胰腺癌早期诊断

1、胰腺癌早期诊断一.胰腺癌流行病学研究胰腺癌流行病学胰腺癌流行病学-发病率发病率 (/10(/10万万) )胰腺癌流行病学胰腺癌流行病学-死亡率死亡率 我国胰腺癌调整病死率1.3/10万 男性为1.54/10万 女性为1.08/10万 死亡率最高为上海市1.54/10万 死亡率最低为湖南省0.43/10万t 胰腺癌胰腺癌5年生存率大约在年生存率大约在1%-2%t 胰腺癌占癌死亡率胰腺癌占癌死亡率 美国美国 第四位第四位 日本日本 第五位第五位 欧洲欧洲 第六位第六位胰腺癌流行病学胰腺癌流行病学-手术切除率和生存率(%)二.早期胰腺癌的临床症状和体征早期胰腺癌的初发症状早期胰腺癌的初发症状u胰头癌

2、主胰管和胆总管梗阻型黄疸 34.2 上腹部痛 26.3 左右季肋部疼痛 7.9胆总管梗阻型黄疸 83.3 食欲不振 16.7 主胰管梗阻型心窝部痛 40.0 糖尿病 16.7 这些是伴发梗阻性胰腺炎的症状u胰体尾部癌以心窝部痛为初发症状以心窝部痛为初发症状早期胰腺癌的主要症状早期胰腺癌的主要症状u胰头癌主胰管和胆总管梗阻型 癌肿占据胰头的中部病例最多，呈现黄疸者达89.7，递次出现食欲不振、体重减轻、倦怠、心窝痛、上腹不适等症状，诉心窝及左右季肋部疼痛 者共占66.6。胆总管梗阻型 除有黄疸外，有倦怠感、食欲不振、上腹部痛、体重减轻等症状。主胰管梗阻型主胰管梗阻型 无黄疸，而心窝痛、体重减轻、

3、糖尿病各占60，此外上腹不适，腰背痛各占20u胰体尾部癌 患者多主诉心窝部痛胰腺癌高危因素胰腺癌高危因素 黄疸 不明原因的腰背部疼痛 45岁新出现的糖尿病或糖耐量异常 不明原因的胃底静脉曲张小胰癌的定义1980年日本胰癌处理规约委员会规定：直径小于2cm，无淋巴结转移、无浆膜及胰后组织浸润者称为小胰癌Moossa等把肿瘤直径小于2cm组织学上未见癌肿浸润胰管，剖腹时未见有远处转移，病理上未见淋巴结转移称为早期胰癌。但小胰癌并不一定是早期胰癌，前者一般是指形态学而言，仅指直径小于2cm的胰腺癌，后者则需包括组织学所见，指无论直径大小，为无淋巴结转移，局限于胰实质的胰腺癌。目前临床上习惯将肿瘤直径

4、在2cm以下者称为小胰癌，而不管否淋巴结转移。胰腺癌的肿瘤标志物胰腺癌的肿瘤标志物肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原 激素激素 酶及免疫球蛋白酶及免疫球蛋白核酸类核酸类糖抗原CA19-9血清分界值为血清分界值为37ku/L 37ku/L 胰癌时其阳性率与肿瘤大小的关系胰癌时其阳性率与肿瘤大小的关系敏感性超过敏感性超过90%90%。 2cm 28.6%2cm 28.6%准确性可达准确性可达80% 2.1-4.0cm 60%80% 2.1-4.0cm 60%特异性约特异性约75% 4.1-6cm 83.3%75% 4.1-6cm 83.3% 6cm 97.1%.6cm 97.1%.胰腺癌（病人）胰腺癌（病人

5、）胰腺良性疾病（病人）胰腺良性疾病（病人）敏感性敏感性 78.4%10.8%特异性特异性 89.2% *正确性正确性 80.9% *血清血清CA199CA199绝对值提高到绝对值提高到70u/ml70u/ml* * 鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人C A 1 9 - 9胰腺癌（病人）胰腺癌（病人）正常人正常人敏感性敏感性78.4% 2.9%特异性特异性 91.5% *正确性正确性 85.5% *血清血清CA199CA199绝对值提高到绝对值提高到70u/ml70u/ml* * 鉴别胰腺癌病人与正常人鉴别胰腺癌病人与正常人癌胚抗原（carcinoembryonic

