环枢椎不稳及脱位的诊治培训资料

1、环枢椎不稳及脱位的诊治（一）环枢关节的组成（一）环枢关节的组成 1 环齿前关节：由环椎的齿状突关节面与枢椎环齿前关节：由环椎的齿状突关节面与枢椎的齿状突前关节面组成，关节面薄而松。成人此的齿状突前关节面组成，关节面薄而松。成人此关节间隙关节间隙 3mm，儿童，儿童5mm），而齿状突完整，则可诊），而齿状突完整，则可诊断。断。 3 齿状突骨折。分类方法较多，用得最多的齿状突骨折。分类方法较多，用得最多的是是Anderson分类。将齿状突骨折分为三类：分类。将齿状突骨折分为三类： 1） 齿尖骨折：为齿尖韧带及一侧翼状韧带附齿尖骨折：为齿尖韧带及一侧翼状韧带附着的斜行骨折，占着的斜行骨折，占4%。

2、2） 齿状突基底部骨折：为齿状突与枢椎椎齿状突基底部骨折：为齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，最常见，占体连接处的骨折，最常见，占65%。其稳定性差，。其稳定性差，晚期易发生骨不连。晚期易发生骨不连。 3） 为枢椎体部骨折：骨折下端有一大的松质为枢椎体部骨折：骨折下端有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧关节面。骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧关节面。（三）炎症，非特异性及特异性炎症（三）炎症，非特异性及特异性炎症 1 颈部感染。如扁桃腺炎、中耳炎、咽炎、颈部感染。如扁桃腺炎、中耳炎、咽炎、颈淋巴结炎等均可致咽后壁淋巴结炎，从而使邻颈淋巴结炎等均可致咽后壁淋巴结炎，从而使邻近的环枢关节产生反应性

3、关节炎，引起关节积液、近的环枢关节产生反应性关节炎，引起关节积液、横韧带松弛致环枢椎脱位。横韧带松弛致环枢椎脱位。 2 类风湿性颈椎炎类风湿性颈椎炎 类风湿主要浸袭滑膜组织，颈椎有较多的类风湿主要浸袭滑膜组织，颈椎有较多的滑膜关节，滑膜炎可侵袭小关节、滑囊、和韧带、滑膜关节，滑膜炎可侵袭小关节、滑囊、和韧带、软骨，从而导致关节囊及韧带松弛软骨，从而导致关节囊及韧带松弛不稳或脱位。不稳或脱位。 类风湿性颈椎炎受累最多的关节是：环枕关类风湿性颈椎炎受累最多的关节是：环枕关节、环枢关节、及节、环枢关节、及Luschka关节关节. 类风湿性关节炎的临床特征类风湿性关节炎的临床特征 1） 环枢椎半脱位环

4、枢椎半脱位 2） 下颈椎半脱位下颈椎半脱位 3） 颅骨下沉（环枕关节及环枢关节面破坏颅骨下沉（环枕关节及环枢关节面破坏所致），或称齿突向上移位，临床上脊髓压迫呈所致），或称齿突向上移位，临床上脊髓压迫呈进行性加重。进行性加重。四四 环枢椎不稳及脱位的临床表现及诊断环枢椎不稳及脱位的临床表现及诊断 由于造成环枢椎不稳的原因、类型及具体情由于造成环枢椎不稳的原因、类型及具体情况不同，其临床表现与况不同，其临床表现与X线改变也不一样。除相线改变也不一样。除相应疾病的临床表现外，绝大多数患者具有以下的应疾病的临床表现外，绝大多数患者具有以下的症状及体征。症状及体征。 (一）颈部局部症状一）颈部局部症状

