临床助理医师重要知识点

1、1. 房颤的治疗（极常考）抗栓塞：华法林控制心室率：伴急性心衰静推毛花昔丙（西地兰，洋地黄），伴慢性心衰口服6受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）伴严重血流动力学障碍：电复律伴预激综合征/转复心律：胺碘酮高血压伴慢性肾脏病首选药物糖尿病肾病、蛋白尿，且肌汗正常或轻度偏高ACEI中重度肾功能不全，肌酊265卬mol/L，血钾5.5mmol/L氨氯地平改善心力衰竭症状最有效的药物：利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾伴高血压首选：硝普钠（扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压）改善慢性心衰预后的药ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，代表药：卡托普利）螺内酯6-受体阻滞剂

2、：降低心肌耗氧（伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）杂音时期疾病类型心尖部舒张期二尖瓣狭窄心尖部收缩期二尖瓣关闭不全胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第三肋间舒张期主动脉瓣关闭不全NYHA休级：无症状：I级；轻度受限：II级；明显受限：山级；休息都气短：IV级急性心梗Killip分级：I无II罗半，山肿IV休克高血压病分级与危险分层危险因素1级收缩压140-159或舒张压90-992级收缩压160-179或舒张压100-1093级收缩压180或舒张压1100危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危糖尿病或并发症很高危很高危很高危胸

3、痛时间ST段<30min心绞痛抬高变异型心绞痛钙离子拮抗剂（地尔硫卓、硝苯地平）压低其他心绞痛>30min心肌梗死抬高ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗（溶栓、PTCA压低非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓控制目标高血压一般控制在<140/90mmHg伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病（糖、冠、心、肾）<130/80mmHg伴发糖尿病且尿蛋白1g/24h<125/75mmHg老年收缩期高血压收缩压在140mmHg如果能够耐受可140mmHg急性：金黄色葡萄球菌，Janeway损害（手掌和足底1-4mm无痛性出血红斑）（记忆：急，金，J）亚急性：草绿色链球菌

4、，osler结节（指和趾垫豌豆红/紫痛性结节）Roth斑（视网膜卵圆形出血斑，中间白色）记忆:亚绿0（鸭在绿上生蛋）两个主要诊断标准：血培养阳性2.瓣膜损坏的证据（杂音或彩超）慢性萎缩性胃炎A型胃炎B型胃炎（幽B）别名自身免疫性胃炎慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎受累部位1胃底、胃体胃窦静脉尿路造影肾盏虫蛀，不规则，充盈不全病因多为自身免疫多为幽门螺杆菌感染内因子、壁细胞抗体多为阳性多为阴性贫血多见无一期二期三期四期扑翼样震颤+一精神行为睡眠倒错嗜睡昏睡昏迷行为焦虑、欣快激动、淡漠呼之能应、对答切题、行为异常、衣冠不整、随地大小便呼之能应，答非所问呼之不应Murphy征急性胆囊炎Cha

5、rcot三联征急性胆管炎（腹痛、寒战高热、黄疸）Rwynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎（休克、神经症状）Grey-Turner征出血坏死性胰腺炎（腰、下腹部青紫）Cullen征出血坏死性胰腺炎（脐周青紫）Whipple三联征胰岛素瘤（低血糖症状、血糖v2.8mmol/L）,给糖后迅速缓解急性水肿型胰腺炎（轻型）出血坏死性胰腺炎（重型）水肿出血、坏死为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、发热等休克症状，特有的Cullen征，Grey-Turner征WBC升高，血、尿淀粉酶升高血钙v2mmol/L血糖11.2mmol/L肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎受累部位回盲部多见回肠末端为主直肠、乙状结肠溃疡形态

6、横行，不规则纵行，节段性，鹅卵石浅溃疡，连续性斜疝直疝股疝发病年龄儿童及青壮年老年40岁以上妇女突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊经股管向卵圆窝突出疝块外形椭圆形、梨形、上部蒂柄状半球形，基底部较宽半球形回纳疝块后压往深环不再突出仍可突出仍可突出精索位于疝囊后方前外方疝囊颈位于腹壁下动脉外侧内侧嵌顿机会较多最不易嵌顿最易嵌顿COPD诊断必要条件：一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV/FVC）V70%严重程度分级指标为：FEV%pred。GOLD1级FEV%predM80%GOLD2级50%wFEV%predv80%GOLD3级30%wFEV%predv50%GOLD

7、4级FEV%predv30%（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的重要临床特征。咳嗽可为唯一的症状成为咳嗽变异性哮喘青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难称为运动性哮喘。典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱或无，称为“沉默肺”是病情危重的表现。非发作期体检可无异常尿结核杆菌培养确诊肾结核的金标准，但需时较长（4-8周）病变结构病变在肾脏，症状在膀胱（膀胱刺激症状）药物治疗抗结核药物治疗，三联疗法，疗程6-9个月手术治疗一侧肾结核、对