6、 antigen,CEA) CEA是最早由Gold等在1964年首先发现的一种糖蛋白。胰腺癌时血清CEA阳性率各家报道不一，一般在5060，但特异性不高，对早期胰腺癌诊断作用不大。若在胰液中检测，可望提高对早期胰腺癌的 诊断作用。胰液胰液CA19-9CA19-9及及CEACEA水平水平 *P0.05 PC VS CP ，*P0.05 PC VS CP 周国雄等. .内镜下胰液收及肿瘤标记物检测对胰腺癌的诊断价值。 临床内科杂志，2005；22（6）：397-399CA50CA50 CA50与CA19-9同属糖蛋白抗原，与CA19-9有交差免疫性 胰腺癌患者检出率约为50% 约1O 的胰腺癌患者

7、不产生CA19-9，仅产生CA50，可部分弥补CA19-9的假阴性结果 二者检测可提高诊断敏感性CA242CA242 是与CA19-9、CA50相关的一种糖蛋白类抗原以20u/L为血清分界值Haglund等报道其诊断胰腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为74%、91%、84%与CA19-9相比，敏感性稍差而特异性较高。其在良性肝胆胰疾病中升高不如CA19-9明显 表明CA242是诊断胰腺癌的又一有用的指标。胰腺癌（病人）胰腺癌（病人）胰腺良性疾病（病人）胰腺良性疾病（病人）敏感性敏感性68.9%5.6%特异性特异性 94.4% *正确性正确性 74.7% *血清血清CA242CA242绝对值提高

8、到绝对值提高到25u/ml25u/ml* * 鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人C A 2 4 2胰腺癌（病人）胰腺癌（病人）正常人正常人敏感性敏感性68.9%2.9%特异性特异性 97.1% *正确性正确性 88.3% *血清血清CA242CA242绝对值提高到绝对值提高到25u/ml25u/ml* * 鉴别胰腺癌病人与正常人鉴别胰腺癌病人与正常人DU-PAN-2DU-PAN-2 是用人胰癌细胞所制备的单克隆抗体，属IgM 正常存在于胰管、胆管、消化道及支气管上皮内 DU-PAN-2参考值为50150U/ml 对胰癌组织作组织化学染色100阳性 血清胰癌阳性率为

9、81.35。胰胚抗原（胰胚抗原（pancreatic oncofetal pancreatic oncofetal antigen,POA)antigen,POA) 为胰胚胎免疫动物而得的糖蛋白 血清胰癌阳性率为71.8 在慢性胰腺炎和其他消化道肿瘤时也有较高的阳性率粘液糖蛋白CAM17.1/WGA IgMCAM17.1/WGA IgM抗体抗体血清分界值为血清分界值为39u/L,39u/L,敏感性为敏感性为86%86%，特异性为，特异性为91%91%在无黄疸的病人，在无黄疸的病人， 敏感性为敏感性为89%89%，特异性为，特异性为94%94%胰酶胰酶 包括淀粉酶、弹力蛋白酶-1等，弹力蛋白酶-

10、1比淀粉酶更敏感，对相对早期，有手术切除可能的病例，常常处于高水平。 小胰癌的实验室检查结果比较（Furukawa 31例） 实验室检查实验室检查 例数例数 异常率异常率(%)(%) 淀粉酶淀粉酶 31 45.231 45.2弹力蛋白酶弹力蛋白酶-1 25 64-1 25 64CEA 29 24.1CEA 29 24.1CA19-9 31 58.1CA19-9 31 58.1ALP 31 32.3ALP 31 32.3总胆红素总胆红素 31 25.831 25.8组织蛋白酶E（CTSE）AzumaAzuma等的研究：胰腺导管癌胰液中等的研究：胰腺导管癌胰液中CTSECTSE的表达的表达率为率为

