术后慢性疼痛癌痛病人镇痛治疗指南六

1、目录1. 术后镇痛治疗管理规范与程序22.麻醉风险评估指标43. 慢性疼痛处理指南84.癌痛治疗指南14兔街乡卫生院术后镇痛治疗管理规范与程序术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极地帮住作用。我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。 对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导的人性化管理。一、建立术后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法，护士告知病人及家属注意事项，评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度护。三、加强护理人员的规范化培训：科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药泵的

2、应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。四、加强镇痛治疗知识的普及：协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度。五、做好宣教工作：术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解可能出现的问题,如镇痛药的副反应、镇痛效果等,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家属

3、的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明,解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。六、建立资料汇总分析：建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。七、 保障各项管理制度的落实：严格查对制度。强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查七对”。严格交接班制度。病人术毕回病房,责任护士要与麻醉

4、师当面交接,并进行班班床旁交接。检查每例病人是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。严密监测病人,警惕镇痛期间病人并发症的发生。麻醉风险评估指标第一节麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级级：正常健康。醉风险评估指标级：有轻度系统疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E）。.级病人的一般

5、性麻醉耐受力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。第二节常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4.急症手术前亦应调控好血压

6、及全身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病1心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。2心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。3对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。4特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用

7、电灼器有一定危险性。5按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估评估项目指数1病史年龄>70岁 5最近6个月内发生过心肌梗死 102、体检有主动脉瓣狭窄 3有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血 113、EKG 有非窦性心律失常 7室性早搏>5次/min 74、血气分析与生化检查Pao2<60mmHg(8.0KPa) 或3Paco2>50mmHg(6.6KPa) 血钾<3.0mmol/L或HCO3 -<20mmol/L BUN>17.85mmol/L或

8、Cr>265.2mmol/L ALT异常，有慢性肝病 5、手术种类腹腔内、胸腔内手术 3急症手术 4CRI指数点越多，其心脏危险性越大。三、呼吸系统疾病呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状。1级：能按需行走，但易疲劳。2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级：短距离行走即出现呼吸困难。4级；静息时出现呼吸困难。术后易发生呼吸功能不全的高危指标13、4级呼吸困难。2肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。3血气分析：Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。麻醉前准备1急性呼吸系统感染

9、者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周安排。2术前12周禁烟。3肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。4术前35天用抗生素。5麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。6哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。7高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。四、内分泌疾病甲状腺疾病1甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。心率应小于90次/min。血压和基础代谢（BMR）正常。蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。甲亢症状基本控制。2甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应

10、清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。糖尿病1要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。3急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。五、肾

11、脏疾病肾功能损害估计（见表2）表2 肾功能损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度肌酐（umol/L） 176 353 707 53140尿素氮(mmol/L) 7.514.3 14.325 2535.7 2.57.5术前准备1纠正水和电解质平衡。2纠正贫血，必要时行透析治疗。3控制感染。4避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。5避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。六、肝脏疾病肝功能损害评估（见表3）表3 肝功能损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度血清胆红素（umol/L） 18 1827 >27 04血清白蛋白(gl/L) >3.5 3.03.5 <3

12、.0 3.55.5腹水无易控制不易控制无凝血酶原时间（S）延长14 延长46 延长46以上营养状态好尚可差，消瘦黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高。麻醉前准备1术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。2纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数<50×109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。3给予大量维生素C，B和K。4控制腹水，维持水电解质平衡。七、血液病麻醉前准备：1纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。2血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞。3其他血液病，如

13、白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。八、其他疾病脱水及电解质紊乱1较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。2血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。兔街乡卫生院慢性疼痛处理指南指南的目的该指南定义慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。该指南的目的：(1)优化疼痛控制；(2)最大程度减少不良结果和费用；(3)增强活动能力及身心健康；(4)提高慢性疼

14、痛病人的生活质量。指南的重点该指南的重点集中在基础知识、技术以及有效处理慢性疼痛和疼痛相关问题的治疗。慢性疼痛的处理涉及广泛的医疗领域，包括社会心理功能及生活质量。实施一个特殊的处理方法应以对病人健康状态的全面评估为基础。准确的诊断和对潜在病因的适当治疗可增强镇痛、改善转归。调整和纠正疼痛潜在病因的治疗不在指南范围内。尽管头痛包括在慢性疼痛的定义内，但该指南并没专门列出头痛的治疗，其一般原则仍可用于治疗头痛。指南的应用范围该指南兔街乡卫生院麻醉医师和在麻醉医师指导下的医务人员使用。但指南不比较不同治疗的相对效果，也不为特殊疼痛综合征提供治疗方案。指南的内容一、慢性疼痛病人的全面病史和体格检查(

