诊断学胸部检查教案

1、西藏民族大学教案20152016学年第一学期课程名称诊断学院（部）医学院教研室（实验室）临床教研室授课班级2013级五年制班主讲教师白院职称副主任医师使用教材诊断学第8版二。一五年八月i课程 名称体格检查总计：_5_学时课程 类别专业必修课学分讲课：4_学实验1 学时 时 时任课 教师白骑职称副主任医师上机：_0_学授课 对象专业班级：2013级五年制班共4 个班教学目的、要求(分掌握、熟悉、了解三个层次)：1 .掌握诊断学的概念、学习内容。2 .了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3 .熟悉诊断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教学基本内容方法

2、及 手段胸部范围：胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。、胸部体表标志t the surface markings of chest)由三部分组成：1.骨骼标志，2.自然陷窝，3.人为划线及分区。(一)骨骼标志 (the bony markings of chest)1、胸骨角 (sternal angle, Louisangle)与第2肋软骨连接，是前胸壁计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志支气管分叉水平心房上缘和上下纵膈交界相当于第四或第五胸椎的水平2、腹上角(epigastric angle)又称胸骨下角多媒体 讲解举例讲 解音像讲 解22正常成人7

3、0 1101矮胖者一钝角瘦高者一锐角03、肋骨 (intercostal space) 12 对4、肋间隙 (intercostal space)5、脊柱棘突(spinous process)第7颈椎棘突作为识别和计数胸椎的标志。6、肩胛下角(infra scapular angle)相当于第7肋间隙或第8肋骨水平或相当于第8胸椎水平作为后胸部计数肋骨的标志7、肋脊角(costal-spind angle)其前为肾和输尿管上端所在区域(二)胸廓自然陷窝 (fossae of chest)1、胸骨上窝(suprasternal fossa)正常气管位于其后2、锁骨上窝 (supraclavicu

4、lar fossa)(左右)两肺上叶肺尖的上部3、锁骨下窝 (infraclavicular fossa )(左右)两肺上叶肺尖的下部4、腋 窝(axillary fossa)(左右)上肢内侧与胸壁相连的凹陷部(三)人工戈U线和解剖区域(the surface marking lines and region of chest)1、胸骨中线(mid sternal line ) 又称前正中线，胸骨正中的垂直线2、锁骨中线(midclavicular line )(左右)肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线3、腋前线(anterior axillary line )(左右)腋窝前皱裘向下的垂直线4、腋

5、后线(posterior axillary line )(左右)腋窝后皱裘向下的垂直线5、腋中线(midaxillar line )(左右)腋前线、腋后线之间向下垂直线6、肩胛线(scapular line )(左右)经肩胛下角与脊柱平行的垂直线7、后正中线 (posterior mid line )沿脊柱正中的垂直线8、肩胛上区(suprascapular region )(左右)相当于两肺上叶肺尖的下部9、肩胛下区(infrascapular region)(左右)肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域10、肩胛间区(interscapular region )(左右)两肩胛骨内缘之间

6、的区域二、胸壁、胸廓 (shape of chest)评估内容：正常胸壁、胸廓形态胸壁静脉曲张判断方法异常胸廓及原因病理静脉充盈、曲张握雪感、捻发感压痛1.胸壁正常静脉：无显露皮下气肿：无胸壁压痛：无上腔静脉压迫综合征：上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方。下腔静脉阻塞：下胸壁和腹壁浅静脉曲张，血流均自下转向上方。胸壁压痛 检查方法正常：胸壁无压痛异常：(1).胸壁压痛：见于肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎。(2).胸骨下端压痛和叩击：见于急性白血病、骨髓异常增生患者。2.胸廓正常胸廓：成年人前后径与左右径之比1 : 1.5。小儿和老年人胸廓接近或稍小于左右径，呈圆柱形。异常胸

7、廓：桶形胸、扁平胸、佝偻病胸、局部隆起、脊柱畸形、局部凹陷等。(1)桶形胸(barrel chest)特点：胸廓前后径增加，接近左右径1 : 1,肋骨水平行走,肋间隙增宽。病因：严重慢性阻塞性肺疾病、老年人、肥胖体型者(2)扁平胸(flat chest) 特点：呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。病因：慢性消耗性疾病(肺结核)、瘦长体型者(3)佝偻病胸(rachitic chest)特点：漏斗胸、鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟病因：小儿佝偻病(4)脊柱畸型；因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。(5)胸廓一侧凹陷或隆起：特点：一侧平坦或下陷，一侧隆起病因：肺不