11、72.1%(8/11)72.1%(8/11) 粘液腺癌为粘液腺癌为50%(5/10)50%(5/10) 胰管乳头增生病为胰管乳头增生病为33%33%（1/31/3） 慢性胰腺炎仅为慢性胰腺炎仅为9.3%(4/43)9.3%(4/43)CTSECTSE仅在细胞内表达而不分泌入血，所以只能在仅在细胞内表达而不分泌入血，所以只能在吸胰液进行吸胰液进行 肿瘤标志物肿瘤标志物阳性率比较 标记物标记物 胰腺癌阳性率（胰腺癌阳性率（%） CA19-9 81CA19-9 81 CEA 33-42 CEA 33-42 PSA 66 PSA 66 PCAA 67 PCAA 67 TPA 77 TPA 77 POA

12、 71.8 POA 71.8 CA50 80 CA50 80 CA125 66 DU-PAN-2 66.7 DU-PAN-2 66.7 SC6 72.6 SC6 72.6基因诊断 K-ras(90%) TelomeraseP53(60%)DPC4(50%) RB1(0.20.2为阳性界限值为阳性界限值 端粒酶阳性率为端粒酶阳性率为77.78%77.78%； 慢性胰腺炎无慢性胰腺炎无1 1例端粒酶阳性例端粒酶阳性周国雄等胰管刷检细胞端粒酶活性检测诊断胰腺癌的临床意义。周国雄等胰管刷检细胞端粒酶活性检测诊断胰腺癌的临床意义。第二军医大学学报，第二军医大学学报，20022002；2323（5 5）：

13、）：486486 4848 Guo-xiong Zhou et al.Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology,2004;10(9):1337-1340 胰腺癌组织端粒酶活性临床应用价值临床应用价值胰腺癌组织端粒酶活性胰腺癌组织端粒酶活性A A值值(n=23):1.256(n=23):

14、1.2560.8260.826 端粒酶阳性率为端粒酶阳性率为86.96%86.96%，癌周组织癌周组织A(n=19):0.094A(n=19):0.0940.082 ,0.082 ,仅仅1 1例例A A值为值为0.2670.267阳性率为阳性率为10%10%。周国雄等胰腺癌组织中端粒酶活性检测及基因表达。实用癌症杂志，周国雄等胰腺癌组织中端粒酶活性检测及基因表达。实用癌症杂志，20032003；1818（1 1）：）：32-3432-34周国雄等周国雄等胰腺癌组织中端粒酶、胰腺癌组织中端粒酶、p53p53和和p63p63蛋白的表达及其临床意义。中华实验外科杂志，蛋白的表达及其临床意义。中华实验

15、外科杂志，20022002；19Suppl:5-619Suppl:5-6 端粒酶活性检测临床应用价值临床应用价值cytologicfindingsnTelomeraseactivityConcordancerate+-%+1211391.766.763150.0Guo-xiong Zhou et al.Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis pancreatic cancer. Worl

16、d Journal ofGastroenterology,2004;10(9):1337-1340 端粒酶活性检测临床应用价值临床应用价值u胰腺癌胰腺癌hTRhTR表达阳性率为表达阳性率为82.6%82.6%（19/2319/23） 癌周组织癌周组织hTRhTR表达阳性率为表达阳性率为10%10%（1/101/10）u胰腺癌胰腺癌hTRThTRT表达阳性率为表达阳性率为78.3%78.3%（18/2318/23）癌周组织中）癌周组织中hTRhTR表达阳性率为表达阳性率为10%10%（1/101/10）u胰腺癌组织中胰腺癌组织中hTRhTR、hTRThTRT表达阳性率较癌周组织有显著性差异（表达

