医患沟通特殊问题处理医学伦理学

1、医患沟通特殊问题处理医学伦理学医患关系现状 患者患者- 看病贵、看病难看病贵、看病难- 医疗投诉及医患纠纷历年累计上升医疗投诉及医患纠纷历年累计上升 医生医生- 风险高、压力大风险高、压力大- 合法权益得不到保证合法权益得不到保证 原因原因- 体制因素体制因素- 医院医生方面、患者方面、医患双方医院医生方面、患者方面、医患双方- 法律法规法律法规医患沟通现状日日 本本1- 73患绝症病人想了解自己的预后患绝症病人想了解自己的预后, ,- 其中其中90更希望从医生那里直接得到答复更希望从医生那里直接得到答复- 60的医生选择的是向病人家属告诉病情的医生选择的是向病人家属告诉病情澳大利亚澳大利亚2

2、- 癌症已转移的患者中，癌症已转移的患者中，91的人认为的人认为, ,如果医生讨论病如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望不抱以希望”美美 国国3- 研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求医生提出建立合作关系的要求1. Miyashita, et al. 1. Miyashita, et al. Palliat Support CarePalliat Support Care. 2006;4:389. . 2006;4:389. 2. Hagerty, et al. 2.

3、 Hagerty, et al. J Clin Oncol.J Clin Oncol. 2005;23:1278. 2005;23:1278. 3. Street, et al. 3. Street, et al. Med Care.Med Care. 2005;43:960 2005;43:960. .医患沟通现状中中 国国1-癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持-病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 -病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导 2-病人不需

4、要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护 2中国家庭医生在进行沟通技能评估中国家庭医生在进行沟通技能评估3-分数分数:24% 78%-毕业时间越长的医生得分最低毕业时间越长的医生得分最低 1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 2.JE Liu, et al. Cancer Nurs. 2005;28:348-354. 2.JE Liu, et al. Cancer Nurs. 2005;28:348-354. 3.

5、CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526. 3.CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526.医患沟通原则五个避免：五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。一个根本一个根本 ：诚信、尊重、同情、耐心；两个技巧两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；三个掌握三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；四个留

6、意四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。医患沟通问题处理 1、日常病情告知 2、知情同意告知（有创性检查治疗、特殊药物、临床药物试验） 3、特殊情况解释（药物不良反应、疑难病例分析、重危病例告知） 4、医疗缺陷解释（误诊、工作失误、服务缺失） 5、特发事件处理（就医难问题、不良事件）案例一案例一 日常病情告知时间：周一上午，主任日查房后地点：普外科住院病房经过历时1小时的主任查房，外科医生赴手术室准备进行日常手术，但病房中并未恢复宁静。病人甲：查房时间太短，到我这才匆匆10分钟，只了解了下昨天的化

7、验指标，都没有和我详细介绍病情及诊疗计划。病人乙：我这时间是长了些，但是主任以向实习医生提问及教学为主，都是专业术语，我根本听不懂，无从理解。案例分析 日常病情告知存在问题：1、 患者要求详细了解病情情况及进一步诊治方案2、 医生医疗工作繁忙，负责床位多，时间有限3、 承担临床教学任务，培养医学人才需要投入时间及精力解决方法探讨：1、完善三级医生查房制度，住院医生负责日常接诊事物，承担主要病情告知及解释工作，主治制定诊疗方案，主任把握诊疗新动向，负责疑难及危重病例诊疗。2、固定医疗咨询时间（一般可为下午15:00），针对性谈话。3、规范临床教学查房，主观病情分析及推测应离开床边进行 案例二案例

8、二 有创性诊疗告知时间：周二下午，医疗咨询时间地点：心内科病房，家属接待室病人老张，因“反复发作胸闷胸痛一年，加重一周”入院，经常规检查初步诊断为“冠心病 不稳定性心绞痛”，根据病情需要行冠脉造影术进一步诊治。床位医生：老张爱人，老张目前考虑是不稳定性心绞痛，需要行冠脉造影术检查冠状动脉病变情况，这是知情同意书，你签下字，我们尽早准备。病人家属：这个冠脉造影术风险高吗？有没有什么其他没创伤的检查治疗方法吗？床位医生：目前冠脉造影术是冠心病诊断的金标准，我们科有丰富的经验，你不用担心，知情同意书上的意外风险很少发生，老张看了徒增紧张，你代签就可以了。案例分析有创性诊疗告知存在问题：1、有创性诊疗

