容量控制性复苏

1、严重创伤患者的严重创伤患者的损伤控制性复苏损伤控制性复苏起源：损伤控制性外科起源：损伤控制性外科 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心核心l欧美和日本等国已作为欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则三个阶段三个阶段 快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔快速控制出血、污染，快速

2、关闭胸腹腔 对对死亡死亡三联征进一步纠正三联征进一步纠正 有计划的再次手术有计划的再次手术 起源可追溯到起源可追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间短时间产生大批的伤员，分级救治和短时间产生大批的伤员，分级救治和期手期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序为创伤救治的标准程序雏形雏形 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗

3、措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，发症，“填塞填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用不再作为主流外科技术而逐年弃用 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪尤其上世纪5070年代年代随着，麻醉学的发展、随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定

4、性治疗的概念风靡一时使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数多数学者学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的技术的提高患者的死亡率死亡率却没有明显降低。或者说却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险

5、手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现20世纪世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果较好的效果不必迷信新技术不必迷信新技术 1983年年Stone等回顾总结了等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手在创伤早期若施行简单的手术

6、控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者提出提出“损伤控制外科损伤控制外科”理念理念美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人贯通伤病人“损伤控制损伤控制”的操作规范，包括控制的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，出血后迅速结束手术，持续积极的持续积极的ICU复苏复苏以及以及再次确定性手术再次确定性手术，这是文献中，这是文献中“损伤控制性手术损伤控制性手术”的首次报道的首次报道1993年年 1. 低低 温温 2. 凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不

7、能存活，是因为严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为死亡三联征死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCSDCS的理论基础的理论基础大量失血大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导三联征，最终导致机体生理耗竭。致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的正确认识严重损伤后机体的病理生理病理生理改变，是理解

8、损改变，是理解损伤控制性手术的基础。伤控制性手术的基础。低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损修复能力严重受损创伤性凝血病创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝是由于严重创伤导致组织损伤

9、，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症血功能障碍为主要表现的临床病症 获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制创伤性凝血病已知的发病机制 创伤性出血 大量输液 低体温稀释性凝血病 功能性凝血病消耗性凝血病持续处于凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血因子严重消耗低凝状态 获得性凝血病损伤控制性复苏 （damage control resuscitation, DCR）损伤控制性复苏损伤控制性复苏 Damage control resusdcitation 允许性低血压允许性低

10、血压 止血性复苏和输血策略止血性复苏和输血策略 损伤控制外科损伤控制外科PUZZLES Your Text Here焦 点致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在 损伤控制性复苏损伤控制性复苏 控制和减少出血控制和减少出血是关键是关键损伤控制性复苏具体措施注意体温监测 R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C) R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建议使用3335的低温治疗并维持48h（2C)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩

11、的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施对对合并颅脑损伤合并颅脑损伤的多发伤患者、的多发伤患者、老年老年患者以及患者以及高血压高血压患者应避免控制性复苏患者应避免控制性复苏允许性低血压损伤控制性复苏具体措施允许性低血压允许性低血压低血压低血压 ？ R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C) R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压80mmHg（1C) -严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013

12、）允许性低血压允许性低血压J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal 损伤控制性复苏具体措施选择液体复苏 R14.2：首先选择使用晶体液（1B） R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免 使用低渗溶液如 （1C)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 乳酸钠林格乳酸钠林格 渗透压240-270mosmol/kg -2010药典 R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规

13、定的剂量范围之内（1B) R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B) R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES（200/0.5）溶液对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。禁止已建立体外循环的开胸手术患

14、者使用HES，以避免大出血。一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40液体的选择J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach止血药物及输血损伤控制性复苏具体措施R24.1：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早 使用氨甲环酸，首剂1g，（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A)

15、R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）R26.1：对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C)R26.2：如果需要继续使用血浆，建议血浆:红细胞的输注比例至少达到1:2（2C) 2010年指南大量输血方案二：年指南大量输血方案二：红细胞：血浆：血小板红细胞：血浆：血小板 1：1：1 R26.3：对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（1B)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） R17：推荐将血红蛋白值维持到7090g/l（1C)-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50109 /L（1C)R28.2：对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数