17、阳性率较癌周组织有显著性差异（P0.05P0.05）胰管刷取液端粒酶活性检测的价值 本研究结果提示ERCPERCP下胰管刷检细胞端粒酶活性检测阳性率高，表明通过胰管刷检脱落细胞检测端粒酶活性对胰腺癌早期诊断具有较高价值。 端粒酶活性检测细胞学检查有良好的一致性，尚有相当的互补性，联合应用能明显提高胰腺癌早期诊断率。DPC4 1996年美国Kern等首次发现一个在胰腺癌中频繁发生纯合性缺失的片段。 结构：该基因定位于染色体18q21.1，含11个外显子，编码522个氨基酸。该基因属于进化上非常保守的Smad4基因家族。到目前为此，Smad4基因家族共发现有6个成员，分别称为Smad1-6， Sm

18、ad4就是DPC4 功能：基因产物具有肿瘤抑制功能，被认为是一个新的肿瘤抑制基因。DPC4实验方法 银染分析银染分析以Ki-ras基因第1外显子作为内参照，所有标本的DNA DPC4第8及11外显子PCR扩增效果良好。DPC4临床应用价值临床应用价值v2 2例例DPC4DPC4第第8 8外显子出现外显子出现DNADNA片段异常泳动带片段异常泳动带v1 1例例DPC4DPC4第第1111外显子出现出现异常泳动带外显子出现出现异常泳动带v突变率为突变率为13.04%13.04%（）（）DPC4临床应用价值临床应用价值癌周胰腺组织表达阳性率为90%(9/10)胰腺癌组织表达的阳性率为52.2%(12

19、/23) 两者比较有显著差异（P0.05） DPC4临床应用价值临床应用价值DPC4DPC4基因在胰腺癌中总的改变率约基因在胰腺癌中总的改变率约5050，其中纯合性缺失约，其中纯合性缺失约3030，突变约，突变约2020 其它肿瘤中的失活频率通常其它肿瘤中的失活频率通常10%10%说明说明DPC4DPC4是胰腺癌发生较特异的肿瘤抑制基因是胰腺癌发生较特异的肿瘤抑制基因DPC4/Smad4基因分析对胰腺癌早期诊断的临床应用价值有待进一步研究Survivin Survivin, an inhibitor of apoptosis is expressed in several human canc

20、ers. Of the 49 cases of pancreatic cancer, 46 cases (93.9%) were positive for survivin expression. There was no significant association between survivin expression and p53 or bax. Survivin expression may be associated with venous or perineural invasion, indicating metastatic route, and seems to have

21、 a potential as a predictive marker for chemotherapy. Further study of large scale is required to determine the clinical significance of survivin expression in pancreatic cancer. Myung et al. Survivin expression and its clinical significance in pancreatic cancer JBMC Cacer,2005,127(5):1FHIT(The frag

22、ile histidine triad gene)FHIT(The fragile histidine triad gene) (FHIT) is located at this site and has been proposed as a candidate tumor suppressor gene, due to its frequent alteration in different cancer types. The normal pancreas expressed Fhit protein in the cytoplasm of ductular cells, whereas

23、interlobular and larger ducts, acini, and insulae of Langerhans were negative. The lack of Fhit protein in pancreatic cancers correlated with absence or alteration of FHIT mRNA and was often associated with FHIT gene anomalies.抑癌基因 P16 胰腺癌中可见95的p16基因的失活，p16是胰腺癌中最常发生变化的抑癌基因, 。对p16基因及其蛋白的检测对胰腺癌早期诊断、临床

24、分期及预后判断有帮助。 P53 胰腺癌中p53突变率可达60。突变型p53表达与胰腺癌的预后不良有关。参与细胞黏附和与基质相互作用基因 尿纤维蛋白溶解酶激活因子(urinary plasminogen activator，uPA) Harvey等发现uPA、uPA受体(uPAR)和基质金属蛋白酶9(matrix mf tall0proteinase一9，MMP一9)在胰腺癌中表达水平明显升高，表达阳性率分别为93、52和37，而且它们在胰腺癌中的高表达提示预后不良。 Ecadherinherin和alphacatenin 在胰腺癌中两者阳性表达率分别为532(2547)和617(2947) 。

