中心静脉导管相关性感染控制

1、中心静脉导管相关性感染控制中心静脉导管相关性感染控制4/27/2022内容内容四、现状及危害四、现状及危害三、原因及危险因素三、原因及危险因素二、诊二、诊 断断一、背景及概念一、背景及概念五、预防与监测五、预防与监测 1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血

2、管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的时机 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等一、背景及概念一、背景及概念一、背景及概念一、背景及概念 导管相关血流感染导管相关血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌血症或小时内的患者出现菌血

3、症或真菌血症，并伴有发热真菌血症，并伴有发热3838、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出一样种类、一样药敏结果的致病菌。性；或者从导管端和外周血培养出一样种类、一样药敏结果的致病菌。 导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection(catheter related bloodstream infection，CRBSI)

4、CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。二、诊二、诊 断断1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 。 2、临床感染病症：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 无菌操作标准性无菌操作标准性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。要的

5、病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究说置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究说明明 ：放置锁骨下静脉导管：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的生的2倍以上倍以上三、原因及危险因素三、原因及危险因素危险因素：危险因素：3、其它与、其它与CRBSI相关的因素：相关的因素： 输液输液 药物配置过程中的屡次加药及穿刺均会导致微粒药物配置过程中的屡次加药及穿刺均会导致微粒污染。污染。 消毒液污染消毒液污染 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置假设行中心

6、静脉压血管内装置假设行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，那么会增加感染概率。监测或输入全静脉营养液，那么会增加感染概率。 患者情况患者情况 年龄年龄60岁、白细胞减少症、使用免岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变烧伤及远处感染病灶等疫抑制剂、皮肤弥漫性病变烧伤及远处感染病灶等 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素三、原因及危险因素四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害四、

7、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害美国美国CDC:CRBSI的预防指南的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%2聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管五、预防与监测五、预防与监测预防预防CVC引发的引发的CRBSI 1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进展培训。严格遵守无菌操作标准2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2碘酊、碘

8、酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭五、预防与监测五、预防与监测预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布那么需2天更换一次7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，防止使用覆盖膜预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管10、导管使用过程中，保持系统密闭11、CVC通常不需常规更换，当

9、导管不再需要时，应立即拔除12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管解读：为什么解读：为什么“无菌操作无菌操作“手卫生和手卫生和“无菌手套无菌手套微生物引起导管感染的方式：微生物引起导管感染的方式：病人皮肤外表的细菌病人皮肤外表的细菌操作者的手操作者的手导管污染导管污染一感染灶的微生物一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔微生物污染导管接头和内腔液体污染液体污染五、预防与监测五、预防与监测ICU医务人员手上别离的微生物医务人员手上别离的微生物摘自重症医学杂志摘自重症医学杂志,2001;29:944解读：建立专业的静脉治疗小组解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素：导管感染的危险

10、因素：插管操作时间过长插管操作时间过长导管留置的时间长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管接头细菌定植过多导管护理不标准导管护理不标准床护比缺乏床护比缺乏五、预防与监测五、预防与监测常用消毒剂比较常用消毒剂比较消毒剂消毒剂优点优点缺点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效， G-和真菌稍差，刺眼五、预防与监测五、预防与监测敷料的作用敷料的作用五、预防与监测五、预防与监测 固定导管，防止移位 阻隔水和细菌渗透 防止导管外部的污染 防止插管部位的细菌定植

11、五、预防与监测五、预防与监测解读：敷料的选择解读：敷料的选择透明贴膜：透明贴膜： 固定好便于观察节省人力透气性差纱布：纱布：透气性好易松散更换频繁五、预防与监测五、预防与监测解读：为什么选解读：为什么选“单腔导管单腔导管导管感染的危险性导管感染的危险性: 导管腔数导管腔数321解读：为什么解读：为什么“不需常规更换不需常规更换常规更换导管并不能减少感染常规更换导管并不能减少感染并发症并发症更换导管可引起机械并发症更换导管可引起机械并发症五、预防与监测五、预防与监测中心静脉导管更换的指征中心静脉导管更换的指征五、预防与监测五、预防与监测u当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更

12、换的指征u当导管可疑为病人脓毒血症的来源u当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能平安地更换者u股静脉插管超过48小时能平安更换者u 摘自美国的ICU教材第三版预防预防CRBSI的指引的指引置管时：置管时：一严格的手卫生措施一严格的手卫生措施二置管时无菌屏障最大化二置管时无菌屏障最大化三碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干三碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干四选择插管部位尽可能选锁骨下静脉，防止使用股静四选择插管部位尽可能选锁骨下静脉，防止使用股静脉脉五根据导管的用途选择适当的导管材料如抗感染导管五根据导管的用途选择适当的导管材料如抗感染导管五、预防与监测五、预防与监测 集束化管理集束化管理

