卒中后患者血压管理的思考

1、卒中后患者血压管理的思考卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧反对者的观点支持者的观点Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70 早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积 降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度既往指南对急性期卒中降压治疗时机的推荐不一2011AHA/ASA卒中二级预防指南 2013ESH/ESC高血压指南 2010年中国急性缺血性卒中诊疗指南http:/ J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.C

2、ATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究结论 对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后 对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.SCAST研究随机，安慰剂对照，双盲试验2029例来自九个北欧国家14

3、6个招募中心，18岁以上， 急性卒中(30小时) (缺血性或出血性)且收缩压140mmHg的患者被随机分配到坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月研究终点：心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS评分评估卒中预后情况Sandset EC，etal. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCAST研究3年长期随访结果:急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益SCAST：3年结果终点事件发生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡Sandset EC，etal. Lancet. 2011 F

4、eb 26;377(9767):741-50.SCAST研究结论SCAST研究3年随访结果显示2组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立研究显示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征2014急性缺血性卒中治疗指南：急性卒中患者的血压管理Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.卒中急性期应慎重使用降压药物只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗防止血压剧烈下降超过20%最新研究和指南对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的

5、风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大105mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于20%最新研究和指南带来的临床指导意义缺血性卒中后患者血压管理争议急性期是否可以降压治疗？应何时启动降压治疗？缺血性卒中者降压治疗的目标值？是否“一刀切”欧洲指南及其他高血压指南对卒中患者降压目标值的推荐2013ESC/ESH动脉高血压管理指南:SBP140mmHg2007ESC/ESH动脉高血压管理指南:130/80mmHg2009ESH欧洲动脉高血压指南再评价:130-14

6、0/80-85mmHg，接近此范围的低值更佳New!140/90mmHg2012加拿大高血压指南2010年中国高血压防治指南140/90mmHg80岁高血压人群:一般140/90mmHg2011年NICE高血压指南欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南其他高血压指南：其他高血压指南：卒中指南对卒中患者降压目标值的推荐近期更新的大规模临床研究及指南给我们哪些启示呢？SPS3研究：不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响8个国家81家医疗中心 3020例腔隙性卒中，分为常规降压组(收缩压130149mmHg，n=1519)和强化降压组强化（收缩压130mmHg ,n=1501)平均随访3.7年一级终点

7、：所有卒中复发二级终点：认知下降、大血管事件死亡SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15. SPS3研究：强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发风险患者数常规降压组强化降压组随访时间随访时间(年年)所有卒中复发率(%)常规降压组强化降压组常规降压组常规降压组:2.77%强化降压组强化降压组:2.25%HR 0.81，95% CI 0.64 -1.03，P=0.08 缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗卒中复发风险降低近20，尽管并没有显著统计学差异，但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势 近期发生腔隙性卒中

8、的患者，收缩压控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究结论颅内动脉狭窄是我国脑卒中的重要病因在我国，33%-50%脑卒中和50%以上TIA存在症状性颅内动脉狭窄美国每年脑卒中或TIA的病例中，仅10%由颅内动脉狭窄所致症状性颅内动脉粥样硬化狭窄诊断治疗专家共识2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：卒中和TIA患者的目标血压值Kernan WN,etal. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以下 腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHg颅内动脉狭窄相关性卒中降压治疗的争议如果在主要的颅内动

9、脉发生重度狭窄或闭塞，特别是在侧支循环已经发生代偿不足，脑组织已经处于低灌注状态情况下，仍然进行降血压治疗，将会对脑组织产生缺血性损害。多数学者认为，对ICAS患者降血压应慎重，应使血压维持在一个较高的水平，以维持一定的脑灌注压。伴有高血压的ICAS病例，应进行降血压治疗，是降血压治疗的适应证。降压治疗不但能延缓ICAS的发展，而且能降低发生ICAS相关性缺血性脑卒中的风险。因此，如果ICAS相关性缺血性脑卒中在急性期过后出现高血压，也应该进行降血压治疗有关ICAS及其相关性缺血性脑卒中的治疗指南，以及降压治疗指南，均未问世伴有高血压的颅内动脉粥样硬化性狭窄及相关性缺血性脑卒中的降血压治疗20

10、07年WASID研究再分析：颅内动脉狭窄的患者中血压与卒中复发的关系纳入WASID研究中567例主要颅内动脉狭窄50-99%的患者根据血压水平将患者分为不同组：119/79mmHg；120/80-139/89mmHg；140/90-159/99mmHg；160/100mmHg比较不同血压水平的患者，血管狭窄区域卒中复发的风险353例为轻度狭窄(70%)患者，206例为重度狭窄患者(70%)Circulation. 2007;115:2969-2975.血压控制不佳是卒中复发的强预测因子收缩压140mmHg舒张压90mmHg的患者所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不佳患者，