8、张、肺纤维化、胸膜粘、大量液体、大量气(6)胸廓局部隆起：特点：局部隆起，病因：胸壁肿块、肋骨骨折三、乳房(breast )正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。乳房的检查先健侧后患侧，视诊 对称性： 不对称：发育不全，先天畸形，囊肿形成、炎症或肿瘤表面情况：皮肤红肿：炎症、癌性淋巴管炎局部下陷：橘皮状(乳腺癌)溃疡、瘢痕及疹管乳头位置内陷： 乳腺癌乳晕色素变化：加深：深棕色 妊娠、肾上腺皮质功能减退触诊palpation方法:分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上象限开始，医生用右

9、手顺时钟方向触诊患者左侧乳房，医生用左手逆时钟方向触诊患者右侧乳房，由浅入深触摸全部乳房。最后触诊乳头。包块(mass ):注意部位、大小、外 形、硬度、压痛、活动度等乳头异常分泌物血性：癌；清亮或黄：慢性囊性乳腺炎；男性：内分泌、肝硬化腋窝及锁骨上窝淋巴结乳房异常体征及临床意义：(1)乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿(2)乳腺溃疡、痿管：慢性乳腺炎、结核(3)乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。三、肺和胸注意事项：1.环境：安静、温暖、光线充足2 .体位：坐位或卧位，暴露胸壁3 .顺序：自上而下、从前到后、左右对比4 .物品：听诊器、记号笔、尺(

10、)胸部视诊 (inspection of chest)视诊内容： 1、呼吸运动呼吸运动类型和呼吸困难2、呼吸频率和深度3、呼吸节律1、呼吸运动 (respiratory movement)(1)呼吸运动类型：正常静息状态：稳定而有节律，胸式呼吸为主：正常女性，腹式呼吸为主:正常男性、儿童异常：A、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜、胸壁疾病B、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等(2)呼吸困难吸气性呼吸困难i inspiratory dyspnea)上呼吸道部分阻塞三凹征：胸骨上凹陷、锁骨上凹陷、肋间隙向内凹陷，吸气时间延长气管异物和上呼吸道肿瘤等呼气性呼吸困难(exp

11、iratory dyspnea)下呼吸道阻塞肋间隙膨隆，呼气时间延长支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等混合性呼吸困广泛肺组织病变，有效呼吸面积减少。呼吸频率增快肺部大面积病变：炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。2 .呼吸频率和深度(1)正常呼吸频率 (respiratory rate):成人静息状态，1220次/分。呼吸与脉搏之比约为1: 4。新生儿呼吸频率约 44次/分，并随年龄增长而递减。(2)异常呼吸频率：呼吸过速(tachypnea):呼吸频率20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢和心力衰竭等。一般体温升高1C,呼吸大约增加 4次/分。呼吸过缓(bradypnea):呼吸频率12次/分，见于

12、麻醉剂、镇静剂过量、颅内高压。(3)异常呼吸深度：呼吸深快(deep and Frequent breathing):机体需要量增加见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张、瘠病、严重酮症酸中毒时。呼吸深慢：库斯莫尔呼吸(Kussmaul breathing)：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸呼吸浅快：(shallow and frequent breathing):见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和 肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。3 .呼吸节律(respiratory rhythm)(1)正常：静息状态呼吸节律均匀而整齐。(2)异常节律：间停呼吸(比奥呼吸) (Biots breathing )特点：呼吸与

13、呼吸间停交替出现病因：呼吸中枢兴奋性降低见于脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前潮式呼吸(陈-施氏呼吸)(cheyne -stokes breathing )特点：呼吸呈菱形浅慢一深快一浅慢一停顿病因：呼吸中枢兴奋性降低：中枢神经系统疾病、安眠药中毒等抑制性呼吸： 吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸较正常浅 而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外 伤。叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。见于 神经衰弱、精神紧张或抑郁症。(二)胸部触诊 palpation of chest触诊内容：1.胸廓扩张度 (thoracic expansio

