安徽医科大学第一临床学院《儿科学》教案

1、安徽医科大学教师备课专用纸安徽医科大学第一临床学院儿科学教案系 （部）：安徽医科大学第一临床学院学 科：儿科学课 题：新生儿总论课 型：理论课授课班级：临床医学专业5年制2006级（7-11）班授课日期：2009年4月14日学 时：3学时（ 节 次：1、2、3节 ）授课教师：王 杨（一） 教学目的要求1 掌握新生儿分类及各种新生儿的定义。2 熟悉正常新生儿、早产儿的特点和护理。3 熟悉新生儿常见的几种特殊生理状态。（二） 主要内容1 一般介绍新生儿医学的重要性及围产医学的定义。2 教学重点：新生儿分类、特点。讲解足月儿、早产儿、过期产儿、低出生体重儿、正常体重儿、巨大儿、小于胎龄儿、适于胎龄儿

2、、大于胎龄儿、高危儿的定义。3 简要讲解新生儿及早产儿在外观、呼吸、循环、消化、血液、泌尿、神经、能量和体液代谢、免疫以及体温调节方面的特点。4 结合上述特点讲解新生儿、早产儿的护理要求。5 教学难点：新生儿常见的几种特殊生理状态（生理性黄疸、乳腺肿大、假月经）。（三）教具（多媒体课件、电脑、多媒体投影仪等）运用多媒体课件教学为主，板书为辅。 （四）教学方法讲授法结合启发式教学，运用多媒体课件教学。（五）教材 沈晓明、王卫平主编.儿科学(5年制教材).第7版.北京人民卫生出版社.2008（六）复习思考题1.何谓足月小样儿?2.何谓早产儿?3.何谓正常新生儿?4.新生儿的体温调节有何特点?什么叫

3、中性温度?为什么新生儿易患新生儿硬肿症？5.新生儿有哪些原始神经反射?了解它有何意义?6.新生儿的呼吸有何特点?7.新生儿为何易患呼吸道、消化道感染性疾病?（七）主要参考文献1.薛辛东主编.儿科学.第1版.北京人民卫生出版社.20052.胡亚美主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京.人民卫生出版社.20023.金汉珍主编.实用新生儿学.第3版. 北京.人民卫生出版社.20024.Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Nelson Textbook of Padiatrics, 16thed, W.B.Sauners Co., Philadelphia, 2003

4、.5.Roslyn Thomas, David Harvey.Paediatrics and Neonatology in Focus，1st edition，Elsevier（Singapore）Pte Ltd，2006.6.John P. Cloherty，Ann R. Stark. Manual of Neonatal Care，4th edition，Lippincott Williams & Wilkins Inc，Philadelphia，2001.7.Haresh Kirpalani，Aideen M.Moore，Max Perlman.Residents Handboo

5、k of Neonatology，3rd edition，BC Decker Inc.，Ontario，2007.8.RoslynCarole Kenner，Judy Wright Lott.Neonatal Nursing Handbook，1st edition，Elsevier（Singapore）Pte Ltd，2004.9.陈安，施丽萍，郑季彦，等.晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点.中华儿科杂志，2008，46（9）：654-65710.杜立中.选择性剖宫产与足月儿或晚期早产儿呼吸问题.中华围产医学杂志，2008，11（4）：235-23611.叶鸿瑁，黎晓新.早产儿治疗用

6、氧和视网膜病变防治指南.中华围产医学杂志  ，2006，9（6）：363-364第七章 新生儿与新生儿疾病 第一节 概 述开场白：提出中国新生儿、早产儿出生率、5岁以下儿童死亡率及顺位死因，中国儿童发展规划纲要提出的降低中国围产儿死亡率的奋斗目标，突出以问题为中心的教学方法。一、定义 10分钟新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，现已形成独立的学科。又是围生医学(perinatology)的一部分。围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生

7、儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。围生期的婴儿称围生儿。目前国际上有四种定义：1.自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；2.自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天；3.妊娠28周至生后28天；4.自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。 二、新生儿分类 35分钟根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等，有五种新生儿分类方法。用图表表示，加深理解、记忆1根据胎龄分类 胎龄

8、(gestational age，GA)：从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，以周表示。足月儿(full term infant)：37周 GA < 42周(259293天)的新生儿；早产儿(preterm infant)：GA < 37周(<259天)的新生儿；过期产儿(post-term infant)：GA 42周(294天)的新生儿。注意：、< / 、>不能混淆！2根据出生体重分类 注意：、< / 、>不能混淆！出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。 低出生体重 (low birth weight，LBW)儿：BW

9、< 2500gBW < 1500g称极低出生体重(very low birth weight，VLBW)儿BW < 1000g称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW)儿正常出生体重(normal birth weight，NBW)儿：BW2500g和4000g 巨大儿(macrosomia)：BW > 4000g3根据出生体重和胎龄的关系分类 先复习百分位的概念。小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；适于胎龄(appropriate for ges

