去骨瓣减压术后急性进展性硬膜下积液

1、去骨瓣减压术后急性进展型硬膜下积液一例去骨瓣减压术后急性进展型硬膜下积液一例入院情况入院情况n患者姚某某，男，患者姚某某，男，45岁，因岁，因“头部外伤后头痛头部外伤后头痛15小时小时”入院。入院。n酒后跌伤，无昏迷，有头痛、呕吐；酒后跌伤，无昏迷，有头痛、呕吐；nT37.0，P65次次/分，分，R 18次次/分分BP120/75mmHg，SaO299%；n嗜睡，躁动，嗜睡，躁动，GCSE3+V4+M5=12n右枕可见头皮擦挫伤右枕可见头皮擦挫伤n双侧瞳孔等大等圆，约双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，双侧巴氏征阴性。双侧巴氏征阴性。入院情况：入院情况：n头颅头颅CTC

2、T平扫平扫: :右侧顶枕硬膜外血肿、右侧枕骨右侧顶枕硬膜外血肿、右侧枕骨骨折，蛛网膜下腔出血。骨折，蛛网膜下腔出血。入急诊室首次入急诊室首次CT表现（伤后约表现（伤后约15小时）小时）入院诊断入院诊断n1.重型闭合性颅脑损伤重型闭合性颅脑损伤 n1.1右侧顶枕急性硬膜外血肿（跨横窦）右侧顶枕急性硬膜外血肿（跨横窦） n1.2右侧枕骨线形骨折右侧枕骨线形骨折 n1.3创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 n1.4右枕头皮擦挫伤右枕头皮擦挫伤n1.5右侧横窦损伤右侧横窦损伤 ？开颅手术开颅手术n出血来源：右侧横窦；出血来源：右侧横窦；n术后双侧瞳孔术后双侧瞳孔2.5mm，光反射好，光反射好，2

3、0分钟后发分钟后发现右侧现右侧4.0mm左侧左侧2.0mm，光反射消失。，光反射消失。n术后即刻头颅术后即刻头颅CTCT：手术区域外迟发型硬膜外血肿，呈混杂密度，占位效应：手术区域外迟发型硬膜外血肿，呈混杂密度，占位效应明显，中线移位明显，中线移位第二次开颅手术第二次开颅手术n出血来源：上矢状窦；出血来源：上矢状窦；n脑膜减张缝合，弃去骨瓣；脑膜减张缝合，弃去骨瓣；n术后瞳孔右侧术后瞳孔右侧2.5mm左侧左侧2.0mm，光反射迟钝。，光反射迟钝。第二次术后即刻头颅第二次术后即刻头颅CT术后第术后第6天复查天复查CTn术后综合性治疗后，患者神志恢复术后综合性治疗后，患者神志恢复n术后第术后第6天

4、，患者神志清，天，患者神志清，GCS=E3V4M6=13；n复查头颅复查头颅CT：见环池结构清晰，手术同侧非减压区硬膜：见环池结构清晰，手术同侧非减压区硬膜下积液，大脑镰及小脑天幕密度增高；下积液，大脑镰及小脑天幕密度增高；n行持续腰大池引流。行持续腰大池引流。n美敦力美敦力EDM组件行腰组件行腰穿后置管；穿后置管；n8小时引流约小时引流约40ml+；n患者浅昏迷、烦躁，患者浅昏迷、烦躁， GCS =E2V2M3=7，呼吸急促且不规则，呼吸急促且不规则，右侧瞳孔右侧瞳孔4.0mm左侧左侧2.0mm，光反射迟钝。，光反射迟钝。腰池引流后腰池引流后GCS下降下降n硬膜下积液较前明显增多，中线左移硬

5、膜下积液较前明显增多，中线左移n基底池闭塞、第四脑室变小基底池闭塞、第四脑室变小腰池引流后腰池引流后8小时小时CT再次急诊手术再次急诊手术n右额硬膜下积液钻孔引流，淡血性、压力高右额硬膜下积液钻孔引流，淡血性、压力高n术后双侧瞳孔术后双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，光反射灵敏 。n手术后即刻头颅手术后即刻头颅CTn硬膜下积液较前明显减少，中线基本复位硬膜下积液较前明显减少，中线基本复位n基底池、第四脑室形态正常基底池、第四脑室形态正常治疗结果治疗结果n患者三周出院，神志清，患者三周出院，神志清，GCS=15分分n左侧肢体肌力约左侧肢体肌力约V-。预后及随访预后及随访n术后三月，术后三月，GOS