9、存在一定风险，患者及家属接受困难2、技术含量高，专业性强，沟通难度提高3、 诊疗风险可导致患者情绪波动，是否告知成为两难。解决方法探讨：1、根据医疗指南及临床经验，严格把握有创性诊疗的指针，制定完善的知情同意书， 详细说明其关系利弊，特别是可能面临的风险及处理措施。2、在科学规范的知情告知的同时，须一切从病人出发，体会病患的心情，务求耐心、细致，用通俗的语言把问题说明说透。3、患者及家属都有知情同意的权利，医生在告知风险的同时，通过成功的例子及积极有效的应对风险措施，排除患者及家属的顾虑，语言要诚恳自信。同时详细说明准备工作及注意事项，争取患者及家属的理解及积极配合。 案例三案例三 自费药物使

10、用告知时间：周三上午，查房后地点：家属接待室李姓老年女性患者，因肝硬化低蛋白血症合并腹水，临床需要使用人体白蛋白，需要患者家属知情同意，床位医生与患者及其儿子告知病情。主治医师：小张，李阿姨目前腹胀加重，临床检查发现存在大量腹水，这与肝硬化、低蛋白血症有关，目前我们已采取了保肝、利水治疗，为进一步提高疗效，需要纠正低蛋白血症，输注人体白蛋白，这是自费药，需要签字同意。李阿姨：药物贵吗？我们家条件不好，我不能拖累了小孩。小张：药物贵没有关系，医生你就用吧，只要有疗效。案例分析自费药物使用告知问题：1、医生还需要对患者和家属交代哪些事项？探讨：1、自费药物是国家规定的医保基本用药目录以外的特殊药物

11、，原则上临床应尽量选用医保目录内的有效药物；人体白蛋白在严重低蛋白血症时纳入医保用药范围；但轻度低蛋白血症作为辅助消肿使用，需自费。医生应说明相应政策，保证病患知情权的完整性。2、人体白蛋白属于血制品，有异体输入过敏、已获得性血行传染病等风险，一般用于严重低蛋白血症及其引起的严重组织水肿，临床使用需权衡利弊，充分告知。案例分析自费药物使用告知问题：2、合并使用人体白蛋白后，李阿姨的腹水有所减少，但仍未完全消退？医生因如何与患者及家属告知病情？探讨：医患沟通技巧是以扎实的临床医疗知识经验、对患者病情的深入了解及医德医风为基础的。肝硬化腹水的原因是多样的，除了低蛋白血症外，还有醛固酮分泌代谢异常、

12、淋巴回流受阻的不同机制，故病情的控制需要多治疗途径有机结合，往往需要较长时间的坚持治疗。事先分析病情有助于取得患者及家属的理解，有助于取得主动。案例四案例四 临床药物试验时间：周三下午，午后查房后地点：肿瘤科临床药物受试者接待室肿瘤生物靶向治疗新药临床II期试验已启动，研究员根据纳入标准对符合入组条件的病人进行知情同意告知。王女士，这个临床新药前期试验证明对这一型肿瘤有特异疗效，副作用较小，有望改善你的病情，但新药的疗效还有待于进一步证实，根据你的病情符合入组条件，可以试一下。病人：这种新药有什么副作用吗？研究员：在用药过程中我们会严密观察可能出现的不良反应，及时处理，请你不用担心。临床药物研

13、究员：案例分析临床药物试验问题：1、临床医疗工作繁忙，有必要进行药物试验吗 2、案例中的研究人员有没有尽到告知义务解决方法探讨：1、临床药物试验是新药上市的必经途径，是评估药物安全性有效性的重要方法，是推动临床新药研制开发，改善疾病诊疗效果的必要过程。新药的研究分为I-IV期，需经过科研临床专家的严格认证及伦理委员会通过方可进行。2、临床药物试验知情同意告知，除一般的药物疗效及不良反应告知外，还包括随机对照入组、自愿入组随时退出、个人隐私保护等多项内容，需本着公开、公平的原则，认真详细的尽到告知义务。案例五 药物不良反应的沟通技巧时间：周四上午，查房中地点：呼吸科病房呼吸科杨主任正带领床位医生

14、及实习同学进行教学查房，相邻床位的老王突然全身发抖、呼吸困难，患者家属情绪紧张，情况紧急。杨主任立即来到老王床边，发现正在使用青霉素钠，表现为青霉素过敏。家属获知后不理解，“已经做了青霉素皮试，为什么还过敏呢？是皮试不正规吗？案例分析药物不良反应的沟通技巧问题：1、当务之急是什么，怎样处理？解决方法探讨：1、主任马上带领床位医生展开药物过敏抢救，立即停用青霉素，与肾上腺素注射，并与Vitc及地塞米松静脉滴注。同时其他医生告知家属皮试阴性也有少数过敏的情况，已采取积极应对措施，安慰家属取得理解。患者过敏症状得到控制，病情趋于稳定。案例分析药物不良反应的沟通技巧问题：2、还要和患者及家属进行哪些沟