5、 1 颈部活动受限，呈僵硬状，尤以颈部旋转颈部活动受限，呈僵硬状，尤以颈部旋转受限明显。受限明显。 2 枕颈部疼痛，压之明显，有的患者可出现电枕颈部疼痛，压之明显，有的患者可出现电击样感觉。击样感觉。（二）神经系统症状，多表现为四肢锥体束征。（二）神经系统症状，多表现为四肢锥体束征。 1 运动，四肢软弱无力，上肢主表现为手部精运动，四肢软弱无力，上肢主表现为手部精细动作障碍；下肢行走不稳。细动作障碍；下肢行走不稳。 2 感觉，四肢感觉障碍有麻木、疼痛及过敏，感觉，四肢感觉障碍有麻木、疼痛及过敏，胸腹部束带感。胸腹部束带感。 3 病理征，病理征，Hoffmann,Babinski等，膝踝反射亢等

6、，膝踝反射亢进，肌张力增高等。进，肌张力增高等。 （三）椎基底动脉缺血征（三）椎基底动脉缺血征 相当于椎动脉型颈椎病的一些表现，相当于椎动脉型颈椎病的一些表现， 眩晕，视觉模糊，猝倒等表现。眩晕，视觉模糊，猝倒等表现。（四）影像学表现（四）影像学表现 1 X线表现：侧位线表现：侧位X线可见环齿间隙（线可见环齿间隙（ADI）成人大于成人大于3mm，儿童大于，儿童大于5mm，则说明环椎向前，则说明环椎向前脱位或半脱位。头屈曲位时脱位加重，过伸位时脱位或半脱位。头屈曲位时脱位加重，过伸位时恢复，则说明环枢椎不稳定。屈曲及过伸恢复，则说明环枢椎不稳定。屈曲及过伸X线其线其位置不发生改变，则说明脱位巳较

7、固定。位置不发生改变，则说明脱位巳较固定。 由外伤引起的脱位：如由外伤引起的脱位：如X线未发现齿状突骨折，线未发现齿状突骨折，则横韧带有断裂，相反，如齿状突有骨折，则一则横韧带有断裂，相反，如齿状突有骨折，则一般不会伴有横韧断裂。般不会伴有横韧断裂。 2 MRI 有神经症状的环枢椎脱位患者可见脊髓受压有神经症状的环枢椎脱位患者可见脊髓受压或脊髓的信号改变情况。脊髓的压迫往往来自腹或脊髓的信号改变情况。脊髓的压迫往往来自腹侧。侧。 五、环枢椎不稳及脱位的治疗五、环枢椎不稳及脱位的治疗 病因及脱位的病情不同，其治疗的方法也不一样。病因及脱位的病情不同，其治疗的方法也不一样。除了治疗原发病外，对不稳

8、及脱位的治疗原则如下：除了治疗原发病外，对不稳及脱位的治疗原则如下： 1. 不稳的治疗不稳的治疗 主要是在正常的位置稳定，从主要是在正常的位置稳定，从而消除对脊髓的动态压迫。而消除对脊髓的动态压迫。 2 . 脱位的治疗脱位的治疗 主要是减压，消除对脊髓的静态主要是减压，消除对脊髓的静态压迫，尽可能地恢复环枢椎的解剖关系并稳定脊柱压迫，尽可能地恢复环枢椎的解剖关系并稳定脊柱。(一）非手术治疗一）非手术治疗 对症状较轻及非急性期对症状较轻及非急性期患者可采用。患者可采用。 1 卧床卧床 可消除颈椎可消除颈椎 的负重状态。的负重状态。 2 颈椎牵引：小孩自发性脱位经牵引多能达到颈椎牵引：小孩自发性脱

9、位经牵引多能达到治愈目的。治愈目的。 3 固定固定 ： 石膏固定、支具、头盆环石膏固定、支具、头盆环（二）手术治疗（二）手术治疗 1 环枢椎不稳的手术治疗环枢椎不稳的手术治疗: 环枢椎融合术环枢椎融合术 1）Gallie法法 将钢丝穿过后弓结节两侧并与将钢丝穿过后弓结节两侧并与枢椎棘突绕扎，然后在环椎后弓与枢椎棘突之间枢椎棘突绕扎，然后在环椎后弓与枢椎棘突之间植入自体髂骨达到融合。植入自体髂骨达到融合。 此法牢固性相对较差，术后需辅以牢固的外此法牢固性相对较差，术后需辅以牢固的外固定。固定。 2 ) Brooks法法 将钢丝穿过环椎后弓和枢椎椎将钢丝穿过环椎后弓和枢椎椎板下面，然后将植骨块植入