14、n)2 .语音震颤(vocal fremitu s)3 .胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)1 .胸廓扩张度 (thoracic expansion )(1)方法；前胸：(1)两手置于前侧胸壁；(2)拇指指向剑突；(3).观察和比较两手动度是否一致后胸：(1).两手置于背部约第十肋水平；(2).拇指与中线平行(2)临床意义：正常：平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性张缩。异常：单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等。双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等。2 .语音震颤 (vocal fremitus ) 触觉语颤(tactile f

15、remitus)(i)检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发的”音，注意有无增强或减弱。先上后下，先前后背，左右交替。(2)影响因素：发音强弱、胸壁厚薄、传音介质等。正常人语颤的变异：双侧基本相等、男 A女、瘦胖、成人 儿童、前上行下、右上左上(3)临床意义：语颤增强： 组织实变：大叶性肺炎、肺梗死 空腔性病变(靠近胸壁直径4cm):肺脓肿、肺空洞语颤减弱：肺泡含气量增多：慢性阻塞性肺疾病 支气管阻塞：阻塞性肺不张 大量胸腔积液、气胸 胸膜显著增厚或粘连 胸壁皮下气肿3 .胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus )发生机制：炎症时纤维蛋白沉着而变粗糙，随呼吸发生摩擦。

16、特点：触之如皮革摩擦感，吸气与呼气相均可触到，部位：于胸廓下前侧部更易触及。(活动大的部位(腋下)易触到，吸气末呼气始易触到.临床意义：急性胸膜炎早期(三)胸部叩诊(percussion of chest叩诊内容：1.叩诊的方法；2.影响叩诊音的因素；3.叩诊音的分类；4 .正常叩诊音；5.肺部异常叩诊音,、叩诊方法：直接叩诊法：大面积病变的检查，一般检查前的初步了解间接叩诊法：常用的叩诊方法(1)间接叩诊法：体位：取坐位 或仰卧位；前胸壁：胸部稍向前挺；侧胸壁：双臂抱头；背部：上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。指法：指指叩击法；前胸壁：左手平行贴在肋间隙并与肋骨平行；后胸壁：肩胛间区 左手与

17、肋骨垂直方置；肩胛下区一一左手与肋骨平行。顺序：自上而下，先前、再侧、后背部，左右、上下、内外对比，注意叩诊音的变化。前胸：由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上自下逐一肋间隙进 行叩诊。侧胸壁：自腋窝开始，沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。背部：叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。(2)直接叩诊法：手指并拢以指腹拍击胸壁。用于大面积病变的检查。或一般检查前的初 步了解。2、影响叩诊音的因素： 叩诊力量、胸壁组织厚度、胸壁骨骼支架、肺内含气量、肺泡张 力、弹性、胸腔内积液、呼吸运动等。、正常胸部叩诊音响及其生理变异(1) 正常肺部叩诊音响-

18、清音(2.)正常肺部叩诊音生理变异：上比下浊；左侧心缘处较右浊；右上比左上浊；背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓音( Traube鼓音 区)。4.肺界的叩诊肺上界肺尖的上界肺前界心脏的绝对浊音界肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间、肩胛线第 10肋水平；肺下界移动范围(1)肺上界(肺尖的上界)、方法：自斜方肌前缘中央部 开始叩诊为清音，逐渐向外侧，当由清音变为浊 音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由斜方肌前缘中央部开始叩向内侧，直至清音 变为浊音，即为肺上界的内侧终点。 该清音带的宽度即为 肺尖的宽度，又称Kronig峡。、正常范围：4-6cm 左右 原因： 右肺尖位置稍低； 右侧肩

19、胛带肌肉较发达；、临床意义：变狭或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润肺、纤维性变及萎缩。 变宽叩诊稍呈过清音：慢阻肺(2).肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。前界间浊音区 扩大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结 肿大。前界间浊音区缩小：慢阻肺(3)肺下界：两侧大致相同正常范围：平静呼吸时，锁骨中线 第6肋间隙腋中线 第8肋间隙肩胛线第10肋间隙体形影响： 矮胖:上升一肋间隙，瘦长：下降一肋间隙肺下界异常的临床意义：A、上升或上移(单侧或双侧)：胸膜病变：增厚、粘连；肺组织病变：肺不张、 肺部炎症；肌肉病变：膈肌麻痹、肌无力；腹部病变：肝脾肿大、膈下脓肿、 腹水降低或下移(双侧)：支