15、通？解决方法探讨：1、说明青霉素应用的临床指针及使用优势。2、说明排除既往过敏史及进行预先皮试后使用属于正规使用方法。告知过敏救治后的注意事项，并拟定替换治疗方案。案例六 疑难病例的沟通技巧时间：周四下午，午后查房后地点：急诊留观病房 医生办公室病人小陈，因“发热2天，伴咳嗽、少痰”入住留观病房已近3天，体温 一直在低热波动。根据传染病管理条例，医院对小陈采取隔离观察。患者家属：我儿子已住院3天了，体温一直没控制，病情没有改善，李医生，你看到底是什么毛病啊，怎么办啊？李医生：目前考虑为不明原因肺炎，需要隔离观察，进一步排查治疗。家属：已治疗3天了，怎么还是不明原因啊，这怎么行啊。案例分析疑难病

16、例的沟通技巧问题：1、怎样向患者家属说明病情？解决方法探讨：1、李医生：发热的原因很多，根据患者的病情表现及实验室检查目前主要考虑为病毒感染引起的肺部感染，已使用抗病毒治疗，但疗效不理想，这种情况属于不明原因肺炎。这种疾病经过病原学检查及积极治疗是可以治愈的；但因这种疾病往往有一定传染性，根据传染病管理条例需要隔离治疗。2、患者家属：小陈这两天因为病情没有好转心情沉重，如在隔离的话会加重心理负担，会加重病情的，我们照顾也不方便啊。案例分析疑难病例的沟通技巧问题：2、怎样取得家属的理解及配合？解决方法探讨：李医生：不明原因肺炎包括（SARS、禽流感、猪流感等）传染性疾需要CDC专业人员及设备进行

17、病原学检查，明确诊断后使用对症药物治疗，及时检查及治疗很重要，未避免病情的扩散及影响到家属及其他人，隔离治疗是必须的，是对他本人及你们负责。在病原学送检报告出来之前，你们也应在家实行隔离措施，我们会及时告诉你们检查结果。案例七 危重病例的沟通技巧时间：周五上午，监护室探视时间地点：ICU家属接待室老林，因“慢支合并感染，并发呼吸功能衰竭”入住ICU病房，经过积极救治生命体征得以平稳，但仍处于昏迷期。庄主任请来患者家属交代病情。患者女儿：谢谢庄主人的积极抢救，目前我爸爸病情稳定了吗，什么时候可以苏醒啊？庄主任：目前林老伯的病情是呼吸衰竭引起的呼吸性酸中毒，我们已使用了解痉平喘、呼吸兴奋剂等药物，

18、但目前急待解决的是通气功能，需要呼吸机辅助通气。家属：呼吸机听说是要气管里插管子吧，很危险吧？案例分析危重病例的沟通技巧问题：1、怎样向患者家属说明病情？解决方法探讨：庄主任：气管插管主要针对严重呼吸衰竭，没有自主呼吸的情况，老林目前尚有自主呼吸，但因支气管痉挛水肿，影响到了通气功能，目前情况只需要面罩式呼吸机辅助通气就可以了。病人有多年慢性支气管炎，反复发作，这次出现呼吸衰竭，病情危重，我们会积极救治的，但老林年事已高，基础体质弱，具体治疗效果还要看其对药物的反应及自身恢复情况。案例分析危重病例的沟通技巧问题：2、患者家属表示理解，还有什么需要交代的吗？解决方法探讨：庄主任：面罩式呼吸机虽然

19、不需要气管插管，但仍属于外源性的呼吸辅助设备，是根据患者的呼吸情况给予一定压力及气流的支持，可能会出现患者呼吸机抵抗，气道压力损伤等并发症，我们已调整相应参数，选择最适合的模式，尽量减小并发症的发生可能。待会你们可以隔着窗子看一下，但不能进入病房，避免交叉感染，待病情好转，病人清醒后，转入普通病房，你们就可以和病人见面了，我们会积极治疗，及时告诉你们老林的病情及治疗情况。 20092009年年1212月月2626日日, ,第第1111届全国人大常委会第届全国人大常委会第1212次会议通过次会议通过侵权责任侵权责任法法（20102010年年7 7月月1 1日日施施行）。共行）。共9292条。针对

