授教授糖尿病周围血管病变的治疗进展糖尿病周围血管病变的治疗进展2010-8-7徐徐 进进 教授教授糖尿病肝肾功能保护糖尿病肝肾功能保护2010-9-4周新丽周新丽 教授教授肥胖与糖尿病肥胖与糖尿病2010-1

6、0-9赵家军赵家军 教授教授糖尿病患者如何选择口服药物糖尿病患者如何选择口服药物2010-11-6张海清张海清 主治医师主治医师糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2010-12-4陈陈 青青 主治医师主治医师糖尿病足的防治糖尿病足的防治备注：具体的讲课人员及时间安排可能会根据实际情况发生变动，请提前咨询饮食控制饮食控制-医学营养治疗医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑 血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重营养治疗总营养治疗总则则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿

7、病治疗的营养（医）师指导下完成更佳控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质营养治疗的目标营养治疗的目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%食物中胆固醇摄入量14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟运动

8、项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖血糖监血糖监测测糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准 在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次自我血糖监测：自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限

9、不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，尤其注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测药物治疗药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗各种降糖药物的比较各种降糖药物的比较降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖1%-2%体重心血管事件死亡胃肠道反应；乳酸酸中毒(罕见)磺脲类通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖1%-2%/低血糖体重增加格列奈类通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖0.3%-1.5%/低血糖;体

10、重增加-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖0.5%-0.8%/胃肠道反应282010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会各种降糖药物的比各种降糖药物的比较较降糖药物降糖药物作用机制作用机制HbA1cHbA1c降幅降幅(%)(%)降糖外降糖外效应效应副作用副作用噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类通过增加靶细胞对胰岛通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低素作用的敏感性而降低血糖血糖1%-1%-1.5%1.5%/ /体重增加体重增加; ;水肿水肿; ;与骨折和心衰风险与骨折和心衰风险增加相关增加相关DPP-

11、IVDPP-IV抑制剂抑制剂通过抑制二肽基肽酶通过抑制二肽基肽酶- -IV IV 而减少而减少GLP-1GLP-1在体在体内的失活，增加内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平在体内的水平1.0%1.0%/ / /GLP-1GLP-1受受体激动剂体激动剂通过激动通过激动GLP-1GLP-1受体而受体而发挥降低血糖的作用发挥降低血糖的作用0.8%0.8% 体重体重胃肠道不良反应胃肠道不良反应胰岛素胰岛素直接补充胰岛素直接补充胰岛素/ / /低血糖低血糖292010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍成为所有

12、二甲双胍成为所有2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的首选起始用药，贯穿全程首选起始用药，贯穿全程302010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗

13、路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会二甲双胍多重机制，全面降糖1. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33. 2. Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33.3. DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. 4. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(

14、1-3):192-9. 减少肠内葡减少肠内葡萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性GLP-1浓度浓度通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分解，生和糖原分解，降低肝糖输出降低肝糖输出提高外周组织提高外周组织葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖全面降低血糖全面降低血糖二甲双胍改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答31正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐108607 89 10 11 12 12 3456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素

15、(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；血糖；1 1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的；每餐剂量占全天总量的10%10% 20%20%胰岛素是降糖治疗的必要选胰岛素是降糖治疗的必要选择择0

16、 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5降低降低A1C (1.5-3.5%)A1C降低（降低（%）阿卡波糖阿卡波糖那格列奈那格列奈西他列汀西他列汀罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮瑞格列奈瑞格列奈格列美脲格列美脲格列吡嗪控格列吡嗪控释片释片二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁

17、忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植 治疗对象大多为1型糖尿病患者 干细胞或胰导管细胞诱导分化成为分泌胰岛素细胞治疗糖尿病的研究 中国中国2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标标 目标值血糖（mmol/L）* 空 腹

18、 3.97.2 mmol/l (70130mg/dl)非空腹 10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%） 7.0血压（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g） 3.5（31mg/g） 20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周） 150*毛细血管血糖糖尿病三

19、级预防概糖尿病三级预防概念念糖尿病的一级预防 是预防糖尿病的发生，即预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素，提倡健康的行为，在重点人群开展2型糖尿病筛查，一旦发现有糖调节受损，及早干预，以降低2型糖尿病的发生率。 糖尿病的二级预防 是在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生和发展，主要是慢性并发症。 防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。 应对糖尿病患者进行并发症及相关疾病的筛查，并加强相关

20、的治疗措施。 糖尿病的三级预防 是减少糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转。2 2型糖尿病一级预防的策略型糖尿病一级预防的策略2型糖尿病的危险因素和干预策略糖尿病高危人群的筛查强化生活方式干预预防2型糖尿病药物干预预防2型糖尿病2 2型糖尿病的危险因素和干预策型糖尿病的危险因素和干预策略略 2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略2 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄年龄I

21、GT或合并或合并IFG（极高危）（极高危）家族史或遗传倾向家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并代谢综合征或合并IFG（高危人群）（高危人群）种族种族超重肥胖与体力活动减少超重肥胖与体力活动减少妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）史）史饮食因素与抑郁饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS）致糖尿病药物致糖尿病药物宫内发育迟缓或早产宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境致肥胖或糖尿病环境糖尿病高危人群的筛糖尿病高危人群的筛查查预防2型糖尿病的初级方案应包括： 针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案一般人群的方案 重点筛查高危人群 高危人群高危人群 有糖调节受损史 年龄40岁 超

22、重、肥胖（BMI24）,男性腰围90cm，女性腰围85cm 2型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史 高血压（血压140/90mmHg） ， 或正在接受降压治疗 血脂异常 （HDL-C35mg/dL （0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L） ，或正在接受调脂治疗 心脑血管疾病患者，静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者 BMI30kg/m2的PCOS患者 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展

23、为2型糖尿病筛查方法筛查方法 推荐采用 OGTT 进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性 强化生活方式干预预防强化生活方式干预预防2 2型糖尿病型糖尿病 许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生 中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预组推荐， 患者摄入脂肪含量25%的低脂饮食， 如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58% 在芬兰

24、的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11%，而对照组为23% 应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等） ，并给予适当治疗 具体目标是： 1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%； 2）至少减少每日总热量400-500 kcal； 3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下； 4）体力活动增加到250-300分钟/周。药物干预预防药物干预预防2 2型糖尿型糖尿病病 高危人群如IGT患者， 仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，

25、因而药物治疗可能会有所帮助 有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性 但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐 糖尿病防治工作中存在的主要问糖尿病防治工作中存在的主要问题题 对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足 人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡 经费不足 总总 结结 糖尿病防治策略应全面治疗心血管危险因素强调早期干预，即在IGT阶段即应进行积极控制血糖，除控制空腹高血糖，还应餐后血糖达标纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗、处理肥胖、戒烟和处理胰岛素抵抗等具体治疗措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗饮食控制饮食控制-医学营养治疗医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑 血管危险因