10、环椎后弓与枢椎棘突板下面，然后将植骨块植入环椎后弓与枢椎棘突之间，收紧并结扎钢丝。之间，收紧并结扎钢丝。 Brooks法法 固定较牢固，但需在环椎后弓和枢固定较牢固，但需在环椎后弓和枢椎椎板下面穿钢丝，钢丝在椎管内的行程较长，椎椎板下面穿钢丝，钢丝在椎管内的行程较长，增加了损伤脊髓的可能性。此外，此法操作较困增加了损伤脊髓的可能性。此外，此法操作较困难，不易推广。难，不易推广。 3）椎板夹）椎板夹(Halifax clamp) 椎板夹有两枚片椎板夹有两枚片状的钩子，一端挂在环椎后弓，另一端挂在枢椎状的钩子，一端挂在环椎后弓，另一端挂在枢椎椎板，用螺杆相连。此法在椎管外操作，相对安椎板，用螺杆相

11、连。此法在椎管外操作，相对安全，但有时上螺帽较困难。全，但有时上螺帽较困难。 枢法模公司的枢法模公司的Apofix内固定器械，使上述操作内固定器械，使上述操作简单化。简单化。 4）颗粒状自体松质骨植骨法）颗粒状自体松质骨植骨法 术前环枢椎复位，然后用头环背心（术前环枢椎复位，然后用头环背心（Halo-vest）外固定。术中用磨钻将环椎后弓及枢椎椎）外固定。术中用磨钻将环椎后弓及枢椎椎板磨粗糙，取自体髂骨，咬成颗粒状，植入环枢板磨粗糙，取自体髂骨，咬成颗粒状，植入环枢椎之间。此法操作十分简单，安全。椎之间。此法操作十分简单，安全。 5）齿状突骨折前路螺钉固定术）齿状突骨折前路螺钉固定术 对于齿状

12、突对于齿状突Anderson二型骨折，此法术后能二型骨折，此法术后能保持环枢椎之的活动。但需高分辨、双平面成像保持环枢椎之的活动。但需高分辨、双平面成像X线设备。线设备。 2 环枢椎脱位的手术治疗环枢椎脱位的手术治疗 脱位一般是环椎前移，后移位极少见。脱位一般是环椎前移，后移位极少见。MRI显示脊髓所受的压迫主要来自腹侧的齿状突或枢显示脊髓所受的压迫主要来自腹侧的齿状突或枢椎体或环椎后弓。椎体或环椎后弓。 1）牵引复位后路环枢椎融合术）牵引复位后路环枢椎融合术 有的患者脱位不是很固定，经牵引后环枢椎有的患者脱位不是很固定，经牵引后环枢椎能复位，且脊髓的压迫症状也得到缓解，则行后能复位，且脊髓的

13、压迫症状也得到缓解，则行后路环枢椎路环枢椎 融合术。融合术。 2）前路松解复位术）前路松解复位术 有的患者时间较长，脱位较固定，有的患者时间较长，脱位较固定，虽牵引能复位，但虽牵引能复位，但 去除牵引后很易再脱位，则最好先经口腔松解环枢关节前去除牵引后很易再脱位，则最好先经口腔松解环枢关节前方的软组织，边松解边牵引复位方的软组织，边松解边牵引复位，然后再做后路融合术。，然后再做后路融合术。否则容易失败。否则容易失败。 3）前路减压术）前路减压术 A 经口腔入路行齿状突切除。此法风险大，经口腔入路行齿状突切除。此法风险大，如有粘连，减压时硬膜易破，不易修补，造成脊如有粘连，减压时硬膜易破，不易修补，造成脊髓感染，生命危险。髓感染，生命危险。 B 侧方入路齿状突切除术