8、侧正常一一患肾切除双肾结核（一侧重，一侧轻）一一先药物治疗，再切除病重侧患肾双肾结核（一侧重，一侧积水）一一先解除积水，再切除病重侧患肾泌尿系统生理性蛋白尿（掌握）功能性一轻度、暂时性，伴发热、运动等体位性一见于青少年，直立、脊柱前凸出现，卧位消失肾小球性蛋白尿选择性一病变轻，仅过滤白蛋白非选择性一病变重，大分子蛋白滤过肾小管性蛋白尿滤过分子量蛋白，如溶菌酶，核糖核酸酶，（32微球蛋白等溢出性蛋白尿中等分子量蛋白，如本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白等。多见于多发急性肾小球肾炎：血尿，预后好，急性弥漫性毛细血管内增生性，驼峰急进性肾小球肾炎：肌酊迅速升高；I型，基底膜型，血浆置换；II型免疫复合物型

9、；mANC邻日性肾病综合征微小病变型儿童足突融合激素治疗效果好高血钾症（血钾6.5mmol/L）处理方法（1）血液透析（最有效的方法）（2）钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉缓慢注射（3）纠酸：碳酸氢钠（4）GI液：50%葡萄糖50-100ml+普通胰岛素6-12U静滴（5）降钾树脂：口服降钾树脂，促进肠道排钾输血所致发热急性输血相关性溶血输入十几毫升就立即发生沿输血静脉红肿，沿输血静脉红肿，高热寒战，呼吸困难，腰痛，血红蛋白尿，血性黄疸过敏反应输血数分钟后皮疹，水肿非溶血相关性发热数学开始后15min到2h最常见，血压多正常细菌污染输血后数小时后发热输血所致的呼吸困难输血相关急性

10、肺损伤输血后1-6小时发生呼吸困难，肺水肿。而患者多无基础心脏病循环超负荷输血过快，过量导致的心衰呼吸困难，肺水肿。患者多有基础心脏病溶血血管外遗传性球形细胞增多症、温抗体自身免疫性溶血性贫血在脾脏中溶血（最常见）巨幼贫、骨髓增生异常综合征原位溶血血管内血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体自身免疫性溶血性贫血淋巴瘤*分类HL:结节硬化型，CD20,CD15,CD30NHL:弥漫性大B细胞淋巴疽（最常见）临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大；饮酒后琳巴结痛（HL特点）实验室检查：琳巴结活检R-S细胞（HL诊断意义）输血所致发热急性输血相关性溶血输十几毫升就立即发生腰痛，血红蛋白尿，溶血性黄疸

11、，血压低过敏反应输血数分钟后皮疹、水肿非溶血相关性发热输血开始后15min到2h最常见，血压多正常细菌污染输血后数小时后发热系统性红斑狼疮实验室检查：抗dsDNA抗体：判断活动性；抗Sm抗体:特异度高，敏感性低;系统性红斑狼疮治疗：羟氯喳是基础用药类风湿性关节炎（1）RF偻风湿因子）:一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关；但非必备条件（类风关RF可阴性，非类风关RF也可阳性）（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）敏感型、特异性高治疗：甲氨蝶岭首选强直性脊柱炎青年男性，腰痛，X线片脊柱呈“竹节样”变化，双侧甑骼关节虫蚀样破坏HLA-B27阳性糖尿病胰岛素应用I型精尿病新发糖尿病的消

12、瘦患者严重并发症：肾病，糖尿病足，眼底病变、心梗，脑梗，酮症等大手术（术前3天改善通胰岛素）、妊娠、分娩视网膜病变分期I微血管瘤、小出血点n硬性渗出m棉絮状软性渗出IV新生血管形成、玻璃体积血V纤维血管增殖、玻璃体机化VI牵拉性视网膜脱离、失明微硬软雪（血）花（化）诊断血尿皮质醇升高，失去分泌节律定性诊断，鉴别肥胖小剂量地塞米松抑制试验病因诊断鉴别肾上腺癌大剂量地塞米松抑制试验血管加压素（抗利尿激素）催产素下丘脑合成神经垂体贮存和释放催乳素瘤*最常见功能性垂体腺瘤临床表现：泌乳、闭经、不育诊断：泌乳素仍（PRL）升高月+MRI（蝶鞍部肿物）治疗：首选漠隐亭乳腺疾病保留乳房的乳腺癌切除术：完整切