20、气管哮喘、慢阻肺等C 降低或下移(单侧)：胸腔积液、胸腔积气(4)肺下界移动范围：叩诊方法：A、受检者 平静呼吸时，在肩胛线上叩出肺下界；B、嘱受检者做 深吸气后屏住呼吸 的同时，向下叩诊，由清音变为浊音，即为肺下界最低点；C、恢复平静呼吸，在肩胛线上叩出肺下界；D、嘱受检者做深呼气后屏住呼吸的同时，向上叩诊，由浊音变为清音，即为肺下界最高点；E、最高点至最低点两点间的距离即为肺下界的移动范围。肺下界移动范围改变的临床意义：肺下界移动度减弱：肺下界的移动范围34cm,且靠近胸壁。如空洞型肺结核、肺脓肿空 洞、气胸。(4)空瓮音：鼓声+金属性回声。见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸。(5)浊鼓

21、音：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少。见于肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿。(四)肺部听诊 auscultation of lung注意事项：1、由肺尖开始，自上而下， 2、从前胸部、侧胸部到背部，3、上下、左右对称部位对比。4、坐位或平卧位，微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数次。5、肺部检查中，听诊是最重要的方法，6、直接将胸端放在皮肤上听诊听诊内容：1.正常呼吸音，2.异常呼吸音，3.啰音(附加音)，4.语音共振，5.胸膜摩擦音。1、正常呼吸音 (normal breath sound )(1)气管呼吸音 (tracheal breath sound )发生机制：是空气进出气管所发出的声音。

22、听诊部位：胸外气管上面可听到听诊特点：粗糙、响亮且高调，吸气相与呼气相几乎相等。(2)支气管呼吸音 (bronchial breath sound)发生机制：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，似ha”音。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部 6、7颈椎和1、2胸椎附近听诊特点：声音强而高；吸气音短于呼气音；呼气音强于吸气音。(3)肺泡呼吸音 (vesicular breath sound)发生机制：是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。听诊部位：大部分肺野内均可听到听诊特点：叹息样或柔和吹风样的Fu-Fu声；吸气强、高、长；呼气弱、低、短。(4) 支气管肺泡呼吸音(bro

23、nchovesicular breath sound)听诊特点：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音。呼气相与吸气相大致相似。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第 3、4胸椎、肺尖部。2、异常呼吸音(病理性呼吸音)(1)异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱、消失：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或肺泡呼吸音传导障。如：胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全、腹部疾 病等。肺泡呼吸音增强：机体需氧量增加。如：运动后、发热、新陈代谢亢进时；缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等； 酸中毒呼气音延长： 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，导致呼气的阻力增加：如支气管炎、支气管哮喘；由于

24、肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢阻 肺。断续性呼吸(齿轮呼吸音)：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀 地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇，见于肺结核和肺 炎。寒冷、疼痛和紧张时可听到断续性肌肉收缩的附加音，与呼吸运动无关。粗糙性呼吸：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进 出不畅所形成的粗燥呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。(2)异常支气管呼吸音(管状呼吸音)：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音肺组织实变：大叶性肺炎的实变期压迫性肺不张：胸腔积液肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核(3)异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼

25、吸音肺组织实变区域与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域3、啰音（1）干啰音 （rhonchi）发生机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流产生的声音。病理基础：炎症引起粘膜充血水肿、分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；支气管内肿瘤或异物阻塞；支气管外淋巴结或肿瘤压迫干啰音分类：高调干啰音（sibilant rhonchi）：似鸟叫或哨笛音，发生在较小支气管 一 哮鸣音。多见于小支气管或细支气管痉挛、狭窄等病变。发生在大支气管一喘鸣低调干啰音 （sonorous rhonchi）:又称鼾

