高脂血症12345

1、血脂异常和脂蛋白异常血症 定义血症异常：指血浆中脂质 量和质的异常，由于脂质不溶于或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血症异常实际上表现为脂蛋白异常血症。多数为遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性）。是代谢综合征的组分之一。血脂、脂蛋白、载脂蛋白血脂：血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、类固醇）的总称血浆脂蛋白是由蛋白质（载脂蛋白） 和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物为什么要补充胰岛素？血浆脂蛋白分类1 乳糜微粒（CM）2 极低密度脂蛋白（VLDL）3 中间密度脂蛋白（IDL）4 低密度脂蛋白（LDL）5 高密度脂蛋白（HDL）密

2、度依次增加，颗粒依次减小1与脂质结合形成水溶性物质 成为转运脂类的载体2参与酶活动的调节3参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应 Apo作用脂蛋白的主要特性脂蛋白代谢条代谢途径：外源性代谢途径（饮食摄入）内源性代谢途径（肝脏合成）胆固醇逆转运（代谢）乳糜微粒特点：颗粒最大，密度最小富含TG Apo比例最小作用：外源性TG运送到体内肝外组织意义：颗粒大，不能进入动脉壁内，不导致动脉 硬化，易于诱发急性胰腺炎 ，CM残粒可能与动脉粥样硬化有关 极低密度脂蛋白特点：密度为1，富含TG，CHOL 磷脂 Apo 含量增大作用：内源性TG运送到体内肝外 组织 ，也向外周组织间接或直接提供胆固醇意义：VLD

3、L水平升高是冠心病的危险因素低密度脂蛋白特点：比VLDL颗粒要小 ，密度要高胆固醇比例特别大作用：将胆固醇转运到肝外组织意义：导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白（经氧化或其它化学修饰后形成小而密LDL具有极强的致动脉粥样硬化作用）高密度脂蛋白特点：颗粒最小密度最高蛋白质和脂肪含量各占一半作用：将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢（胆固醇逆转运）意义：抗动脉粥样硬化作用血脂及其代谢1：胆固醇 外源性（食物）游离胆固醇（L DS）合成（加长链脂肪酸）胆固醇脂 ，形成CM （少量组成VLDL） ，经淋巴系统进入体循环2内源性胆固醇在肝和小肠由乙酸合成，乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质 ，合成过程

4、受3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化3构成细胞膜类固醇激素胆酸盐 存于组织排入肠腔的胆固醇和胆酸可吸收到肝脏再利用（肠肝循环）甘油三酯外源性甘油三酯（食物） 乳糜微粒的主要成分内源性甘油三酯（小肠和肝合成）构成VLDL进入血浆作用：供能 LPL分解为FFA 甘油 分类 （一） 表型分类 （二）按是否继发于全身系统性疾病分类 原发或继发 （三）基因分类（家族性脂蛋白异常血症） （临床分型） 1.高胆固醇血症 2.高甘油三酯血症 3.混合型高脂血症 4.低高密度脂蛋白胆固醇血症 病因和发病机制一 原发性血脂异常（大多数原因不明 散发） 与代谢综合症有关 家族性二 继发性血脂异常

5、1.全身系统性疾病：DM 甲减 Cushing 综合症 肝肾疾病 SLE 骨髓瘤等 2.药物：噻嗪类利尿剂 B受体阻断剂（血糖胆固醇升高）糖皮质激素 临床表现（一）黄色瘤（扁平 掌 结节 腱 结节发疹性 发疹性 ）、早发性角膜环、脂血症眼 底改变（眼底血管“番茄酱样”改变） （二）动脉粥样硬化 急性胰腺炎(乳糜栓塞血管病变高凝)实验室检查血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型 （一）生化检查 TG Tchol LDL-C HDL-C （二）超速离心技术 （三）脂蛋白电泳诊断与鉴别诊断（一）诊断（注意高危人群 ）见后（二）诊断标准 中国成人血脂异常防治指南（2007年） TC 5.18mmo

6、l/L(正常) 5.186.19mmol/L(边缘升高) 6.22mmol/L(升高) LDL-C 3.37mmol/L(正常) 3.37-4.12mmol/L（边缘升高） 4.14mmol/L（升高）高危人群 1 有外周血管动脉粥样硬化（冠心病 脑血管病 周围动脉） 2有高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 3动脉粥样硬化家族史 4有家族性高脂血症者 20（5） 40和绝经后（每年） 高危（半年）HDL-C 1.04mmol/L（正常） 1.55mmol/L（升高） 1.04mmol/L（降低） TG 1.70mmol/L（正常） 1.70-2.25mmol/L（边缘升高） 2.26mmol/L（升高

7、）治疗一 治疗原则二 治疗性生活方式改变 三 药物治疗四 其他治疗措施治疗原则1.继发性血症异常应以治疗原发病为主2.治疗措施应是综合性的 治疗性生活方式改变为首要的基本的治疗措施 药物治疗要严格掌握指证3防治目标水平 最主要目的在于防治缺血性心血管疾病 （1）血脂异常危险分层血脂异常危险分层 危险因素 危险分层血脂 TC 5.186.19 TC 6.22 或LDL-C 3.37-4.12 或LDL-C 4.14无高血压且其他危险因素小于3 低危 低危高血压或其他危险因素大于等于3 低危 中危高血压且其他危险因素大于等于1 中危 高危冠心病及其等危症 高危 高危血脂异常危险分层冠心病冠心病等危