13、除肿块；术后必须放疗适应症：临床I期、II期的乳腺癌患者且乳房有适当体积，术后能保持外观效果乳腺癌改良根治术：保留了胸大肌或胸大肌小肌；腋窝上、中、下组淋巴结；适应症：I、II期乳腺癌目前首选全乳房切除术：整个乳房：无淋巴结清扫；适应症：原位癌和微小癌、年老体弱不宜根治术者。疾病定义好发部位常见致病菌特点与治疗市单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染颈项、头面、背部金葡萄危险三角的疳可致化脓性海绵状静脉窦炎；局部药物治疗市病不同部位同时发生或反复出现疳金葡萄可合并糖尿病痈相邻多个毛囊及其周围组织的急性脓性感染相部、背部金葡萄药物治疗；+切开引流，清除坏死组织丹毒片状红疹下肢、面部乙型溶链抗生素、

14、局部热敷，硫酸镁湿敷浅真乳，深真乳，三全层I度浅H度深H度山度损伤深度表皮浅层生发层健在表皮和生发层、真皮乳头层真皮深层，但仍残留皮肤附件全层皮肤的烧伤，甚至达肌肉、骨内脏器官水疱无大小不一水疱可有小水疱无创面表面红斑状、干燥局部红肿明显，创面红润、潮湿水肿明显，创面微湿，红白相间蜡白或焦黄色甚至炭化焦痂，树枝状栓塞的血管疼痛烧灼感疼痛敏感痛觉迟钝痛觉消失神经病学损害部位临床表现高颈髓四肢硬瘫颈膨大双上肢软瘫，双下肢硬瘫胸髓双上肢正常，双下肢硬瘫腰膨大双下肢软瘫骨髓圆锥，马尾神经根肝门周围、会阴部感觉缺失前角、前根节段性运动障碍越高越硬小脑幕切迹疝枕骨大孔疝瞳孔改变患侧瞳孔缩小-患侧瞳孔散大-

15、双侧瞳孔散大无改变意识改变出现早出现晚生命体征紊乱出现晚出现早脑膜刺激征多无常有精神病学鉴别要点单纯型青春型紧张型偏执型临床特点阴性思维、情感行为的不协调紧张性木僵、兴奋妄想问话不答荒诞古怪要么打人要么像个死人妄想，偏执狂电抽搐治疗的适应症：（1）严重抑郁；（2）极度兴奋躁动；（3）拒食、违拗和紧张性木僵者；（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。惊恐障碍：心脏神经症；反复发作的濒死感劳拉西伴晚期减速（LD）:特点是子宫收缩高峰后胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度v50bpm,持续时间长，恢复亦缓慢胎心率减速（宫缩出现的胎心率暂时性减速）早期减速与子宫收缩同时变异脐带受压晚期胎儿缺氧特点类

16、型治疗无腹痛，宫颈口关闭无妊娠物排出先兆流产保胎治疗妊娠物完全排出完全流产观察腹痛，宫颈口扩张，妊娠物堵塞宫颈口腹痛加剧难免流产早期清宫，晚期药物流产或引流腹痛减轻，休克不全流产清宫、扩容、输液防感染妊娠期高血压:140/90;产后12周恢复；产后方可确诊子痫前期：轻度140/90,尿蛋白0.3g/24h或（+）重度160/110mmhg;蛋白量法5g/24小时或（+）子痫：抽搐，昏迷月经后半段：排卵后生成黄体，分泌黄体酮，又称孕酮（孕激素），子宫内膜呈分泌型月经前半段：卵泡膜细胞分泌雌激素，子宫内膜呈增生型甲类：鼠疫、霍乱；城镇2小时、农村6小时乙类：肺炭疽、传染性非典型肺炎（SAS、人类高

17、致病性禽流感和脊髓灰质。AIDS,病毒性肝炎、麻疹等;城镇6小时，农村12小时丙类：流行性感冒、手足口病、麻风病、风疹、黑热病等；24小时常量元素：钾钠氯，钙镁磷微量元素：铁锌铜，碘硒辛思等主动一被动型：普遍接受。医生权威；病人被动。休克、昏迷、精神病、及婴幼儿等难以表达主观意见的患者指导一合作型：医生主导。就像父母与少年的关系病情较轻且有主见的患者，如阑尾炎术后共同参与型：医生和病人具有相似同等的权利，如父母与成年人小儿年龄分期和各期特点（每年必考）卜生儿时期婴儿期脐带结扎至生后28天内出生后至一周岁之前，包括新生儿期在内死亡率、发病率极高生长周期最迅速的时期幼儿期1周岁后到满3周岁之前意外