26、音，如同熟睡中的鼾声。见于气管或主支气管病变。干啰音的特点：音调较高；持续时间较长；吸气及呼气均可听及，以呼气明显；易变多变（强度、性质、部位、数量） 。干啰音的临床意义：广泛分布：常见于支气管哮喘、喘息性支气管炎和心源性哮喘等。局限分布：常见于支气管内膜结核或肿瘤等。（2） 湿啰音（moist rale ）发生机制：呼吸道内有稀薄分泌物（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等）吸气时形成的水泡破裂所产生的声音，又称 水泡音；小支气管壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的衣日。湿啰音的产生 production of the rales大水泡音（粗湿罗音）：支气管扩张、肺水肿、肺结核或

27、肺脓肿空洞。中水泡音（中湿罗音）：支气管炎、支气管肺炎。小水泡音（细湿罗音）：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。特点：常在吸气末听到意义：早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无 临床意义.湿啰音的特点：吸气或吸气末较为明显，有时出现于呼气早期；部位恒定，性质不易变化；大中小水泡音可同时存在；断续而短暂，一次可连续多个出现；咳嗽后可减轻或消失。湿啰音的临床意义：局限湿啰音：提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等；两肺底部湿啰音：左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎等；两

28、肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎。十啰音与湿啰音的区别干啰音湿啰音产生机理狭窄或阻塞分泌物听诊特点呼气时明显，持续 时间较长吸气木较明 显，断续而短 暂临床意义2014-10-27支气管内膜结核、 肿瘤、支气管炎、 支气管哮喘、心源 性哮喘和阻塞性肺 气肿等。支气管扩张、 肺结核、支气 管肺炎、肺淤 血、急性肺水 月中等。1264 . 语音共振 (vocal resonance)检查方法：受检者发yi ”长音，用听诊器在胸壁听取的声音。一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。临床意义：同语音震颤、减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及慢阻肺等。增强：肺实变

29、、肺内空腔、压迫肺不张5 .胸膜摩擦音 (pleural friction lub )产生机制：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸可出现胸膜摩擦音。用听诊器听及。听诊特点：性质粗糙，断续部位多单侧，前卜侧胸壁易听到时间吸气和呼气均可听到，吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。咳嗽后无变化摩擦音的临床意义：急性纤维素性胸膜炎；结核性胸膜炎早期；大叶肺炎累及胸膜；尿毒症；胸膜肿瘤；严重脱水。四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征(一)大叶性肺炎1、病因：由肺炎链球菌引起肺组织炎性病变，多呈 叶段分布，近年来多不典型。2、病理：分三期：充血期、肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕 能痊愈

30、。3、症状：(1)、常起病急骤，多见青壮年；(2)、寒战、高热39度，呈稽留热；(3)、伴头痛、乏力、全身酸痛不适；(4)、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰 一含铁血黄素；(5)、呼吸困难一病变范围大，呼吸运动关系 一(针刺、放射),通气血流比例 失调-PO2(6)、其他系统症状：神经、循环、消化等。4、体征：望诊：全身：急性热病容，颜面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绡，口唇及口周疱疹。局部：呼吸动度减弱(患侧)。触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩擦感。叩诊：浊音听诊：羊肺泡呼吸音减弱，斯病理性支气管呼吸音或混合呼吸音斯湿性罗音 第胸膜摸擦音 第听觉语音增强一一耳语音、支气管语(二)慢性阻塞性疾病1、概

31、念：是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。早期不易重视，晚期 常发展为肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。2、病理、病理生理：(1)、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加；(2)、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷；(3)、管腔狭窄、阻塞(4卜 肺泡膨胀，过度充气，弹力减退；(5卜通气下降，残气增加，弥散障碍一一 021CO2 ;3、症状：(1)、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难因感染而加重。(2)、多见秋末、冬季、初春4、体征：望：桶状胸廓，肋间隙增宽，呼吸动度减弱；触：语颤降低，呼吸动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度变小；心浊音界变小，肝浊音界下移；听：肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，散在干、湿性

