前列腺癌的治疗

1、闭孔神经淋巴结-髂外淋巴结 骶前淋巴结 髂内淋巴结淋巴引流途径淋巴引流途径髂总淋巴结-腹主动脉旁淋巴结 -纵隔和锁上淋巴结n组织学分型：组织学分型： 腺癌，约占腺癌，约占95%，其中，其中60% 80%为雄性激素依赖型为雄性激素依赖型 移形细胞癌，占移形细胞癌，占1% 4% 鳞癌，罕见鳞癌，罕见nGleason分级：分级：2 4分分化良好，分分化良好，5 6分中等分化，分中等分化，7分为中低分化，分为中低分化， 8 10分低分化腺癌。分低分化腺癌。前列腺癌分期前列腺癌分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评价T0 无原发肿瘤证据 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a 偶发肿瘤体积所切除

2、组织体积的5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2 局限于前列腺内的肿瘤T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜*T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁区域淋巴结（N）-真骨盆淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移不能评价M0 没有远处转移M1 存在远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1

3、c 其它器官组织转移 AJCC，2002年 n直肠指诊n血清肿瘤标记物 PSA 检查nCT / MRI检查n经直肠B超-前列腺穿刺活检nECT：阳性诊断率约为 50%，对隐性骨转移 特别敏感n骨骼系统X线摄片检查：只有当转移部位 40% 骨组织破坏后才能在X线片上表现出来DREB-超超结节结节PSA升高升高穿刺：为避免穿刺：为避免对分期的影响，对分期的影响，穿刺前行穿刺前行MRI50岁有排尿障碍岁有排尿障碍的男性行的男性行PSA筛筛查。查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升高患者升高患者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程 DRE或或

4、TRUS有结有结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高级别非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前者三个月后活检，活检前复查复查PSAPSA 10ng/ml活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤 低危低危 中危中危 高危高危PSA (ng/mg) 4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 n高危前列腺癌治疗高

5、危前列腺癌治疗n激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查必要时复查BS、MRI等影象学等影象学进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗观察指标：观察指标：禁忌症：禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命淋巴结、骨转移；预期寿命10年年手术方法：手术方法： 经耻骨后前列腺

6、癌根治术经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束保护神经血管束可选择可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机手术时机 有人建议穿刺后有人建议穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（局限高

7、危前列腺癌（localized high risk) T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗联合治疗联合治疗 根治术根治术+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术（根治术（ NHT+RP） 放疗放疗+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（BT+AHT）高危前列腺癌的治疗高危前列腺癌的治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 适应症：适应症： 根治根治术后病理切缘阳性

8、术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为术后病理证实为T3、T4期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机：治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration) 手术去势手术去势 药物去势：药物去势：LHRH-a， 前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物 雌激素治疗：雌激素治

9、疗： 下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 内分泌治疗内分泌治疗抗雄激素药物抗雄激素药物l类固醇类药物类固醇类药物 （醋酸氯羟甲烯孕酮醋酸氯羟甲烯孕酮CPA）l非类固醇类药物非类固醇类药物 （flutamide-氟他胺氟他胺 ，nilutamide，casodex-康士德康士德 ）最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：方法：LHRHa + 抗雄药物抗雄药物内分泌治疗内分泌治疗间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗 (IHT)： 适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复

10、发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa 停药标准：停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持，维持3-6月月 重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 体外放疗体外放疗 前列腺癌IMR

11、T靶区的勾画 前列腺癌靶区的勾画靶区、危及器官信息：靶区、危及器官信息：n局部放疗： CTV：前列腺精囊（T3期以及部分T2期患者）；PTV：CTV外放1cm，直肠方向放出5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容n盆腔预防：CTV：前列腺精囊以及盆腔淋巴结引流区（主要包括前列腺周围、闭 孔神经和髂内淋巴结以及髂外淋巴结）PTV：CTV外放5mm直肠：坐骨结节水平至向上11cm或至直乙交界的直肠壁及其内容膀胱：全部的膀胱壁及其内容 正常组织剂量限制正常组织剂量限制直肠耐受剂量： V65Gy17% V40Gy35% 膀胱的限制剂量： V65Gy

12、25% V40Gy50%。股骨头的限制剂量：左侧和右侧股骨头的限制是接受V50Gy10%除了DVH分析之外，等剂量曲线的层层分析（轴位和矢状位）在确定所有轴位层面上90%等剂量曲线落在直肠的半周之内，50%等剂量曲线落在直肠全周上是必需的盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画

13、的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区CTV的勾画的勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾

14、画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画前列腺癌包括盆腔淋巴引流区的靶区勾画激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇激素非依赖激素非依赖PC的概念的概念: 雄激素非依赖雄激素非依赖PC (AIPC)

15、 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌激素难治性激素难治性(HRPC)的定义的定义: 血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/ml） 间隔两周连续间隔两周连续3次次PSA升高升高 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSA进展进展 骨或软组织转移病变有进展骨或软组织转移病变有进展激素非依赖激素非依赖PC