18、事故比较多见，饮食变化大学龄前期3周岁后到6-7周岁入小学前智能发育增快，是性格形成的关键时期学龄前入小学起（6-7岁）进入青春期前（女孩12岁，男孩13岁）近视、齿离齿青春期女孩从11-12岁开始到17-18岁男孩从13-14岁开始到19-20岁第二个体格生长高峰，第二性征及生殖系统迅速发育并逐渐成熟体格生长常用指标（助理很少会出）概述主要见于2岁以下婴幼儿病因维生素D缺乏：日光照射不足主要原因临床初期（早期）1）多见于6个月以内小儿2）非特异性的神经兴奋性增高症状：激惹、烦躁、夜惊、多汗（甲状旁腺素增加导致的，执业注意）、枕秃3）体征：枕秃（+）兀骨骼改变4）X线：正常或钙化带稍模糊5）血

19、生化：25*（OH下降；血钙正常或稍低、血磷降低；碱性磷酸梅正常或增高表现活动期（激期）1）骨骼改变；36个月：颅骨软化；7月8个月：方颅（执业注意）：前囱增大及闭合延迟；出牙延迟；胸廓；肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸（1岁）2）辅助检查X线：骨甑端钙化带消失，严重时呈被扣、毛刷状；骨甑软骨带增宽，骨质稀疏、皮质变薄、密度降低。血生化：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积低于30;碱性磷酸酶增高治疗口服：每日200040001U（50lOOV或1,25-（OH2D（罗钙全）0.52.0和X线骨片改善情况于24周后，改为维生素D预防剂量，24周后改为预防量肌注：D320万30万IU,一次即可，1个

20、月后复查卬g,视临床症状预防提倡母乳喂养，按时添加辅食增加户外活动，多晒太阳简单、有效新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）病因新生儿窒息临床表现轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射正常减弱消失惊厥无常有多或频繁EEG正常低电压，可有痫样放点爆发抑制，等电位异常棘波治疗1）支持疗法：供氧、补液、纠正酸中毒、低血糖（按68mg/kg。min输注葡萄糖）、低血压、维持正常体温2）控制惊厥：苯巴比妥钠、地西伴（安定）3）治疗脑水肿、恢复脑功能；速尿，甘露醇生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间足月儿23天；早产儿35天早，常在生后24h内高峰时间足月儿45天，早

21、产儿57天体重（kg）身高（cm）头尾（cm）出生时350341岁975462岁128748计算公式v6个月：体重（kg）=出生时体重+月龄X0.77-12个月：体重（kg）=6+月龄X0.252-12岁：体重（Kg）=年龄X2.82-12岁：身高（cm）=年龄X7.75儿童计划免疫接种程序（五苗防七病）出生时乙肝、卡介苗；1月乙肝疫苗（0、1、6方案）；2、3、4月脊髓灰质炎（脊灰）；3、4、5月百口破;8月麻疹疫苗注意：维生素D缺乏性手足搐搦症与自发性低血糖的区别维生素A今年考核的可能性比较大维生素D缺乏性佝偻病消退时间足月儿57天，不超过2周；早产儿79天，不超过34天持续不退，足月儿2

22、周，早产儿4周黄疸退而复现，或进行性加重血清胆红素程度足月儿v221/Imol/L(12.9mg/dl)早产儿v257iimol/L(15mg/dl)足月儿>221卬mol/L(12.9mg/dl)每日胆红素升高<85iimol/L(5mg/dl)>85iimol/L(5mg/dl)血清结合胆红素<34iimol/L(2mg/dl)>34iimol/L(2mg/dl)一般情况好，不伴有其他症状引起病理性黄疸的疾病表现新生儿败血症病原菌葡萄球菌最常见临床表现一般表现不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下等非特异症状一一“五不一低下”特异表现黄疸、肝脾大

23、、出血倾向、休克、其他（呕吐、腹胀）辅助检查外周血象WBM5X109/L或20X109/L、粒细胞内出现中毒颗粒或空泡细菌培养血培养：阳性可确诊，但是阴性结果不能除外判断肌钙蛋白C反应蛋白（CRI9感染68小时内即上升治疗抗菌疗法早用药静脉给药、联合给药、足疗程（一般12周，重症者23周）根据药敏实验选择敏感抗生素注意药物毒副作用清除感染灶严重并发症治疗抗休克、纠正酸中毒、纠正低氧血症、减轻脑水肿三个智力障碍疾病区别21-三体综合征=智力障碍+通贯手+皮肤细腻+舌尖细+先心病苯丙酮尿症=智力障碍+尿有鼠尿味+毛发变浅先天性甲减=智力障碍+皮肤粗糙+舌宽风湿热的治疗休息无心脏炎患儿：卧床2周；有