20、公条。针对公众极为关注的众极为关注的“医疗损医疗损害责任害责任”问题，第七章问题，第七章作了专章规定。作了专章规定。 这一必将成为解决医疗这一必将成为解决医疗纠纷法律依据的最新规纠纷法律依据的最新规定，引起各界人士的高定，引起各界人士的高度关注。度关注。侵权责任法目录 第一章：一般规定第一章：一般规定 第二章：责任构成和责任方式第二章：责任构成和责任方式 第三章：不承担责任和减轻责任的情形第三章：不承担责任和减轻责任的情形 第四章：关于责任主体的特殊规定第四章：关于责任主体的特殊规定 第五章：产品责任第五章：产品责任 第六章：机动车交通事故责任第六章：机动车交通事故责任 第七章：医疗损害责任第

21、七章：医疗损害责任 第八章：环境污染责任第八章：环境污染责任 第九章：高度危险责任第九章：高度危险责任 第十章：饲养动物损害责任第十章：饲养动物损害责任 第十一章：物件损害责任第十一章：物件损害责任 第十二章：附则第十二章：附则 第第6 6条条 行为人因行为人因过错过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定根据法律规定推定推定行为人有行为人有过错过错，行为人不能证明自己，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。没有过错的，应当承担侵权责任。 第第7 7条条 行为人损害他人民事权益，不论行为人有行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错无过

22、错，法律，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。规定应当承担侵权责任的，依照其规定。归责原则归责原则 第第1 1条条 为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，制预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，制定本法。定本法。 第第2 2条条 侵害民事权益应当依法本法承担侵权责任。侵害民事权益应当依法本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括本法所称民事权益，包括生命权、健康权生命权、健康权、姓、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权隐私权、婚、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保姻自主权

23、、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。股权、继承权等人身、财产权益。 第第3 3条条 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。一般规定一般规定说明义务及知情同意权说明义务及知情同意权 解析医生要注意医生要注意医务人员有告知义务。医务人员有告知义务。医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足医务人员履行告知义务的标准：能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不产生歧义为标准。产生歧义为标准。告知的内容：病情

24、、措施（包括有无替代方告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。法）、风险。患者要注意患者要注意医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。其知情同意权。案例八 医疗缺陷的沟通技巧时间：周六上午，治疗时间地点：外科病房朱阿姨因胆囊炎胆石症，反复发作胆绞痛，住院行胆囊切除术，术后使用抗生素及补液静脉营养支持治疗。因补液速度过快，出现胸闷、气急、呼吸困难，端坐呼吸。患者家属对

25、治疗上的疏忽有意见，来到医生办公室投诉。患者女儿：姜医生，我妈妈开刀后本身身体就虚弱，现在因为补液太快，呼吸都困难了，你们是有责任的，你说该怎么办啊？案例分析医疗缺陷的沟通技巧问题：1、怎样取得患者家属的谅解？解决方法探讨：姜医生：这是我们工作做得不到位，没有多巡视病房，关心不够。现状当务之急是让朱阿姨恢复过来，我已经减慢里补液的速度，同时使用了扩血管、利水、改善心功能等药物，朱阿姨的情况会好转的。等朱阿姨病情好转后，我会和床位护士一起和朱阿姨打招呼。朱阿姨这次手术还是成功的，我们会更努力的做好术后恢复工作，让朱阿姨早日康复。案例分析医疗缺陷的沟通技巧问题：2、经治疗朱阿姨病情好转，患者家属担

26、心有后遗症，怎么办？解决方法探讨：姜医生：一般补液速度过快引起的心功能下降是暂时的，经过治疗后可恢复到正常，考虑到朱阿姨年纪大了，我们会巩固治疗效果，并查相应心功能指标，确保心功能恢复到原来水平。这是我的门诊时间，朱阿姨以后可来门诊复诊，我们可以进一步了解恢复况，指导她的康复。病历资料病历资料 第第6161条条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等记录、医疗费用等病历资料病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历

27、资患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。料的，医疗机构应当提供。 解析医生要注意医生要注意 病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。即记录诊疗行为的书证。患者要注意患者要注意 病历的所有权归属医疗机构。病历保管的义务病历的所有权归属医疗机构。病历保管的义务人是医疗机构。人是医疗机构。过错推定过错推定 第第5858条条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。案例九 就医难问题的沟通时间：周六上午，门诊时间地点：老年科专家门诊候诊室李主任为老年科专家，擅长心脑血管疾病的中西医结合治疗。每周专家门诊时间有限，就诊病人多，等待时间长，有些老年患者及家属时有抱怨。有