32、啰音，咳嗽后减少或消失，啰音的量与部位常不固定。(三)支气管哮喘1、概念：是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。2、病理：发作时支气管平滑肌痉挛，黏膜充血、水肿腺体分泌增加。3、 症状：（1）、多发生于青少年，常有家族史；（2）、诱因：接触过敏原或感染因素；（3）、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难 ；（4）、缓解前常咯出痰液。4、体征发作期望：呼气性呼吸困难；严重者端坐位，出汗、紫绡、胸廓胀满，呼吸动度变小，触：语颤减弱，呼吸运动降低叩：过清音听：双肺满布干啰音。缓解期：恢复正常，体征消失，但反复发作可并发慢性阻塞性肺疾病，出

33、现相应症 状和体征。（四）胸腔积液1、概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。2、分类： 渗出液（炎性、结核、肿瘤）漏出液（心、肾、肝功能不全）3、症状依病因、积液量和速度及性质不同而异吊胸痛：深呼吸加重；第呼吸困难：大、中量积液；吊高热、乏力、头痛等中毒症状。4、体征（少量积液可无体征）大量胸水时体征望：呼吸浅快，患侧饱满，呼吸运动受限；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；听：积液区：呼吸音降低或消失；积液区上：管状呼吸音、羊鸣音5、实验室检查：抽取胸水。（五）气胸1、概念：指胸膜腔内积有气体。2、 病因：(1)、外伤；(2)、支气管、肺部疾病(慢支

34、、肺气肿、肺结核等一一自发性)；(3)、医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜；3、症状：温 胸痛 吊 呼吸困难并进行性加重亲但如缓慢量多，症状可不明显。第 严重病人出现呼吸困难，烦躁 不安，大汗淋漓等4、体征 大量气胸望：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱或消失触：气管移向健侧，语颤减弱或消失叩：患侧呈鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降听：呼吸音减弱或消失。作业、讨论题、思考题：1 1).叙述正常呼吸音的类型及听诊部位。2 .叙述异常呼吸音及其临床意义。3 .何谓啰音？分别叙述啰音产生的机理、听诊特点及临床意义。课后小结：1、小结要点：(1)诊断学的内容；(2)诊断学的方法及要求。2、下次课

35、程预习范围：问诊及病例书写课 程 名 称发热总计：_2_学时课 程 类 别专业必修课学分讲课：_2_学时实验：_0学时上机：_0学时任 课 教 师郑建文职称副主任 医师授 课 对 象专业班级：2013 级五年制班共4个班教 学 目 的 要 求1.发热的定义,热型及特点2发热的原因3.了解发热的问诊要点教 学 重 点 难 点1 .教学重点：发热的病因与发病机制2 .教学难点：各种热型的特点及临床意义，发热的 临床表现与病理生理联系教学讲授教学教学课件万 法资源教学内容时间 分配 及手段发热一、概述1、体温调节（1）正常体温（normal body temperature ）（2 ） 生理变异（

36、physcial variation ）2、发热概念二、发病机制1、外源性致热原：来自体外的致热物质称为外 致热原。2、内源性致热原三、病因与分类1、感染性发热2、非感染性发热四、发热的临床表现（一）发热的临床过程及特点与病理生理联系（详见最 后页图示）（二）发热临床经过的三个阶段1 .体温上升期（1） 骤升型 （2） 缓升型2 .高热持续期：是指体温上升达高峰之后保持 一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。3 .体温下降期（1）骤降 （2） 渐降（三）热型及临床表现：1 .稽留热：肺炎链球菌肺炎、伤寒高热期2 .弛张热：败血症热3 .间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎4 .回归热：霍奇金病225

37、.波状热：布氏杆菌病6 .不规则热35课程 名称疼痛一头痛 胸痛 腹痛、水月中总计：_2学时课程 类别专业必修课学分讲课：工学时实验. 0 学时任课 教师郑建文职称副主任医师上机：_0学时授课 对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的要求1、熟悉腹痛的概念、临床意义水月中的伴随症状及问诊要点2 .掌握腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点水月中的病因与临床表现3 .了解水月中的定义及发生机制；致痛物游离神经末梢传导途径。教学 重点 难点1 .教学重点： 腹痛的病因.临床表现、伴随症状及问诊要点 各种病因所致水月中的鉴别2 .教学难点：腹痛的诊断及鉴别诊断水月中的发病机制；。 水月恢病