24、心脏炎无心力衰竭患儿：卧床4周有心脏炎合并充心力衰竭患儿：绝对卧床812周，在以后3个月内逐渐增加活动量清除链球菌感染：青霉素（静滴或肌注）23周，过敏者改用口服青霉素抗风湿治疗抗风湿治疗：心脏炎时早用糖皮质激素（泼尼松），无心脏炎时阿司匹林。十七、小儿常见发诊性疾病疾病病原菌临床表现麻疹麻疹病毒（隔离至出疹后5天：并发肺炎延至出疹后10天）麻疹粘膜斑（Koplik）：为早期诊断的重要依据：“疹出热盛”皮疹：耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达与手掌和足底；皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤有糠熬样脱屑并留棕褐色色素沉着。此为后期诊断的重要依据；肺炎：师麻疹

25、最常见的并发症和死因风疹风疹病毒（隔离至出疹后5天）发热第2天出疹并与一天内出齐；出疹顺序：面部r颈部r躯干r四肢，疹退时体温恢复正常幼儿急诊人类风疹病毒6型“热退疹出”水痘水痘-带状疱疹病毒“四世同堂”；皮肤化脓性感染最为常见；隔离患者至全部皮疹结痂为止手足口病肠道病毒（EV）手足口病出疹主要位于手、足、口、臀四个部位；皮疹主要位于手、足的掌侧面，不痛、不痒、不结痂、不留疤（“四不特征”）猩红病A组乙型溶血性链球菌帕氏（Pastia）线；临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后片状脱皮为特征单纯型与复杂型热性惊厥的鉴别要点单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥发病率在热性惊厥中占70%在热性惊厥

26、占30%惊厥发作形式全年性发作局灶性或不对称惊厥持续时间短暂发作，大多数10分钟长时间发作，10分钟惊厥发作次数一次热程中仅有12次发作24小时内反复发作惊厥持续状态少有较常见神经系统异常可阴性可阳性(1) 肺心功能失代偿期：积极控制感染；氧疗；控制心力衰竭；控制心律失常；抗凝及加强护理。(2) 肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善利尿剂应用：原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用，如氢氯壤嗪，重度而急需行利尿的患者可用吠塞米；利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒。正性肌力药：肺心病对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常；洋地黄类药物的剂量宜小，一般约

27、为常规剂量的1/2或2/3量；选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。(3) 正性肌力药应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能的到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；以有心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，出现左心衰竭者。肺心病常考的并发症(1) 肺性脑病：是慢性肺心病死亡的首要原因。(2) 酸碱失衡及电解质紊乱。(3) 心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性心动过速。其中以紊乱性房性心动过速最具特点。支气管哮喘的诊断标准(1) 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散在的弥散性、以呼气相

28、为主的哮鸣音，呼气相延长。(3) 上述症状可经过治疗或自行缓解。(4) 除夕卜其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5) 症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性：(经吸入62肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15%顼上；且FEV增加绝对值>200ml)o呼气流量峰值(PED日内变异率或昼夜波动率>=20%哮喘急性发作的病情严重程度分级临床特点轻度中度中度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚安静常无轻度增加常无稍事活动喜坐位常有中断时有焦虑、烦躁有增加可有休息时端坐呼吸

29、单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常>30次/min常有不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动哮鸣音脉率奇脉使用62激动剂后PEF预计值散在，呼吸末期<100次/min无，<10mmHg>80%响亮、弥漫>120次/min常有<50%减弱、乃到无脉率不规则无PaO(吸空气)PaCOSaO(吸空气)pH正常<45mmHg>95%6080mmHg<=45mmHg91%95%<60mmHg>45mmHg<=90%降低降低治疗哮喘药物小结类型代表药物特点62受体激动剂短效：沙丁胺醇长效：沙美特罗激动呼吸道32受体抗胆碱药异丙托漠铉降低迷走神经

30、兴奋性(抗胆碱能)茶碱氨茶碱拮抗腺昔引起的支气管痉挛(强调检测血药浓度)糖皮质激素布地奈德抑制炎性细胞介质释放(两个最：最有效控制症状+最能抗炎)各种肺炎的鉴别名称典型临床表现X线治疗肺炎球菌肺炎发热、胸痛、咳铁锈色痰口角及鼻周有单纯疱疹大片炎症浸润或实变影、假空洞征青霉素C葡萄球菌肺炎起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔青霉素C,耐药选头抱哇林、万古霉状素肺炎克雷伯君杆菌肺炎急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心，悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。表现有肺叶实变，多为右肺上叶，双肺下叶，可有多发性

31、蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂三代头抱菌素联合氨基糖首类肺炎支原体肺炎在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛、阵发性干咳为本病的突发症状肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展，病变常经34周后自行消散首选大环内酯类抗生素病毒性肺炎有季节性，起病较急。痰少可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”对症治疗分类吸入性肺脓肿好发于上叶后段或下叶背段，右侧单发；继发性肺脓肿多有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可导致：血源性肺脓肿：常为两肺外