13、肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管-更换敷料前后在进展消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。 五、预防与监测五、预防与监测一手卫生一手卫生酒精类手消毒液是卫生保健的标准酒精类手消毒液是卫生保健的标准五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测一手卫生一手卫生五、预防与监测五、预防与监测二最大无菌屏障二最大无菌屏障 三皮肤消毒三皮肤消毒v皮肤消毒剂的选择l2%碘酒和75%酒精l擦干会影响消毒剂的效果v消毒范围：CVC20cm*20cmPICC10cm*15cm五、预防与监测五、预防与监测四穿刺点的选择四穿刺点的选择

14、充分考虑置管的平安性和适用性，最大限度地防止置管感染、损伤等相关并发症的发生平安性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症五、预防与监测五、预防与监测不同插管部位的比较不同插管部位的比较并发症并发症颈内静颈内静脉脉锁骨下锁骨下静脉静脉股静脉股静脉发生气胸的危险发生气胸的危险+-血栓形成血栓形成+感染感染+导管尖端位置错误导管尖端位置错误+-出血时血管可压迫性出血时血管可压迫性+复苏过程中插管可行性复苏过程中插管可行性+超声引导技术方便性超声引导技术方便性+患者舒适度及敷料持久性患者舒适度及敷料持久性+置管部位解剖图置管部位解剖图尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨

15、下静脉五抗菌药五抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，假设采用综合天的患者，假设采用综合措施仍不能降低措施仍不能降低CLABSICLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/ /磺胺磺胺嘧啶银或米诺环素嘧啶银或米诺环素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC五、预防与监测五、预防与监测洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素预防预防CRBSI的指引的指引导管维护时：导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口、注射前彻底清洁和消毒导管注

16、射端口3、保持导管的密闭性，减少不必要的翻开输液通道，尽可能、保持导管的密闭性，减少不必要的翻开输液通道，尽可能减少导管连接点减少导管连接点五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测导管维护时：导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次次/7天，天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每每1次次/2天天5、更换敷料时，使用、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料

17、面积6、每班评估感染迹象或者危险因素、每班评估感染迹象或者危险因素7、进展、进展CRBSI目标性监测。目标性监测。预防预防CRBSI的指引的指引导管的维护导管的维护n更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换n冲管：盐水冲管2-3次/天n连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染时机五、预防与监测五、预防与监测留置导管的必要性评估留置导管的必要性评估n外周静脉不能耐受的药物： TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培

18、养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。CRBSI监测流程监测流程五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测CRBSI的判断方法的判断方法 根据导管是否仍有保存的必要性有两种采取方法保存导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份拔除导管: 2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm你认为对吗？你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：时间是： A. A.发热开场时发热开场时B.B.寒战开场时寒战开场时C.C.发热最顶峰时发热最顶峰时D.D.寒战完毕时寒战完毕时E.E.预计寒战发热前预计寒战发热前血培养标本的留取血培养标

19、本的留取n在患者寒颤或发热时采血n手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手n血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 sn抽血部位皮肤消毒：安尔碘络合碘，待干60sn采血量：每瓶10毫升五、预防与监测五、预防与监测n经导管抽取血液标本，需要对接口处进展消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染时机n导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟n定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进展n导管定量与半定量培养的区别保存导管者结果的判断保存导管者结果的判断 中心静脉中心静脉导管血导管血外周静外周静脉血脉血条件条件结果判断结果判断 细菌种属相同细菌种属相同 CRBSICRBSI

20、金黄色葡萄球菌或假丝酵母金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌菌 导管静脉血较外周静脉血报导管静脉血较外周静脉血报阳快阳快120120分钟分钟 提示为提示为CRBSI CRBSI 导管静脉血细菌浓度较外周导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高静脉血高5 5倍倍 不能确定不能确定 不是不是CRBSI CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测已拔除导管结果的判断已拔除导管结果的判断 导管尖端导管尖端或整根或整根外周静脉外周静脉血血1 1外周静脉外周静脉血血2 2结果判断结果判断 CRBSICRBSI 培养为金葡菌或假丝酵母培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为则提示可能为CRBSI CRBSI 导管定植菌导管定植菌 不是不是CRBSI CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测感染监测日志感染监测日志病人导管使用日常记录_年年 _ 月月日期日期入院病人数入院病人数在院病人数在院病人数CVC带管病人数带管病人数备注：同一病人带有两个以上导管按备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算个导管日计算