15、一)对病人行全面病史和体格检查的4点基本要求1了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度。2具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。 3具备疼痛危象的诊断和处理知识。4具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理知识。 (二)全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下：1病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴随症状(如运动、感觉和自主系统的变化)。并了解以前的诊断

16、检查、治疗结果和目前的治疗。2体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响(如身体状态下降)进行评估和记录。3社会心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人(如雇主、律师)或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望。4印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象。5治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如

17、其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并与病人探讨治疗的目标和结果。二、诊断评估治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知识，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。局部神经阻滞(包括体神经阻滞和交感神经阻滞)可能有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。三、会诊及医疗配合麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。四、定期监测检查临床效果应保

18、持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理副作用报告。五、多学科疼痛处理多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况(如功能状况、生活质量)方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。六、多重疼痛处理该指南中多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局

19、限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗(见附表)。如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗法随应用频率或药量逐步上升而弓I起的副作用。七、镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药(NSAIDS)抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药(如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样，具体药物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。八、局部交感神经阻滞客观评估局部交感神经阻

20、滞的程度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊(如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染)。九、皮质类固醇注射疗法局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。十、神经刺激疗法经皮电神经刺激法(TENs)简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。外周神经刺激法(PNS)仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法，但

21、口服药治疗无效后可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变(如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激试验。十一、阿片类药物疗法当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家重复供药的问题。十二、神经毁损技术神经毁损技术是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射频或冷冻)破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置

22、。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍(却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿)、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。附表 多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础基础L 详细的疼痛病史和体检。2回顾既往咨询，检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。3与其他医师或相关的卫生保健人员(如康复咨询者)讨论交流。4实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、MRT、三期骨扫描)。5提示

23、性诊断，临床治疗，外科会诊，心理评估。6适当而特异的诊断。治疗1理疗：主动或被动运动；强化；脱敏；其他。2药物：NSAIDS；抗抑郁药；n2肾上腺能拮抗药；膜稳定药；阿片类药。3神经阻滞：(1)分类：体神经、交感神经、神经轴阻滞；(2)方式：局部单次注射，连续导管注射；(3)药物：局麻药、阿片类药、类固醇、其他；(4)其他：神经毁损(化学、热量)。4神经强化：经皮电神经刺激(TENS)；脊髓刺激(sCs)；外周神经刺激(PNS)。5、生物反馈疗法。兔街乡卫生院癌痛治疗指南1、80%的晚期癌症患者伴有疼痛症状，其中50骨转移所致，50为压迫或侵犯所致。在关注其普遍性的同时，也应注意癌痛的多样性。

24、癌性疼痛多为慢性持续性疼痛，但也可表现为间断的、爆发性疼痛；抗肿瘤治疗可能导致疼痛；疼痛加重可能预示疾病进展。2、癌症患者每次就诊时都应筛查疼痛。患者的主诉是疼痛评估的主要依据，要全面、动态评估疼痛。疼痛病史要全面 ，必要的体检，检查，诊断性治疗。评估方法：可借助常用的VAS、NRS和VRS法评估疼痛程度。3、癌痛一经诊断，就应及早开始止痛治疗，并与抗肿瘤治疗、心理干预、康复治疗相结合。4、癌痛治疗的主要目的：持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。5、癌痛治疗方法：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经毁损治疗；心理

25、疗法等。合理的个体化综合治疗较单一治疗效果好。6、癌症疼痛治疗有五项基本原则:(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。(二)按阶梯给药（详见7）(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂

26、量,即为个体化给药。(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。癌症疼痛治疗基本原则：首选无创途径给药，口服，其次透皮贴剂和栓剂，最后为皮下或静脉输注；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。7、按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药；中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。8、镇痛药物治疗，是癌痛治疗的主要方法。非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有剂量极限性。非甾体类抗炎药副反应较多，不要盲目增加剂量，必要时合用阿片类，COX2选择性抑制剂副反应少。9、轻度疼痛选择第一阶梯药物。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）已取代阿司匹林，成为第一阶梯的代表药物。长期使用NSAIDs时应使用预防性药物，以保护胃肠道黏膜，高危患者还应监测肾功能和出血倾向。10、中度疼痛选择二阶