32、野的多发性脓肿临床表现急性起病，畏寒、高热，体温达3940C,伴有咳嗽、咳粘液痰或黏液脓性痰；一般在咳出大量浓痰后，提问明显下降，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500ml，静置后可分成3层，有1/3患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)X线表现大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，有空洞、液气平面的特征性表现，分布在一个或数个肺段：脓腔内壁光滑或略有不规则：慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性治疗吸入性：首选青霉素：血源性：首选耐6内酰胺酶青霉素类或头抱类：抗菌素疗程812周，至胸片空洞和炎症消失肺结核分类及诊断要点(1) 原发型肺结核：多见于少年儿

33、童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、弓I流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。(2) 血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。(3) 继发性肺结核：继发性肺结核x线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段：痰结核分枝杆菌检查常为阳性。(4) 结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。(5) 其他肺外结核菌阴性结核急、慢性呼吸衰竭分类病因临床表现治疗急性呼吸衰竭呼吸系统疾病导致肺通气和(或)换气障碍：急性颅内病变直接或间接抑制呼吸中枢

34、；骨髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒、颈椎外伤等可损伤神经肌肉传导系统，引起通气不足呼吸困难时最早出现的症状；发绡是缺氧的典型表现(贫血者则发邹不明显或不出现)建立通畅的气道或建立人工气道；氧疗；呼吸兴奋剂；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱慢性呼吸衰竭主要是由支气管肺疾病引起，胸廓和神经肌肉病变亦可导致缺氧和CO潴留所致的呼吸困难及多脏器功能紊乱的表现保持气道通畅、氧疗。抗感染、呼吸兴奋剂应用结核性胸膜炎的治疗要点抽液治疗：原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流；大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失；首次抽液不要超过700ml;以后每次抽液量不应该超过1000ml;过快、过多抽液可使

35、胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征；一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。糖皮质激素：有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松你30m/d;一般疗程约46周。肋骨骨折的主要考点(1) 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫。(2) 闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症，骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓主要

36、为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。(3) 闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；大范围者，清楚呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。胸壁反常呼吸的处理固定胸壁：包扎固定法(适用于现场或小范围软化)、牵引固定法(适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者)、内固定法(错位较大、病情较重)。心力衰竭的病因(1) 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见病因之一。(2) 压力负荷(后负荷)增加：见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。(3) 容量负荷(前负荷)的增加：心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭

37、不全，二尖瓣关闭不全等；左右心或动静脉分流行先天性心血管疾病，如间隔缺损、动脉导管未闭等；慢性贫血，甲状腺功能亢进症等。心力衰竭的诱因(1) 感染呼吸道感染是最常见的诱因(2) 心律失常；房颤(3) 血容量增加输液过多多快，钠盐摄入减少(4) 劳累或情绪激动，妊娠分娩暴怒(5) 治疗不当：不恰当使用洋地黄。降压药(6) 原有心脏病冠心病，发生心梗，风湿性瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢，贫血。急性心肌梗死泵衰竭的killpi分级killpi分级分级依据I级无肺部啰音H级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野m级肺部啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿)VI级心源性休克心衰的NYH阶级分级分级依据I

38、级体力活动不受限制，一般体力劳动不引起气短，疲乏或心悸II级体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动时引起气短，疲乏或心悸m级体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短，疲乏或心悸VI级进行任何体力活动时均会引起不适，休息时也有症状任何体力活动均使不适增加慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别鉴别点慢性左心衰慢性右心衰表现以肺淤血及心排血量降低表现为主以体静脉淤血的变现为主症状程度不同的呼吸困难：是最早出现的症状端坐呼吸、夜间阵发凶呼吸困难(心源性哮喘)、急性肺水肿，是最常见的典型表现约胸水：约1/4患者可有胸腔积液。咳嗽咳痰咳血，白色浆液性泡沫样痰为特点乏力疲倦头晕心慌，少

39、尿及肾功能损害消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等是右心衰竭最常见的症状，呼吸困难体征肺部湿性啰音，心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区：第二心音亢进及舒张期水肿：首先出现于身体最垂部位，对称性可压陷性，项静脉征：项静脉波动增强充盈，怒张是心衰时的主要体征，肝静脉返流阳性则更具特征性，肝脏肿大洋地黄类药物适应症慢性充血性心衰，尤其伴窦性心动过速，室上速，房颤者，(快速心率者效果更好)禁忌症预激综合征伴房颤：高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心肌预激综合征伴房颤，高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心疾病易中毒情况心肌缺血缺氧急性期，低血钾肾功能不全，药物(奎尼丁