25、Ecadherinherin和alpllacatenin在胰腺癌中的异常表达与胰腺癌的增殖、分化以及淋巴结或肝脏转移有明显的相关性。 APN(aminopeptidase N)CD13(cluster of differentiation antigen 13) 在胰腺癌中表达水平明显升高，阳性率为50(2550)，表达阳性的胰腺癌患者生存期缩短，是1个独立的预后标志物、并与肿瘤血管生成有关。 基因表达谱基因表达谱 目前高通量地研究基因表达谱的方法主要有两种，即基因表达系列分析(serial analysis of gene expresion，SAGE)和基因芯片。基因芯片所能检测的基因必须

26、是已知的基因，而SAGE则有可能检测到未知的新基因。基因表达谱-临床应用价值临床应用价值 Li等 分析了胰腺癌共享的SAGE数据，对synucleingamma做了进一步验证，发现synucleingamma mRNA在1112的胰腺癌细胞系中明显高表达，synucleingamma蛋白在67 (812)的胰腺癌细胞系和69 (2232)胰腺癌组织中表达，而且synucleingamma蛋白在胰腺癌中的高表达与胰周神经和淋巴结浸润有明显的相关性，提示synucleingamma可能参与胰腺癌的浸润过程。 Li et a1overexpression of synucleingamma in p

27、ancreatic adenocarcinomaCancer，2004，101：58-65基因表达谱-临床应用价值临床应用价值 我们比较了胰腺癌组织与正常胰腺组织间基因表达的差异,发现在4096条基因中有949条(23.2%)存在差异表达的基因。进一步应用基因表达谱芯片研究胰腺癌细胞株(SW1990)在雷公藤内酯醇作用后其基因表达的差异性,发现胰腺癌细胞SW1990受雷公藤内酯醇作用4 h 后，共筛选出11条差异表达基因，且全部下调。 张弘, 周国雄等. .基因芯片在胰腺癌相关基因筛选中的初步研究.肿 瘤防治研究,2006,33(2):86-89 周国雄,丁晓凌等. .雷公藤内酯醇对胰腺癌细胞

28、株SW1990基因表达谱的影响.中国肿瘤临床,2006,33(3):145-147. 蛋白质组学研究的常用技术主要为双向电泳蛋白质组学研究的常用技术主要为双向电泳(two(twodimensional electrophoresisdimensional electrophoresis，2-DE)2-DE)和质谱和质谱(mass(massspectrometryspectrometryMS)MS)技术。表面增强激光解析离子化技术。表面增强激光解析离子化(surfaceenhanced laser desorption (surfaceenhanced laser desorption ioni

29、zationionization，SELDI)SELDI)质谱芯片技术是新近发展起来的另一种蛋白质组学分析技术。这些技术可用来质谱芯片技术是新近发展起来的另一种蛋白质组学分析技术。这些技术可用来比较病变与正常样品中的蛋白表达差异情况和寻找生物标志物比较病变与正常样品中的蛋白表达差异情况和寻找生物标志物蛋白表达谱-临床应用价值临床应用价值 Koopmann等 使用SELDI质谱芯片分析了180例胰腺癌和非胰腺癌患者的血清标本,发现胰腺癌患者和健康对照血清标本中有2个明显差异的蛋白峰(mz分别为3 146和12 861)，使用这两个蛋白峰能够很好的将胰腺癌和健康对照区分出来，计算受试者工作特征(r

30、eceiver operatingharacteristic，ROC)曲线下面积(area under the ROCcurve，AUC)，显示联合这两个蛋白峰对胰腺癌具有较好的诊断价值，AUc为096，优于CA1 99(AUC一085)。在对胰腺癌诊断特异性为097的条件下，SELDI 2个蛋白峰对胰腺癌诊断的敏感性为78 ，而CA1 9-9为65 。这两个蛋白峰与CA1 9-9联合应用后可以使诊断胰腺癌的准确性明显提高。检测胰腺癌和胰腺炎血清标本，发现3个差异的蛋白峰(mz分别为4159、41 79和7607)，AUC为087，明显优于CA1 99AUC一0，69)。由于SELDI蛋白峰在

