--吕静---门诊癌痛患者全程管理ppt课件

1、门诊癌痛患者全程管理门诊癌痛患者全程管理吕吕 静静青岛大学附属医院青岛大学附属医院 肿瘤科肿瘤科2内容提要内容提要n一、背景及意义n二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化评价滴定n四、病例分享3内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、全程管理的概念二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化诊疗流程三、门诊癌痛简化诊疗流程n四、病例分享四、病例分享癌痛特点癌痛特点癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 示范病房示范病房n2019年 卫生部 “癌痛规范化治疗示范病房GPM创建活动n肿瘤科:2019年9月获得全国第一批GPM称号青大附院癌痛特征专科门诊青大附院癌痛特征专科门诊2022-4-25n2019年

2、1月，青大附院开设癌痛特征专科门诊n年接诊癌痛患者千余人次门诊癌痛治疗任务领会门诊癌痛治疗任务领会门诊癌痛患者门诊癌痛患者n需求更多关注门诊癌痛患者n遵照规范化诊疗流程全程管理n简化评价及滴定流程9内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、全程管理二、全程管理n三、门诊癌痛简化评价滴定三、门诊癌痛简化评价滴定n四、病例分享四、病例分享全程管理的概念全程管理的概念n近几年规范化治疗中提出的一个新的理念n定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高n从诊断-治疗-副作用途置-随访-生命终结制定系统长期的规范方案，终身在医生指点下进展治疗随访慢性病的定义

3、慢性病的定义u慢性非传染性疾病：u是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称u癌痛： u2019年，提出慢性疼痛是一种疾病u可发生在癌症的每一个阶段癌痛的全程管理癌痛的全程管理u关键要素u癌症是慢性疾病u全程规范治疗，提高生存质量u规范治疗的表达u癌痛全程管理的目的u让“癌症患者全程充分无痛u生活温馨有质量u离世无苦楚、有尊严 u 住院癌痛全程管理住院癌痛全程管理1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评价癌痛评价3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评价动态评价 规范化诊疗流程规范化诊疗流程1、癌痛筛查、癌痛筛查n门诊

4、分诊护士2、癌痛评价、癌痛评价n评价根据：患者主诉n评价原那么：常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评价量化评价n数字分级法NRS)n主诉疼痛分级法VRS) n面部表情评价量表3、疼痛诊断、疼痛诊断病理生理分类病理生理分类n根据：病史、疼痛性质n分类：损伤感受性疼痛、神经病理性疼痛n目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？3、疼痛诊断、疼痛诊断既往药物治疗情况既往药物治疗情况n阿片类药物耐受Opioid TolerantnFDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物到达一周或更长时间视为耐受n非阿片耐受Opioid Naven没有长期将阿片类药物作为每天根底用药的患者，因此

5、也没有表现出明显的耐受n目的：确定滴定初始剂量4、规范治疗、规范治疗nWHO三阶梯止痛原那么规范治疗的基石123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛剂量滴定剂量滴定n速效吗啡滴定流程n卫生部nNCCN指南速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程诊疗规范诊疗规范第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征未到达患者的目的未到达患者的目的皮下速效吗啡皮下速效吗啡镇痛作用镇痛作用30分钟达峰分钟达峰非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih q4h阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小时药

6、物总量转换为吗啡针剂，小时药物总量转换为吗啡针剂，平均分为平均分为6份份 q4h ih 固定给药固定给药皮下给药皮下给药30min后后再评价疗效和不良反响再评价疗效和不良反响疼痛评分疼痛评分未变或添加未变或添加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13挽救：剂量添加挽救：剂量添加50%100%挽救：剂量添加挽救：剂量添加25%50%挽救：剂量添加挽救：剂量添加0-25%假设假设23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，思索静脉滴定疗效不佳，思索静脉滴定和和/或后续疼痛处置和治疗或后续疼痛处置和治疗第二步：第二步：30min30min后及后及24h24h内动态评价内动态评价n 第第2