40、，维拉帕米，胺碘酮)洋地黄中毒表现各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常，伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现，洋地黄药物的肠道反应如恶心呕吐，以及中枢神经的症状洋地黄中毒的处理立即停药，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低于可利用的多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可利用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射急性左心衰竭的临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：突发极度的气急和焦虑，有频死感，咳嗽，咳粉红色泡沫痰呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绡双肺可闻及干湿啰音，哮鸣音和细湿罗音P2亢进，可闻及S3急性左心衰的抢救措

41、施体位取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流吸氧高流量氧气吸入吗啡2.55mg静脉注射，是治疗急性肺水肿的有效措施氨茶碱0.1250.25g可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管的利尿作用利尿剂首选吠塞米（速尿）2040mg静推血管扩张剂硝酸甘油，硝普钠，或重组脑钠肽静脉滴正性肌力药毛花甘丙，多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸，酯酶抑制剂机械辅助治疗主动脉内球囊反博和临时心肺辅助系统房颤病因最常见的是心风，二尖瓣狭窄，甲状腺功能亢进，也是常见的病因，洋地黄中毒症状心悸气短可并发心绞痛与充血性心力衰竭，房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥甚至猝死体征心脏听诊第一心音强弱变化不

42、定，心律绝对不规则，当心率快时可发生脉搏短缩心电图治疗p波消失，代之以形态振幅，间距绝对不规则的房颤波，频率约350-600次/min，心室律绝对不规则，伴室内差异性传导，束支传导阻滞或预激综合征时，QRS增宽畸形房室传导阻滞的分度一度房室传导阻滞每个心房冲动都传导至心室，PR间期超过0.20s二度I型房室传导阻滞（最常见）PR同期进行性延长直至一个p波受阻不能下传心室，响雷PR间期呈进行性缩短，直至已改p波不能下传心室，包含受阻p波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍二度II型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞，pr间期恒定不变，下传波动的PR间期正常或延长三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独

43、立，互不相关，心房率快于心室率，心室起搏点通常在阻滞部位稍下方高血压的危险分层标准危险因素和病史血压（mnhg）水平1级（收缩压140-159和（或）舒张压90-99）2级（收缩压160-179和（或）舒张压100-109）3级（收缩压三180和（或）舒张压三110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危三3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危降压药治疗对象高血压2级或以上患者（三160/100mmh：高血压合并糖尿病，或者右心脑神靶器官损害和并发症患者,范血压持续升高这，改善生活在行为后血压人未获有效控制，高危和极高危患者。常用降压药药

44、物代表药物适应症副作用禁忌症利尿剂氢氯壤氢轻中度高血压，尤其是用于老年人收缩期高血压及心力衰弱伴高血压的治疗低钾血症痛风患者6受体拮抗剂普蔡洛尔各种不同程度严重高血压，尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛患者心动过缓乏力四肢发冷急性心力衰竭，支气管哮喘，病态窦房结综合征，三度房室传导阻滞患者CCB硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓老年患者有较好的降压疗效，可用于合并糖尿病，冠心病或外周血管病患者，长期治疗时还具有抗动脉粥样化硬化作用心率增快，面部潮红，头痛，下肢水肿心力衰竭，窦房结功能低下。心脏传导阻滞ACEI卡托普利，依那普利特别适合用于伴有心力衰竭心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压刺激性干

45、咳，血管性水肿高血钾症，妊娠妇女和双促肾动脉狭窄患者ARB氯沙坦，缴沙坦同ACEI很少，不引起刺激性干咳同ACEI二尖瓣狭窄病因风湿热最常见病理生理轻度狭窄，瓣口面积1.5-2.0Cm2中度狭窄，瓣口面积1.0-1.5Cm2重度狭窄，瓣口面积1.0Cm2临床表现症状呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生在夜间睡眠中或较大的体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量逐渐下降，最终静息时也会出现呼吸困难，咯血可表现为不同的形式，大咯血，痰中带血或粉红样泡沫痰体征心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰，其次，可听到第一心音亢进，第二心音的肺动脉瓣成分亢进，GrahamSteel杂音

46、，三尖瓣相对性全收缩期杂音辅助检查超声心电图M型超声显示尖瓣叶回声增强，前叶曲线呈城墙样改变，二维超声显示瓣口面积缩小成“鱼嘴样”心电图双峰P心房颤动胸部X线左房大，肺动脉段增大梨形心治疗药物治疗，经皮球囊瓣膜成形术，二尖瓣膜修补术和置换术纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎的鉴别鉴别点纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎主要症状心前区疼痛（主要症状）呼吸困难（最突出症状）体征心包摩擦音心界向两侧扩大，Ewart征，心包叩击音心脏压塞快速心包积液时可见快速心包积液时可出现感染性休克的临床表现临床表现冷休克（低排高阻）'暖休克（高排地租）神志淡漠清醒皮温湿冷:温暖十燥皮肤色泽苍白发叩潮红脉搏细速慢，搏

