有机磷农药中毒课件

1、 (AOPP) 住院医师住院医师 袁文霄袁文霄 2014-11-14 2014-11-14理化特性理化特性大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效（敌于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效（敌百虫例外）。百虫例外）。有机磷杀虫药的分类有机磷杀虫药的分类v按毒性分类：按毒性分类： 国内生产的国内生产的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（性经口进入体内的半数致死量（LDLD5050）进行进行划分的，通常我们划分

2、的，通常我们分为分为4 4类，类，这种分类这种分类对抢救对抢救有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。具有重要的参考价值。有机磷杀虫药的分类有机磷杀虫药的分类v剧毒类剧毒类 LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如甲拌磷（如甲拌磷（39113911）、）、内吸磷（内吸磷（10591059）、对硫磷（）、对硫磷（16051605）等。等。v高毒类高毒类 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如甲基对硫磷、如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。v中度毒类中度毒类 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/k

3、g,如乐果、乙如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。硫磷、敌百虫、除草磷等。v低毒类低毒类 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg, 马拉硫磷、马拉硫磷、辛硫磷。辛硫磷。有机磷杀虫有机磷杀虫药药中毒的常见原因中毒的常见原因v 生产性中度生产性中度v 使用性中毒使用性中毒v 生活性中毒生活性中毒毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。其中以肝脏浓度最高。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢有机磷农药皮皮

4、肤肤胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道血液 与血、组织器官生物大分子结合与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解氧化、还原、水解 氧化氧化氧化产物（毒性增强）氧化产物（毒性增强）血液血液 循环或渗透循环或渗透各靶组织各靶组织中毒酶中毒酶ACh蓄积蓄积中中毒症状毒症状残留血中残留血中胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织再释放再释放血液血液 水解水解 产物产物 排出排出毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药排泄较快，吸收后有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6 61212小时血小时血中浓度达高峰，中浓度达高峰，2424小时通过肾由尿排泄，小时通过肾由尿排泄，4848小时排出体外。小时排出体外。发病机制发病

5、机制 OP OP的毒性作用是与胆碱酯酶（的毒性作用是与胆碱酯酶（ChEChE）的）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶( (中毒酶中毒酶) )，后者比较稳定无分解乙酰胆碱的能力；引起后者比较稳定无分解乙酰胆碱的能力；引起AchAch蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制临床表现临床表现v急性中毒急性中毒 胆碱能危象

6、胆碱能危象（acute cholinergic acute cholinergic crisis, ACCcrisis, ACC）；急性中毒发病时间急性中毒发病时间及严重程及严重程度与度与毒物种类毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中经皮肤吸收中毒，一般在接触毒，一般在接触2 26 6小时发病，小时发病，口服中毒口服中毒在在1010分钟至分钟至2 2小时出现症状小时出现症状。v毒蕈碱样症状又称毒蕈碱样症状又称M M样症状，主要是副交感样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现表现为为：v平滑肌痉挛平滑肌痉挛: :

7、恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛 、腹泻、尿、腹泻、尿频、大小便失禁频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小心跳减慢和瞳孔缩小。v腺体分泌增加腺体分泌增加: :多汗，流泪、流涕、流涎、支多汗，流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加，出现咳嗽、气促、气管痉挛和分泌物增加，出现咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿。严重患者出现肺水肿。临床表现临床表现v 烟碱样表现又称烟碱样表现又称N N样症状，乙酰胆碱在横样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛

8、。全身紧缩颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。心跳加快和心律失常。临床表现临床表现v 中枢中枢神经系统症状神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏不安、谵妄、抽搐和昏 迷迷。临床表现临床表现v迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病( (

9、organophosphate organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDPinduceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后毒个别患者在重度中毒症状消失后2-32-3周可发周可发生迟发性神经损害，出现感觉生迟发性神经损害，出现感觉/ /运动型多发性运动型多发性神经病变表现，神经病变表现，多为多为对称性，对称性，主要累及肢体主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。v恢复慢，半年至恢复慢，半年至2 2年。年。遗留脊髓和大脑病

10、变，永遗留脊髓和大脑病变，永久性运动障碍。久性运动障碍。临床表现临床表现临床表现临床表现v反跳反跳 出现出现AOPPAOPP患者经积极抢救治疗，患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现出现AOPPAOPP的胆碱能危象，这种现象称为的胆碱能危象，这种现象称为“反反跳跳”，多在中毒后，多在中毒后2-92-9日。日。临床表现临床表现v反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷、马拉硫磷等，毒物：氧化乐果、对硫磷、马拉硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠

11、循环，毒性增强毒物再次吸收，毒毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。足。 机体本身和应激功能下降。机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。性加剧等有关。v中间性综合征中间性综合征 （ intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS） 少数病例少数病例在急性症状缓解后和

12、迟发性病变发生前，约在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后在急性中毒后24249696小时小时突然发生死亡，突然发生死亡，称称“中间综合症中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制到长期抑制（有机磷农药排出延迟、或解毒（有机磷农药排出延迟、或解毒药用量不足、脂溶性毒物常见、遗传），药用量不足、脂溶性毒物常见、遗传），影影响神经响神经-肌肉接头处突触后的功能有关主要肌肉接头处突触后的功能有关主要表现为肢体近端肌，颈屈肌、颅神经运动支表现为肢体近端肌，颈屈肌、颅神经运动支支配的肌肉和呼吸肌瘫痪。支配的肌肉和呼吸肌瘫痪。临床表现临床表现临床表现临床表现vIMS