10、tational age，AGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；大于胎龄(1arge for gestational age，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。 4根据出生后周龄分类 早期新生儿(early newbom)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高；晚期新生儿(late newborn)： 出生后第2周至第4周末的新生儿。5. 高危儿(high risk infant) 5分钟指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。具有下列情况之一的围生儿： 高危妊娠产妇的新生儿 异常分娩史 出生时异常新

11、生儿三、新生儿病房分级 5分钟新生儿病房分为三级：I级新生儿病房(1evel I nursery)：即普通婴儿室，适于健康新生儿。级新生儿病房(1evelnursery)：即普通新生儿病房，适于胎龄>32周、出生体重1500g(发达国家为胎龄>30周、出生体重1200g)的小早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。级新生儿病房(1evel nursery)即新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)，是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的医护技术力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备，并配有新生儿急救转运系统，负责接

12、受I、级新生儿病房转来的患儿。Q & A 提问：新生儿胎龄257天，出生体重1600g，其体重位于同胎龄平均体重的第3百分位，诊断为：A 足月儿，小于胎龄儿B 低出生体重儿C 早产儿D 早产儿，小于胎龄儿 E 极低出生体重儿 （首都医科大学，2001）第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿(normal term infant)是指胎龄37周和<42周，出生体重2500克和4000克，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿(preterm infant；premature infant)，与许多因素有关。1正常足月儿和早产儿外观特点 5分钟根据初生婴儿体格特征和神经

13、发育成熟度来评定胎龄。国际上有数种评分方法，常用的有Dubowitz评分法和Ballard评分法。表72 足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤绛红、水肿和毳毛多红润、皮下脂肪丰满和毳毛少头部头更大(占全身比例13) 头发细而乱头大(占全身比例14) 头发分条清楚耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底乳腺无结节或结节<4mm结节 4mm，平均7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇 Q & A 提问：足月儿外观特点下述哪项是错误的：A 肤色红润、

14、毳毛少B 头发分条清楚C 软骨发育好、耳舟成形、直挺D 达到或超过指、趾端E 乳腺结节 < 4mm （北京大学，2000）2正常足月儿和早产儿生理特点 40分钟(1) 呼吸系统：呼吸频率40次分左右，持续超过6070次/分称呼吸急促。早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停。呼吸暂停是指呼吸停止>20秒，伴心率<100次份及发绀。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病(chronic lung disease CLD)。新进展：近年来近足月儿（Near Term，或称晚

15、期早产儿 late preterm）RDS问题和湿肺问题引起了国内外的广泛关注，简要介绍其临床特点、呼吸支持策略。1. 陈安，施丽萍，郑季彦，等.晚期早产儿和足月儿呼吸窘迫综合征的临床特点.中华儿科杂志，2008，46（9）：654-6572. 杜立中.选择性剖宫产与足月儿或晚期早产儿呼吸问题 .中华围产医学杂志  ，2008，11（4）：235-236(2) 循环系统：出生后血流动力学发生重大变化：胎盘脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时

16、，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistent fetal circulation，PFC)或持续肺动脉高压。 新生儿心率90160次/分。足月儿血压平均为7050mmHg (9.36.7kPa)。 早产儿心率偏快，血压较低。(3) 消化系统：足月儿食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳、呕吐。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约23天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要

17、原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。(4) 泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿在生后24小时内开始排尿，少数

18、在48小时内排尿。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1ate metabolic acidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。(5) 血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170gL(140200gL)，胎儿血红蛋白占70%80%。网织红细胞数初生3天内为0.040.06，47天迅速降至0.0050.015，46周回升至0.

19、020.08。血容量为85l00mlkg。白细胞数生后第1天为1520X109L；分类46天中性粒细胞与淋巴细胞发生第一次交叉。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子、X活性较低。早产儿血容量为85110mlkg，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早。(6) 神经系统：新生儿脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为23小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全

20、，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床常用原始反射如下：觅食反射(rooting reflex)；吸吮反射（sucking reflex）；握持反射(grasp reflex)；拥抱反射(Moro reflex)。 正常情况下上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴彬斯基征(Babinski征)和佛斯特征(Chvostek征)等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。早产儿神经系统成熟度与胎龄有关。极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发

21、层组织，易发生脑室周围脑室内出血及脑室周围白质软化。 （7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，如不及时保温，更易发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutral temperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度。适宜环境湿度为5060。汗腺发育差，环境温度过高、进水少及散热不足，可发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。(8) 能量及体液代

22、谢：新生儿基础热量消耗为209kIkg (50kcalkg)，每日总热量约需418502kJkg (100120kcalkg)。早产儿吸吮力弱，消化功能差，常需肠道外营养。 初生婴儿体内含水量占体重的7080，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高。生后第1天需水量为每日60100ml,kg，以后每日增加30mlkg，直至每日150180mlkg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10)，10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。 (9) 免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。血脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中