47、动清楚脉压V30>30尿量<25ml>30ml特殊神经系统损伤定位（1）杰克逊（Jackson）癫痫是指抽搐可按运动区皮质代表区的排列次序进行扩散，口角、拇指及示指、拇趾常为始发部位。（2）内囊病变易引起对侧比较完全的偏瘫，对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲，称”三偏”征。（3）脑干病变常引起交叉性瘫痪，即病侧脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。（4）脊髓颈膨大以上病变引起中枢性四肢瘫痪；颈膨大（C5T1）病变引起上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪；胸段脊髓病变引起双下肢中枢性瘫痪；腰膨大（L1S2）病变可引起双下肢周围性瘫痪。（5）脊髓半侧损伤时产生病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感

48、觉障碍以及对侧肢体的痛温觉障碍（BrownScquard综合症）。（6）小脑病变表现为意向性震颤，帕金森氏病表现为静止性震颤。感觉障碍的临床表现类型表现感觉过敏轻微刺激产生的明显的感受感觉过度感觉阈值增高，刺激后不马上感受（潜伏期延长），感觉到刺激时伴随定位不确定的明显不适感，并持续较长时间感觉异常无刺激，产生各种感觉，即自发性感觉感觉倒错一种感觉刺激被感受为另一种感觉，多见于非疼痛性刺激被感受为疼痛视神经损伤的临床表现部位临床表现视神经全盲，直接反射消失、间接反射存在视交叉双眼额侧偏盲视束双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反应消失视辐射下部（额叶）双眼对侧视野的同向上象限盲上部（顶叶

49、）双眼对测视野的同向下象限盲一侧完全受损双眼对侧视野同向偏盲视中枢对侧同向偏盲及视觉失认周围性面神经麻痹和中枢面神经麻痹鉴别鉴别点周围性面神经麻痹中枢性面神经麻痹额纹患侧消失:双侧对称存在鼻唇沟患侧消失:病变对侧变浅眼裂变人，不能闭合或闭合不全正常临床表现症桐）面部疼痛以三叉神经第2、3支损害最常见。电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次数秒至12分钟，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点通常尢阳性体征治疗药物首选卡马西平射频热凝术、手术治疗Bell征pWpW三叉神经痛帕金森病（1）帕金森病一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以黑

50、质多巴胶（DA）能神经元变性缺失和路易小体形成为特征。（2）临床表现静止性震颤（睡眠时消失）、运动减少（面具脸）、肌强直和姿势，步态异常（慌张步态）等。（3）治疗尚无特效的病因治疗，目前治疗均为症状治疗。药物治疗首选左旋多巴。对于震颤突出切年龄矫情的患者，可用安坦:2mg口服，3次/日治疗。妄想的特征与分类（1）特征：妄想的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；妄想内容均涉及本人，总是与个人利害有关；妄想其有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。分类被害妄想最常见，表现坚信被害关系妄想将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的多见于精神分裂症钟情妄

51、想自作多情、死缠乱打嫉妒妄想坚信自己的配偶对自己不忠实被洞悉感认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了物理影响妄想1觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制夸大妄想自命不凡，不可一世躁狂症罪恶妄想毫无根据的坚信自己犯了严重错误，不可宽恕的罪恶抑郁症阿尔茨海默病和血管性痴呆的鉴别鉴别要点ADVD高血压病史或反复卒中史无有病程特点起病缓慢、进行性发展病情波动、阶梯式恶化早期症状早期即出现人格改变和智能障碍情绪不稳和近记忆障碍常见核心症状全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆，且痴呆出现晚人格与自知力早期人格改变，丧失自知力自知力与人格保存完好脑影像学检查轻度，中度或重度脑

52、萎缩单处或多处梗死、腔隙和软化灶Hachinski缺血评分量表低于4分高于7分精神分裂症（1）一般没有意识障碍和智能障碍，多发病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，病程多迁延。（2）临床分型1）偏执型:（最常见）以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。2）紧张型以明显的精神运动紊乱为主，典型表现是病人出现紧张综合征。3）青春型以言语内容松散、不连贯为主，行为不可预测，缺乏目的。4）单纯型以阴性症状为主持续发展，治疗效果较差。（3）治疗药物主要包括利培酮、奥氮平、喳硫平、氯氮平等药。抑郁症的临床表现（三低：情感低落、思维迟缓、意志减退）（一）主要症状患者可体验到与处境不相称的情绪低落，或压抑感，或沮丧、悲伤等。1. 兴趣下降或缺乏。2. “三无”症状即无望、无助、无价值。3. “三自”症状即自责、自罪和自杀。1