38、机制与临床表现的联系。教学 方法讲授、启发式教学 资源教学课件、病例教学内容时间分配 及手段疼痛一、概述1.疼痛（pain ）定义及临床意义：2.致痛物质：引起疼痛的刺激物，包括乙酰胆碱、5羟色胺等3.疼痛机理各种刺激（物理或化学性）大脑皮质第一感觉区一（三）腹痛（abdominal pain ）1 .腹痛的病因与发生机制（1）急性腹痛1）腹腔脏器急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑 尾炎、急性出血坏死性肠炎等。2 ）腹膜急性炎症：常见急性胃肠穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎。3 ）腹腔内脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫症、泌尿系结石4 ）腹腔内脏器扭转或破裂：如肠扭转、

39、大网膜或肠系膜扭转、肝、脾破裂、异 位妊娠等（2）慢性腹痛2 .腹痛的临床表现（1）腹痛部位（2）腹痛性质与程度（3）影响腹痛的因素3 .腹痛的伴随症状水月中一、概述水月中的定义、分类及分度二、水月中的发生机制（一）原发机制：维持血管内液与血管外液动态平衡的Starling 力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。（二）继发机制：水月中时血管内有效血容量减少，机体为恢复有效血容而引起一系 列神经内分泌代偿性改变，引起水钠潴留。三、水月中的病因与临床表现（一）全身性水月中：1 .心源性水月中：常见原因为右心功能不全。2 .肾源性水月中：常见原因有各型肾炎和肾病。3 .肝源性水月中：常见原因

40、有肝硬化是代偿期。4 .营养不良性水月中：见于慢性消耗性疾病及低蛋白血症。5 .其他：粘液性水月中、经前期紧张综合征、药物性水月中（二）局部性水月中：1 .局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征。其特征为头面部、颈部、两上肢及上胸部水月中2 .淋巴回流受阻：如丝虫病双下肢橡皮肿，患部皮肤粗燥、增厚、皮下组织也增厚。3 .血管神经性水月中：为变态反应性疾病（三）水月中的鉴别诊断表1心源性水月中与肾源性水肿的鉴别肾源性心源性开始部位 发展快慢 水月中性质 伴随症状从眼睑、颜面延及全身迅速软、凹陷性明显 肾功能异常、高血压从足部开始，向上延及全身 缓慢比较坚实，凹陷性较少心脏增大、心脏杂音等四、伴随

41、症状与问诊要点（一）水月中发生的时间，有无诱因及前驱症状（二）首发部位及发展顺序、发展速度、水月中性质，与体位的关系（三）通过问现病史及系统查询，界定水月中的大致病因课程 名称咳嗽与咳痰、咯血总计：_2_学时课程 类别专业必修课学分讲课: 实验: 上机:2_学时0学时0学时任课 教师郑建文职称副主任医师授课 对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的要求1. 了解咳嗽与咳痰、咯血的发生机制2熟悉咳嗽与咳痰、咯血的病因3熟悉咳嗽与咳痰、咯血的临床表现与伴随症状；4掌握咳嗽与咳痰、咯血的问诊要点教学 重点 难点1 .教学重点：咳嗽与咳痰、咯血的病因、临床表现、问诊要点。2 .教学难点：咳嗽与

42、咳痰、咯血的发生机制和鉴别诊断教学 方法讲授、启发式教学 资源教学课件、病例教学内容时间分配 及手段第3节咳嗽与咳痰、咯血一.概述1 .咳嗽与咳痰的概念2 .咳嗽与咳痰的临床意义二.咳嗽与咳痰的常见病因1 .呼吸系统疾病：结核、支扩、肺癌等2 .胸膜病变：胸膜炎、气胸3 .循环系统疾病：左心衰、二尖瓣狭窄4 .中枢神经系统疾病三.咳嗽与咳痰的临床表现1 .咳嗽的音色2. 咳嗽的时间3.咳嗽咳痰的量和颜色 铁锈色痰：大叶性肺炎砖红色胶冻状痰：肺炎克雷白杆菌痰中带血：肺癌粉红色泡沫状痰：肺水月中4 .咳嗽与咳痰的伴随症状5 .问诊要点咯血1 .概述1.咯血的概念1 .咯血的临床意义3 .咯血与呕血