7、2天天n 总结前总结前24h24h第第1 1日总量日总量=q4h=q4h固定剂量固定剂量+ +挽救剂量挽救剂量n 平均分为平均分为6 6份，为第份，为第2 2天滴定天滴定q4hq4h固定剂量固定剂量n 如如NRSNRS超越超越3 3分，以总剂量的分，以总剂量的10-20%10-20%处置迸发痛处置迸发痛n 第第3 3天：以此类推天：以此类推第三步：第2、3天动态评价速效吗啡滴定流程速效吗啡滴定流程NCCN指南指南第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征未到达患者的目的未到达患者的目的皮下速效吗啡皮下速效吗啡镇痛作用镇痛作用30分

8、钟达峰分钟达峰非阿片耐受非阿片耐受短效吗啡短效吗啡 25mg ih起始起始前前24小时药物总量转换为吗啡针剂，小时药物总量转换为吗啡针剂，以之以之10-20%为起始剂量为起始剂量皮下给药皮下给药30min后后再评价疗效和不良反响再评价疗效和不良反响疼痛评分疼痛评分未变或添加未变或添加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量添加剂量添加50%100%反复一样剂量反复一样剂量最初最初24小时内小时内按目前有效剂量按目前有效剂量按需给药按需给药假设假设23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，思索静脉滴定疗效不佳，思索静脉滴定和和/或后续疼痛处置和治疗或后续疼痛处置和治疗第二步：第二

9、步：30min30min后及后及24h24h内动态评价内动态评价n 第第2 2天天n 总结前总结前24h24h第第1 1天总量天总量= =起始剂量起始剂量+ +挽救剂量挽救剂量n 总量的总量的10-20%10-20%为第为第2 2天的起始剂量，继续滴定天的起始剂量，继续滴定n 第第3 3天：以此类推天：以此类推第三步：第2、3天动态评价缺乏缺乏n用药次数多，患者依从性差n添加护士任务量n根据疼痛分级给予不同百分比的加量n稳定后需换算为缓释制剂n 滴定流程复杂，不易掌握n 需住院进展,不适宜门诊患者5、动态评价、动态评价n治疗效果n不良反响6、出院随访、出院随访n门诊随访n随访门诊癌痛全程管理门

10、诊癌痛全程管理 规范化诊疗流程规范化诊疗流程1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2癌痛评价癌痛评价3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评价动态评价33内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、全程管理的概念二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化评价滴定三、门诊癌痛简化评价滴定n四、病例分享四、病例分享简化评价简化评价量化评价量化评价可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求运用镇痛药疼痛猛烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必需运用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻简化评价：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评

11、分法简化评价简化评价评价结果评价结果门门诊诊疼疼痛痛评评估估简简表表n疼痛部位、n性质n病理生理分类n程度、n既往治疗情况、n不良反响等n 简化滴定简化滴定药物选择药物选择2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3. 强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡缓释片美施康定 羟考酮缓释片奥施康定芬太尼贴剂 (多瑞吉)重度疼痛可待因曲马多奇曼丁中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2019年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物门诊简化用药：中、重度疼痛均用强阿片类药物简化滴定简化滴定n阿片类药物剂量滴定局限性1st 简化：奥施康定滴定流程奥施康定滴

12、定 第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分44见疼痛强度评分见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征未到达患者的目的未到达患者的目的阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以效的奥施康定再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分分镇痛作用镇痛作用1h1h达峰达峰奥施康定滴定第二步：奥施康定滴定第二步：1h后及后及24h内动态评价内动态评价给药

13、给药1h1h后及后及24h24h内内动态评价镇痛疗效动态评价镇痛疗效和不良反响和不良反响疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分添加添加50%-100%50%-100%的的速效吗啡速效吗啡相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡加量加量25-50%挽救挽救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处置；不需处置；12h12h后后反复一样剂量的反复一样剂量的奥施康定奥施康定假设假设23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，思索静脉滴定疗效不佳，思索静脉滴定和和/或后续疼痛处置和治疗或后续疼痛处置和治疗n 第第2 2天天n 总结前总结前24h24h第第1 1日总量日总量= =奥施康定奥施