31、区分胰腺癌患者血清和健康对照血清中具有较高的特异性，因此使用SELDI方法分析血清蛋白峰图不仅可以对有临床症状的患者进行诊断，而且也有助于对无症状的胰腺癌高危易感人群进行监测和普查。 Koopmann et al ,Serum diagnosis of pancreatic adenocarcinoma using surface-enhanced laser desorption and ionization mass spectrometry , Clin Cancer Res. 2004 Feb 1;10(3):860-8. 四四.胰腺细胞学检查胰腺细胞学检查胰液细胞学-检查方法 ERP

32、 静脉注射胰泌素（静脉注射胰泌素（1U/Kg）或十二指肠降部灌注）或十二指肠降部灌注0.1N HCL 100ml 通过直接吸取或置鼻胰管按一次通过直接吸取或置鼻胰管按一次5分钟的比例收取胰液分钟的比例收取胰液 第一管（第一管（5min5min）- -去掉（混有造影剂，核固缩）去掉（混有造影剂，核固缩） 第二管（第二管（10min10min）- -涂片涂片固定固定染色染色细胞学检查细胞学检查 第三管（第三管（15min15min）- -基因检测（基因检测（K-RASK-RAS，P P5353，端粒酶，端粒酶)胰液细胞学-检查方法(直接吸取) 插入造影导管插入造影导管胰液细胞学-检查方法(置鼻胰管

33、法) 置入鼻胰管 收集胰液胰液细胞学-涂片诊断标准 细胞大小不等细胞大小不等 核极性紊乱核极性紊乱 核偏离，核大小不等，核偏离，核大小不等，N/C比增大比增大 ，核型不规则，核型不规则， 染色质增多，核的极性紊乱染色质增多，核的极性紊乱 胰液脱落细胞 胰液脱落细胞胰液细胞学-临床应用价值ERPERP下抽吸胰液细胞学检查下抽吸胰液细胞学检查阳性率阳性率23.6-72.2%23.6-72.2% 敏感性为敏感性为 76%76% 特异性为特异性为100%100% 周国雄等 胰液检查诊断早期胰腺癌的研究现状. . 中华消化内镜杂志.2001.2001；1818（2 2）：126-128126-128 胰

34、液细胞学-临床应用价值 胰腺癌胰液细胞学检查阳性率为8.3%8.3%（1/121/12） 8 8例慢性胰炎均为阴性。 周国雄等. .内镜下胰液收及肿瘤标记物检测对胰腺癌的诊断价值。 临床内科杂志，2005；22（6）：397-399 胰液细胞学检查与肿瘤大小、部位 例数例数 阳性率（阳性率（%）肿瘤部位肿瘤部位 头头 14 93（13/14） 体体 7 57（4/7） 尾尾 4 50（2/4）肿瘤大小（肿瘤大小（cm） 6.1 3 33(1/3) 合计合计 25 76（19/25）胰管细胞刷取法-检查方法 ERP 置入外套管置入外套管 置入细胞刷置入细胞刷 病变处反复刷病变处反复刷 细胞刷退出

35、细胞刷退出 涂片涂片胰管细胞刷取法-临床应用价值胰管刷检细胞检查总阳性率55.6%（15/27）诊断胰腺癌的特异性100%，敏感性65.2%与ERCP相结合诊断正确率100%。 周国雄等.内镜逆行胰胆管造影下胰管擦拭法细胞学检查对胰腺肿 瘤的诊断价值.中华消化内镜杂志.2001；18（5）：273-275 正常胰管刷检细胞 （1020）正常胰管刷检细胞（1020）胰腺癌胰管刷检细胞（1020）腺癌胰管刷检细胞（1020）胰腺癌发生部位与细胞学检查阳性率Locatio No.ofcases Positive Negative Accuracy（%）Head 13 9 4 69.2Body 5 3