13、IMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷（呼吸肌麻痹），表现为呼吸浅快、渐胸闷（呼吸肌麻痹），表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在出现面色及口唇紫绀，在5-105-10分钟内呼吸停分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。呼吸很快死亡。少数发生在少数发生在7 7天。天。临床表现临床表现v局部损害局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可可引起过敏性皮

14、炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。实验室检查实验室检查v全血胆碱酯酶活力的测定全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力以正常人胆碱酯酶活力100%100%，急性有机磷，急性有机磷农药中毒时农药中毒时。v轻度中毒轻度中毒：胆碱酯酶活力值在胆碱酯酶活力值在70%-50%70%-50%，v中度中毒：中度中毒：胆碱酯酶活

15、力值胆碱酯酶活力值50%-30%50%-30%，v重度重度中毒：中毒：胆碱酯酶活力值胆碱酯酶活力值30%30%以下。以下。实验室检查实验室检查v尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷和对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，尿排出，敌百虫中毒时，尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断毒的诊断。诊断诊断v接触史接触史 v典型的中毒症状及体征典型的中毒症状及体征 v专项化验专项化验诊断诊断v急性中毒分级：急性中毒分级：v轻度中

16、毒轻度中毒 以以M M样症状为主，胆碱酯酶活力样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%70%-50%。v中度中毒中度中毒 M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，胆样症状，胆碱酯酶活力碱酯酶活力50%-30%50%-30%。v重度中毒重度中毒 除除M M、N N样症状外，合并肺水肿、样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力酶活力30%30%以下。以下。治疗治疗一般处理一般处理 v迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。续吸收。v立即离开现场立即离开现场, ,脱去污染的衣服脱去污染的

17、衣服, ,用肥皂水用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。水或清水彻底冲洗。治疗治疗催吐催吐 神志清楚且能合作者（患者处于昏迷、神志清楚且能合作者（患者处于昏迷、惊惊厥状态时不应催吐厥状态时不应催吐） 洗胃洗胃 口服中毒口服中毒者应尽早者应尽早、彻底彻底洗胃洗胃，昏昏迷患者也应洗胃迷患者也应洗胃。n生理盐水生理盐水n清水清水n肥皂水肥皂水( (敌白虫禁用敌白虫禁用) )n2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠( (敌百虫禁用敌百虫禁用) )n1:50001:5000高锰酸钾高锰酸

18、钾( (对硫磷禁用对硫磷禁用) )治疗治疗治疗治疗v导泻：甘露醇导泻：甘露醇。 治疗治疗v血液灌流血液灌流治疗治疗v特效解毒药的应用特效解毒药的应用 1 1、 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用 2 2、 抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v应应用原则应是用原则应是： 早期、足量早期、足量、联合、重复用药联合、重复用药。胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用v常用的药物有碘解磷定常用的药物有碘解磷定( (解磷定解磷定) )和氯磷定和氯磷定( (氯氯解解磷磷定定) )，此外还有双复磷和双解磷等。，此外还有双复磷和双解磷等。v胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。对各种胆碱酯酶复能剂

19、对解除烟碱样作用较明显。对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。 胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用目前国内推荐使用氯磷定（氯解磷定），因其使用目前国内推荐使用氯磷定（氯解磷定），因其使用简单（肌注）、安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量简单（肌注）、安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大比重活化剂量大2 2个数量级）、高效（是解磷定的个数量级）、高效（是解磷定的1.51.5倍），应作为复能剂的首选，肌注倍），应作为复能剂的首选，肌注1-21-2分钟后开分钟后开始显效，半衰期为始显效，半衰期为1.0-1.51.

20、0-1.5小时，且只有静脉注射和小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度。肌注能达到有效浓度。 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用 胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂的应用剂的应用程度程度首量首量重复量间隔时间及重复量间隔时间及重复次数重复次数轻度轻度中度中度重度重度15mg/kg 15mg/kg 肌注肌注15mg-30mg/kg 15mg-30mg/kg 肌注肌注30mg/kg 30mg/kg 肌注肌注/ /静注静注2-4h2-4h重复重复1 1次，次，1-21-2次即可次即可2-4h2-4h重复重复1 1次，剂量减半次，剂量减半30min30min重复重复1 1次，剂量减半，次，剂量减半，以

21、后视病情以后视病情2-4h12-4h1次次 阿托品作用机理是与积聚阿托品作用机理是与积聚AChACh竞争竞争M M受体使中毒症状受体使中毒症状消失，是治消失，是治“标标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治又会出现，所以是治“标标”药。急救时，要药。急救时，要“标、标、本本”兼治。以复能剂为主

22、，抗胆碱药为辅，千万不兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。能本末倒置。 抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用 v阿托品的适用原则：阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托早期、适量、迅速达到阿托品化品化” ” 有机磷农药有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭，两者都可分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭，两者都可以导致死亡。以导致死亡。v阿托品具体的用法应灵活掌握阿托品具体的用法应灵活掌握

23、,”,”根据病情变根据病情变, ,用量用量也变的原则也变的原则“。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始0.02-0.03mg/kg肌肌肉注射，肉注射，24h1次次0.030.05mg/kg静脉注射，每静脉注射，每30min1h 1 次次0.050.2mg/kg静脉注射，每静脉注射，每30min1h 1 次次抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用v阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失失, ,心率心率9090100100次次/ /分，越早达阿托品化越好，最分，越早达阿托品化越好，最好在好在2 2