11、适当保持稍高收缩压140-159mmHg并不能使卒中复发风险降低Circulation. 2007;115:2969-2975.美国卒中二级预防指南据此推荐颅内动脉狭窄卒中患者血压目标值2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南对颅内大动脉狭窄对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的导致的卒中或卒中或TIA患者长期维持患者长期维持BP140/90mmHg可能是合理的可能是合理的(IIb类，类，B级证据级证据)对颅内大动脉狭窄对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的导致的卒中或卒中或TIA患者推荐患者推荐 BP140/90mmHg 和高强度他汀治疗和高强

12、度他汀治疗(I类，类，B 级证据级证据)2003年荟萃分析：血压与颈动脉狭窄患者卒中复发风险对ECST、NASCET、UK-TIA三项研究进行荟萃分析，旨在比较对伴有至少一支颈动脉狭窄的卒中/TIA患者卒中复发与血压的关系ECST研究纳入3018例颈动脉疾病相关性卒中患者，平均随访73个月NASCET研究纳入2885例颈动脉疾病相关性卒中患者，平均随访60个月UK-TIA研究纳入2435例近6个月内有卒中及TIA病史患者，平均随访80个月Rothwell PM, et al. Stroke. 2003 Nov;34(11):2583-90. 2003年Rothwell等对来自于3项研究的、83

13、28名颈动脉狭窄患者血压与卒中再发风险进行分析颈动脉重度狭窄患者过强降压可能增加卒中再发风险单侧狭窄患者或双侧轻度狭窄患者，SBP140mmHg卒中再发风险明显降低双侧严重狭窄患者，降压至140mmHg可能增加卒中再发风险Rothwell PM, et al. Stroke. 2003 Nov;34(11):2583-90.2009欧洲高血压指南：J型现象一般不太容易发生 但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在卒中二级预防血压目标值从 130/80mmHg调整为谨慎推荐达标值在130-139 /80-85mmHg2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南及2008ESO欧洲卒中/TIA管

14、理指南双侧颈动脉严重狭窄及低血流动力学梗死的患者不应过强降压，其血压目标值不清楚，应该个体化该荟萃分析推动了指南对卒中患者目标值的更新症状性动脉粥样硬化颅内狭窄诊断治疗专家共识脑出血的降压治疗现状和存在的问题既往前瞻性研究结果表明：高血压是脑出血诊治的核心，其不仅是脑出血最主要的危险因素，也是对患者预后进行判断的重要指标许多国家脑出血治疗指南关于血压管理的推荐是谨慎适度控制血压，将血压维持在较高水平，但这主要是基于专家的观点，缺少随机对照试验证据血压变异性在脑出血诊治及患者预后评估中的作用尚不明确，几年前，研究者更多关注缺血性卒中复发与血压变异性的关系各国指南关于血压管理的各国指南关于血压管理

15、的推荐推荐尚存的问题和争议尚存的问题和争议既往前瞻性研究结论既往前瞻性研究结论因此，我们需要新的随机临床研究来探讨脑出血因此，我们需要新的随机临床研究来探讨脑出血早期和长期的血压最佳管理方案早期和长期的血压最佳管理方案INTERACT2研究急性脑出血(ICH)的早期强化降压研究国际性、开放治疗、随机、盲化终点试验2839例(6h内)自发性脑出血患者随机接受强化降压治疗(1h内舒张压140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(舒张压180mmHg, n=1430)随访90天一级终点:死亡或严重致残，定义为mRS评分为3-6分Anderson CS，et al. N Engl J Med.

16、2013 Jun 20;368(25):2355-65. INTERACT2研究：强化降压较指南降压的安全性相当Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. 安全性终点发生率(%)P=0.62P=0.92INTERACT2研究：强化降压与指南降压死亡或严重致残率相当Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. 一级终点发生率(%)P=0.06INTERACT2研究：mRS评分显示，强化降压治疗改善患者功能预后强化降压组VS指南降压组，OR

17、0.87, 95% CI 0.77-1.00; p=0.04112292259220250831660 = 一直没有病症6 = 死亡0 1 2 3 4 5 6 0% 20% 40% 60% 80% 100%107254266234268170113强化降压组N=1382指南降压组N=1412功能预后(mRS) Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. INTERACT2研究：积极降压能有效减轻血肿周边水肿血肿周边水肿体积增长(ml)P=0.04http:/ 与指南推荐降压治疗方案相比，强化降压可减少ICH患者急性期血肿体积增长，改善患者