36、 2 60Tail 1 0 1 0Wildespread 4 3 1 75Total 23 15 8 55.6细针穿刺细胞学-检查方法 超声、超声内镜及超声、超声内镜及CT引导下经皮胰腺细针穿刺，常用细穿刺针为引导下经皮胰腺细针穿刺，常用细穿刺针为20-23号，直径号，直径0.6-0.9mm,长度为长度为10、15、20cm。 细针穿刺细胞学-临床应用价值 诊断敏感性诊断敏感性83% 特异性特异性90% 准确性准确性85%五五. .胰腺癌的影像诊断胰腺癌的影像诊断 体表B超（Ultrasonography ）胰腺癌的超声图像：胰腺局部肿大和低回胰腺癌的超声图像：胰腺局部肿大和低回声，胰管改变多

37、呈边缘光滑的扩张。声，胰管改变多呈边缘光滑的扩张。体表B超-临床应用 B-US 阳性率阳性率 80% B-US+CA19-9 敏感性敏感性 92.9% 特异性特异性87.5% B-US+CA19-9 +CEA 敏感性敏感性100%电子计算机体层扫描（Computed tomography CT） CTCT表现：胰腺限局性肿大，胰实质有限局性低回声及胰管扩张。表现：胰腺限局性肿大，胰实质有限局性低回声及胰管扩张。 增强动态扫描技术增强动态扫描技术, ,可检出可检出2.0cm2.0cm大小的胰癌。大小的胰癌。 新一代螺旋新一代螺旋CT(Spiral CT)CT(Spiral CT)快速连续扫描可提

38、高显像清晰度及诊断灵敏度，可检出快速连续扫描可提高显像清晰度及诊断灵敏度，可检出1.0 cm1.0 cm大小的小胰癌。大小的小胰癌。CT -临床应用 早期胰腺癌的诊断正确率早期胰腺癌的诊断正确率78%t 螺旋螺旋CTCT对胰腺癌有高的检出率对胰腺癌有高的检出率t 正确预测不能切除肿瘤为正确预测不能切除肿瘤为91%91%，血管受侵为，血管受侵为88%88%t 不能查出小的肿瘤不能查出小的肿瘤( (1cm)1cm)CTCTAm J Roentgenol 2004 Mar; 182:619-23 内镜下逆行胰胆管造影（Endosopic Retrograde Cholangiopancreatogr

39、aphy,ERCP）ERCPERCP表现表现: :（1 1）主胰管的狭窄、扩张与阻塞；）主胰管的狭窄、扩张与阻塞； （2 2）胰管分枝的阻塞、扩张、扭曲及缺损；）胰管分枝的阻塞、扩张、扭曲及缺损； （3 3）造影剂外渗出，排空延迟及不显影；）造影剂外渗出，排空延迟及不显影； ERCP-临床应用 胰腺癌的诊断正确率胰腺癌的诊断正确率100%,100%,近年来在行ERCP的同时，结合进行胰液作细胞学检查，使小胰癌的诊断水平显著提高，并能对直径1cm内的微小胰癌作出正确诊断，甚至还有关于诊断0.5cm癌瘤的报道。此系因为ERCP既能从影像学角度发现小的占位性病变，又可收集胰液细胞学、癌标记物及基因检

40、测，所以有人称此检查为术前确诊小胰癌、微小胰癌最佳的方法。磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonancecholangiopancreatography,MRCP) 磁共振成像技术（磁共振成像技术（MRIMRI）诊断小胰癌的价值与）诊断小胰癌的价值与CTCT相似相似。 MRCPMRCP表现：胰管梗阻，梗阻远端胰管正常但近端扩张，肿瘤位于胰头时表现：胰管梗阻，梗阻远端胰管正常但近端扩张，肿瘤位于胰头时 可表现为双管症。可表现为双管症。MRCP-临床应用MRCP显示显示 胰管扩张准确率为胰管扩张准确率为87-100%， 胰管狭窄准确率为胰管狭窄准确率为78%。数字减影血管造影（Digita

41、l Subtration Angiogrophy DSA） 选择性血管造影选择性血管造影 超选择性血管造影超选择性血管造影 药理学性血管造影药理学性血管造影 DSA技术技术 清晰的显示肿瘤的大小、位置及形态。充分的反映小胰癌的清晰的显示肿瘤的大小、位置及形态。充分的反映小胰癌的动静脉相变化，动静脉相变化， 如狭窄、扩张、压迫、移位等如狭窄、扩张、压迫、移位等 DSA -临床应用 近年来DSA技术在临床上的开发与应用，更为清晰的显示肿瘤的大小、位置及形态，将血管造影又推向了一个新阶段。它能充分的反映小胰癌的动静相变化，如血管狭窄、扩张、压迫、移位等，对2cm的小胰癌确诊率可达76。 超声内镜(E