8、症（外周动脉粥样硬化 DM 多种危险因素相当于已确立的冠心病）血症异常以外的心血管病主要危险因素 高血压 吸烟 低HLD-C血症 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄（HDL-C1.55为负性危险因素）血症异常危险分层意义：危险性越高调脂越积极 低危患者（5） 中危患者（5-10） 高危患者（10-15） 极高危患者（急性冠脉综合症 缺血性心 血管病合并糖尿病）开始治疗的TC和LDL-C值及目标值 TG 1.70 HDL-C 1.04治疗性生活方式改变1.医学营养治疗（内 外）2.运动治疗（控制体重）3.其他（戒烟 限盐 限制饮酒 禁烈性酒）药物治疗1.常用调脂药 （1）羟基3甲基戊二酰辅酶A

9、（HMG-CoA）还原酶抑制剂 （2）苯氧芳酸类（贝特类） （3）烟酸类 （4）胆酸螯合类（树脂类） （5）依折麦布 （6）普罗布考 （7）n-3脂肪酸制剂羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂机理：竟争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性，阻断胆固醇的生成。主要降低胆固醇和LDL-C适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症 。应用最广，最重要的降脂药代表药：洛伐他汀 20mg QN 辛伐他汀 5-40mg 每天 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀（可在任何时间服用） 瑞舒伐他汀 均晚上一次口服他汀类副作用 1 胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛 、血清CPK升高 、极少

10、数横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭2 与其他调脂药合用应特别小心（横纹肌溶解）3 不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺 、大环内酯类抗生素 、酮康唑合用4 儿童 孕妇 哺乳期妇女准备生育妇女不用贝特类机理：激活过氧化物酶体增殖物激活受体,刺激LPL(脂蛋白脂酶)、ApoA1和ApoA2基因表达，抑制ApoC3基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。 主要降低血清TG、VLDL-C，升高HDL-C贝特类适应证：高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症代表药物：非诺贝特 0.1 TID 苯扎贝特副作用: 胃肠道反应， 一过性肝ALT和CPK升高，皮疹， WBC

11、减少 ，增强抗凝药物作用禁用：肝肾功能不良患者、儿童哺乳期妇女烟酸类B族维生素 超过维生素剂量时有调脂作用可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中VLDL合成 和分泌有关适应证：高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症代表：烟酸（0.2tid）阿西莫司 烟酸缓释片能显著改善药物的安全性和耐受性烟酸副作用：面部潮红、瘙痒、胃肠道反应 偶尔肝功能损害 有可能消化性溃疡 恶化 糖尿病患者不用烟酸 （大剂量可影响血糖） 胆酸螯合剂碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环适应证：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症 代表：考来烯胺（消胆胺）副作用：胃肠道反应 干扰其

12、他药物吸收（4h后服其他药物）依折麦布肠道胆固醇吸收抑制剂用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症普罗布考 通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢而产生调脂作用 适应证：高胆固醇血症n-3脂肪酸制剂 长链不饱和脂肪酸 高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症调脂药物的选择 原则：血症异常的分型、药物调脂作用机理、药物的其他作用特点 1 高胆固醇血症:首选他汀类，若不达标可加用依折麦布 2 高甘油三酯血症：首选贝特类和烟酸类 也可选用n-3脂肪酸制剂 3 混合型高脂血症：可联合用药调脂药物的选择 TC和LDL-C升高 他汀类 TG 贝特类 LDL-C均升高联合用药他汀类加依折麦

13、布：强化降脂不增加副作用他汀类加贝特类或烟酸类可明显改善血脂但增加肌病和肝脏毒性（注意）其他治疗措施 血浆净化治疗 手术治疗 基因治疗关于治疗时间疗程调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的监测血脂水平指导治疗防止副作用，定期检查肝肾功能肌酶血常规血浆脂蛋白分类1 乳糜微粒（CM）2 极低密度脂蛋白（VLDL）3 中间密度脂蛋白（IDL）4 低密度脂蛋白（LDL）5 高密度脂蛋白（HDL）密度依次增加，颗粒依次减小高密度脂蛋白特点：颗粒最小密度最高蛋白质和脂肪含量各占一半作用：将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢（胆固醇逆转运）意义：抗动脉粥样硬化作用实验室检查血脂异常是通过实验室检查

14、而发现、诊断及分型 （一）生化检查 TG Tchol LDL-C HDL-C （二）超速离心技术 （三）脂蛋白电泳诊断与鉴别诊断（一）诊断（注意高危人群 ）见后（二）诊断标准 中国成人血脂异常防治指南（2007年） TC 5.18mmol/L(正常) 5.186.19mmol/L(边缘升高) 6.22mmol/L(升高) LDL-C 3.37mmol/L(正常) 3.37-4.12mmol/L（边缘升高） 4.14mmol/L（升高）治疗原则1.继发性血症异常应以治疗原发病为主2.治疗措施应是综合性的 治疗性生活方式改变为首要的基本的治疗措施 药物治疗要严格掌握指证3防治目标水平 最主要目的在于防治缺血性心血管疾病 （1）血脂异常危险分层羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂机理：竟争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活