6、=5分，分，Karnofsky 评分：评分：100分分n行颅骨修补。行颅骨修补。回顾与反思回顾与反思神志清神志清GCS=13分分浅昏迷，躁动浅昏迷，躁动GCS=7分分呼吸急促、不规律呼吸急促、不规律右侧瞳孔散大右侧瞳孔散大神志清神志清GCS=11分分瞳孔等大，光反射灵敏瞳孔等大，光反射灵敏腰腰池池引引流流钻钻孔孔引引流流出出 院院神志清神志清GCS=15分分回顾与反思回顾与反思n硬膜下积液急硬膜下积液急性进展的原因？性进展的原因？n和持续腰大池和持续腰大池引流有关吗？引流有关吗？讨论：讨论：n外伤性硬膜下积液外伤性硬膜下积液(Traumatic (Traumatic subdural effu

7、sionsubdural effusion，TSE)TSE)继发于颅脑继发于颅脑损伤后，可分为消退型、稳定型、进展损伤后，可分为消退型、稳定型、进展型和演变型型和演变型【*】 。n形成需要两个基本的条件：形成需要两个基本的条件：n 硬膜下腔的形成硬膜下腔的形成n 积液在硬膜下腔的积聚积液在硬膜下腔的积聚【* *】刘玉光，贾涛，刘猛等。外伤性硬膜下积液的分型与临床特点。中华外科杂】刘玉光，贾涛，刘猛等。外伤性硬膜下积液的分型与临床特点。中华外科杂志。志。20032003，41(10)41(10)：763765763765讨论讨论n外伤导致硬膜外伤导致硬膜-蛛网膜边界蛛网膜边界疏松组织破裂，疏松组

8、织破裂，形成潜在腔隙，形成潜在腔隙，在颅内压下降在颅内压下降后出现及扩大后出现及扩大【*】 。解剖示意图硬膜下积液形成的病理基础硬膜下积液形成的病理基础【*】Reina MA，Lopez GA，De Andres JA，et a1Does the sub-dural space existRev Esp Anestesiol Reanim，1 998，45(9)：3673 76讨论讨论积液在硬膜下腔积聚的机制：积液在硬膜下腔积聚的机制：nDandy的活瓣学说：可能是初始原因的活瓣学说：可能是初始原因n高渗透学说：可能是不断增多的因素高渗透学说：可能是不断增多的因素n脑脊液吸收障碍学说脑脊液吸收

9、障碍学说n血脑屏障破坏学说血脑屏障破坏学说n脑萎缩及其他因素脑萎缩及其他因素讨论讨论n有骨折线跨越横窦，术后经有骨折线跨越横窦，术后经MRV证实存在脑静证实存在脑静脉窦回流障碍。脉窦回流障碍。n主侧横窦回流障碍所产生的颅内压增高及脑脊液主侧横窦回流障碍所产生的颅内压增高及脑脊液回流障碍，尤为显著回流障碍，尤为显著。术后颅骨三维重建术后颅骨三维重建术后术后2周周MRV可能机制：可能机制：脑疝脑疝颅内压增高颅内压增高CSF吸吸收障碍收障碍脑脊液进入硬膜下脑脊液进入硬膜下形成积液形成积液CVFO硬膜下间隙增大硬膜下间隙增大腰池引流腰池引流颅内压降低颅内压降低颅内压力失衡颅内压力失衡加重加重烦躁烦躁脑搏动加强脑搏动加强失代偿失代偿过度引流过度引流蛛网膜形成活瓣蛛网膜形成活瓣血脑屏障破坏血脑屏障破坏蛛网膜形成活瓣蛛网膜形成活瓣颅脑损伤颅脑损伤脑水肿低钠脑水肿低钠体会体会n外伤性硬膜下积液的形成与进展，不是外伤性硬膜下积液的形成与进展，不是单一机理作用的结果，而是多种机理共单一机理作用的结果，而是多种机理共同作用的结果；同作用的结果；n只是在积液发展的某一阶段，某一种机只是在积液发展的某一阶段，某一种机理作用更加主要一些；理作用更加主要一些；n要针对各个因素作相应的处理，才能提要针对