43、的区别2 .咯血的常见病因1 .支气管疾病：支扩2 .肺部疾病：肺脓月中、肺癌3 .心血管疾病：肺水月中、风心二狭4 .血液系统疾病：白血病、过敏性紫瘢、血小板减少性紫瘢3 .一咯血的临床表现1. 年龄 2.咯血的量3. 病史4 .咯血的伴随症状习题：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热 1个月要求：按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺结核（一）现病史（10分）1 .根据主诉及相关鉴别询问（8分） 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） 发病诱因，伴随症状，如咳

44、嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2 .诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何有无药物治疗，治疗情况如何（二）相关病史（3分）课程 名称呼吸困难、发组总计：_J学时课程 类别专业必修课学分讲课：J学时实验：_0 学时上机：_0 学时任课 教师郑建文职称副主任医师授课 对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的要求1 .了解发纲的概念及临床意义2 .掌握发纲的常见病因临床类型及各型的临床表现特点3 .掌握发纲的问诊要点掌握呼吸困难的常见病因及临床表现特点4 .熟悉发组的伴随症状熟悉呼吸困难的伴随症状教学 重点 难点1 .教

45、学重点：发纲的常见病因、临床类型及各型的临床表现特点 呼吸困难常见病因、伴随症状及临床表现特点2 .教学难点：发病机理、鉴别诊断呼吸困难病因的鉴别诊断教学 方法讲授、启发式教学 资源教学课件、病例教学内容时间分配 及手段呼吸困难一.呼吸困难的概念二.呼吸困难的病因三.呼吸困难的临床表现吸气性：大气道阻塞异物等呼吸性：小气道狭窄 COPD哮喘等混合性四.呼吸困难的伴随症状五.问诊要点 发绢 一、发组的概念血液中脱氧血红蛋白增多，皮肤粘膜呈青紫色的现象二、发组的发生机理三、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1 .中心性发纲：由于某些心、肺疾病所致（1）肺源性紫荆：肺的通气和（或）换气功能障

46、碍如呼吸道梗阻、重症肺炎、阻塞性肺气月中、肺淤血、肺水月中等。（2）心源性紫荆：心脏或大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合 作用，直接经异常通道分流混入体循环动脉血中如Fallot四联症等。2 .周围性紫荆：由于周围血液循环障碍，血液流经末梢血管时，速度变慢、 淤滞，氧被组织过多摄取，脱氧血红蛋白增多所致。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变等3 .混合性紫荆：中心性紫荆和周围性紫荆同时存在时称为混合性紫荆。见于心 功能不全时，因肺淤血，血液在肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，血液循环障碍 所致。（二）血液中异常血红蛋白增多1 .图铁血红蛋白血症2 .硫化血红蛋白血症四、伴随症状

47、课程 名称呕血与便血、黄疸总计：_2学时课程 类别专业必修课学分讲课：_2_学时实验：_0学时上机：_0学时任课 教师郑建文职称副主任医师授课 对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的要求1 .了解黄疸的概念及临床意义说出呕血、便血的常见病因2 .掌握黄疸的常见病因及临床表现特点掌握呕血与便血的临床表现特点。3 .掌握黄疸的问诊要点。4 .熟悉黄疸的伴随症状。教学 重点 难点1 .教学重点：黄疸的常见病因及临床表现特点2 .教学难点：黄疸的伴随症状及鉴别诊断教学 方法讲授、启发式教学 资源教学课件、病例教学内容时间分配 及手段呕血与便血1、 呕血的定义2、 病因：1、上消化道疾病 食管

48、、胃、十二指肠2 、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂3 、胆道、胰腺疾病4 、全身疾病：血液、其他三、临床表现：1、呕血与黑便颜色、量2 、失血性休克 程度与出血量多少、速度有关3 、发热一般不超过38.5可持续3-5天4 、血液学改变急性出血早期血象无变化5 、氮质血症BUN上升四、伴随症状五、便血的病因及临床表现六、便血的伴随症状黄疸一、概述一）黄疸的定义黄疸是由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发 生黄染的症状和体征。二）黄疸与假性黄疸的鉴别二、正常胆色素代谢一）胆色素的形成二）胆红素的运输三）在肝内代谢三、黄疸的发病原因与临床类型、发病机制、临床表现（一）溶血性黄疸 Hemolytic jaundice1.