23、补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬肋低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄正相关；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因。 (10)常见的几种特殊生理状态：生理性黄疸；“马牙”和“螳螂嘴”；由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，属正常现象，不可挑破，以免发生感染。乳腺肿大和假月经：由于母体雌激素中断所致。新生儿红斑及粟粒疹：生后12天常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，12天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称

24、为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。 Q & A 提问：免疫球蛋白中哪些可以透过胎盘屏障？3足月儿和早产儿的护理 40分钟(1) 保暖：出生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，采取保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，根据体重、日龄选择中性环境温度。无条件者可采取热水袋(注意避免烫伤)等保暖措施。新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节可戴绒布帽。(2) 喂养：正常足月儿生后半小时即可哺乳，按需哺乳。无母乳者可给配方乳。根据所需热量及耐受情况，奶量遵循从小量渐增的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(1530

25、gd，生理性体重下降期除外)为标准。早产儿也应母乳喂养。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。开始先试喂5葡萄糖水，耐受后用早产儿配方奶。哺乳量：胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的每天增长为1015gkg)调整。哺乳量不能满足所需热量者辅以静脉营养。足月儿生后应肌注1次维生素K105lmg，早产儿连用3天。生后4天加维生素C 50100mgd，10天后加维生素A 5001000IUd，维生素D 4001000IUd，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素

26、铁2mgkg，极低出生体重儿每日给34mgkg，并同时加用维生素E 25U和叶酸2.5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周6007501Ukg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。(3) 呼吸管理：保持呼吸道通畅。低氧血症时予以吸氧，但吸人高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病(retinopathy of pre-maturity，ROP)和慢性肺部疾病(chronic lung disease，CLD)。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6.79.3kPa(5070mmHg)或经皮血氧饱和度9095为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停(apnea

27、)者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为46mgkg，12小时后给予维持量24mg(kg·d)，分24次给药。继发性呼吸暂停应病因治疗。新进展：近年来早产儿由于抢救过程中吸人高浓度氧或吸氧时间过长引起早产儿视网膜病(retinopathy of pre-maturity，ROP)导致失明事件屡屡发生，引起了国内外同行的极大关注，简要介绍中华医学会制定的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南。叶鸿瑁，黎晓新.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 .中华围产医学杂志，2006，9（6）：363-364(4) 预防感染：严格遵守消毒隔离制度。严格洗手；注意无菌；工

28、作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；防止空气污染和杜绝乳制品污染。(5) 皮肤粘膜护理：勤洗澡。保持脐带残端清洁和干燥。口腔粘膜不宜擦洗。衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。(6) 预防接种：卡介苗：生后3天接种。早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者应暂缓接种；疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时各注射重组乙肝病毒疫苗1次。母亲为乙肝病毒携带者、或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白(HBIg)0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10ug。(7) 新生儿筛查

29、：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性遗传代谢病筛查。教学小结及反思 15分钟透过课堂提问发现：在新生儿五种分类方法中，有些同学对达界值的胎龄、出生体重如何分类还是容易发生选择错误，今后要通过反复重复讲解，强化他们的记忆。在正常足月儿、早产儿呼吸、消化、循环、神经、免疫等系统特点的教学讲解中涉及有关生理学、生物化学、免疫学等知识点，发现同学对以往基础课所学部分教学内容有遗忘，今后要进行相关知识点的链接，帮助同学复习、回忆以往基础课所学知识，加深对本次课堂教学内容的理解。课后复习思考题：下次上课前课堂提问，作为平时成绩纳入学期总分。1.何谓足月小样儿?2.何谓早产儿?3.何谓正常新生儿?4

30、.新生儿的体温调节有何特点?什么叫中性温度?为什么新生儿易患新生儿硬肿症？5.新生儿有哪些原始神经反射?了解它有何意义?6.新生儿的呼吸有何特点?7.新生儿为何易患呼吸道、消化道感染性疾病?主要参考文献1.薛辛东主编.儿科学.第1版.北京人民卫生出版社.20052.胡亚美主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京.人民卫生出版社.20023.金汉珍主编.实用新生儿学.第3版. 北京.人民卫生出版社.20024.Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Nelson Textbook of Padiatrics, 16thed, W.B.Sauners Co., Phil

31、adelphia, 2003.5.Roslyn Thomas, David Harvey.Paediatrics and Neonatology in Focus，1st edition，Elsevier（Singapore）Pte Ltd，2006.6.John P. Cloherty，Ann R. Stark. Manual of Neonatal Care，4th edition，Lippincott Williams & Wilkins Inc，Philadelphia，2001.7.Haresh Kirpalani，Aideen M.Moore，Max Perlman.Residents Handbook of Neonatology