42、ndoscopic Ultrasongraphy, EUS)EUS表现：非均质性低回声边界不规则的类圆形、斑点片、结节状图像表现：非均质性低回声边界不规则的类圆形、斑点片、结节状图像EUS-临床应用 EUS对小胰癌的诊断正确率均优于US 、ERCP 、CT和血管造影。EUSEUSt EUSEUS是查出胰腺肿块最敏感方法之一是查出胰腺肿块最敏感方法之一t 正确评估胰腺癌的分期正确评估胰腺癌的分期t T T期正确率为期正确率为78%-94%78%-94%t 淋巴结良恶性鉴别的正确率为淋巴结良恶性鉴别的正确率为64%-72%64%-72%Gastrointest Endosc 1000;50:786

43、-91Endoscopy 1993;25:143-50 Gastroenterology 1992;102:188-99 细针穿刺细针穿刺t EUSEUS可以发现可以发现CTCT未发现的小肿瘤进行未发现的小肿瘤进行EUSEUS下穿刺下穿刺t EUS-FNAEUS-FNA敏感性大约为敏感性大约为75%-80%75%-80%t 有产生胰腺炎可能性，但较小有产生胰腺炎可能性，但较小J Clin Oncol 1997;15:1439-43 Gut 1999;44:720-6 Gut 2000;46:244-9 t 在开始化疗或放疗前，细针穿刺可以提供必要的在开始化疗或放疗前，细针穿刺可以提供必要的组织

44、学诊断组织学诊断t 对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行FNAFNA，因，因为此举不改变治疗方案为此举不改变治疗方案 J Clin Oncol 1997;15:1439-43 Gut 1999;44:720-6 Gut 2000;46:244-9 胰管内超声(Intraductal ultrasonography of pancreas ， IDUS)IDUS探头目前主要有二种类型：探头目前主要有二种类型：30MHz高频率探头主要用于显示直径小于高频率探头主要用于显示直径小于1cm主胰管内病变和主胰管内病变和局限性胰腺炎所致的邻近主胰管的胰实质内病变局限性胰腺炎

45、所致的邻近主胰管的胰实质内病变,但所见视野范但所见视野范围较小。围较小。 20MHZ低频率探头主要用于显示直径大于低频率探头主要用于显示直径大于1cm主胰管肿瘤，直主胰管肿瘤，直径小于径小于3cm的囊性病变以及直径小于的囊性病变以及直径小于2cm的胰实质内病变。的胰实质内病变。三维腔内超声（三维腔内超声（3D-IDUS） 门脉内血管超声（门脉内血管超声（IPEUS）胰管内超声-临床应用 FurukawaFurukawa等用等用30MHZ30MHZ及及20MHZ20MHZ的的IDUSIDUS对对2828例胰腺癌患者例胰腺癌患者进行了检查，结果发现进行了检查，结果发现1cm1cm以内的主胰管型粘液性囊腺瘤及胰管以内的主胰管型粘液性囊腺瘤及胰管内肿瘤都得到正确诊断。内肿瘤都得到正确诊断。 20MHZIDUS20MHZIDUS可清楚显示小于可清楚显示小于3cm3cm的的囊腺瘤及直径小于囊腺瘤及直径小于2cm2cm的实质性肿瘤，对直径小于的实质性肿瘤，对直径小于1cm1cm的肿瘤也的肿瘤也可完整显示。可完整显示。 30MHZ30MHZ的的IDUSIDUS显示直径显示直径1cm1cm大小的病灶要优于大小的病灶要优于20MHZ20MHZ的的IDUSIDUS。 IDUSIDUS诊断胰腺癌的敏感性为诊断胰腺癌的敏