14、康定+ +速效吗啡速效吗啡n 换算为奥施康定换算为奥施康定n 平均分为两份，为第平均分为两份，为第2 2天滴定起始剂量天滴定起始剂量n 如如NRSNRS超越超越3 3分，以换算为吗啡总剂量的分，以换算为吗啡总剂量的10-20%10-20%处置迸发处置迸发痛痛n 第第3 3天：以此类推天：以此类推奥施康定滴定第三步：奥施康定滴定第三步：第第2 2、3 3天动态评价天动态评价仍存在缺乏仍存在缺乏n按不同疼痛分级给予不同比例的速效按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡吗啡加量比例不易掌握加量比例不易掌握n速效吗啡需转换为奥施康定速效吗啡需转换为奥施康定转化转化比率不易掌握比率不易掌握n速效吗啡按比例计

15、算挽救剂量速效吗啡按比例计算挽救剂量不不宜在门诊或家中执行宜在门诊或家中执行n 不适宜门诊患者运用不适宜门诊患者运用n 不容易推行不容易推行2nd 简化：简化奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程 第一步第一步门诊确定初始剂量门诊确定初始剂量医师医师疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠NRS4NRS4分分阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以效的奥施康定再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg

16、(NRS 7-10分分镇痛作用镇痛作用1h1h达峰达峰每每2424小时评价镇痛疗效小时评价镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠或影响睡眠奥施康定加量奥施康定加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12h q12h用药用药假设假设3天后天后疗效不佳，门诊随访疗效不佳，门诊随访简化奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程 第二步第二步回家后滴定回家后滴定患者及家属患者及家属任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服速效阿片制剂挽救口服速效阿片制剂挽救简化奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程n速效吗啡片剂挽救剂量n =奥施康

17、定次剂量的50%nX mg q12hn挽救剂量= X mg*2*3/2 *10-20%n X mg*50%n例如：40mg q12h时，挽救剂量为速效吗啡口服片20mg其他简化其他简化处方处方n迸发痛处置n速效阿片类制剂n不良反响预防及处置容易忽视n恶心、呕吐n便秘同时处方速效阿片制剂以处置迸发痛；同时处方止吐药物及通便药物预防不可耐受的不良反响处方简化：三联医嘱套 1、强阿片类缓释制剂 2、速效阿片制剂 3、不良反响防治其他简化其他简化本卷须知卡片本卷须知卡片Patients and family members/caregivers should receive written instr

18、uctions for managing pain.其他简化其他简化本卷须知卡片本卷须知卡片The patients must be provided with a written follow-up pain plan, including prescribed medications.48其他简化其他简化本卷须知卡片本卷须知卡片n1、缓释制剂，如奥施康定n不论能否疼痛固定时间服药；n只需疼痛影响睡眠即加量50%；n加量不加次；n直至疼痛不影响睡眠。其他简化其他简化本卷须知卡片本卷须知卡片n2、速效阿片制剂n仅在疼痛加重时暂时服用；n每天服用次数超越3次时应将奥施康定加量其他简化其他简化本卷

19、须知卡片本卷须知卡片n3、不良反响防治n止吐药多在初次用药时运用，耐受后可停用；n通便药物往往长期运用，可多种通便药物结合；n能够出现的其他常见副作用提早告知，如头晕、尿潴留等其他简化其他简化本卷须知卡片本卷须知卡片n随访期限n联络方式门诊癌痛全程管理门诊癌痛全程管理简化评价及滴定简化评价及滴定1 1癌痛筛查癌痛筛查2 2简化评价简化评价癌痛评价癌痛评价3 3癌痛诊断癌痛诊断4 4简化滴定简化滴定规范治疗规范治疗6 6随访随访5 5本卷须知本卷须知动态评价动态评价53内容提要内容提要n一、背景及意义一、背景及意义n二、全程管理的概念二、全程管理的概念n三、门诊癌痛简化评价滴定三、门诊癌痛简化评

20、价滴定n四、病例分享四、病例分享病例病例1n患者男，52岁。n肺癌IV期，伴胸膜转移，肺内转移，纵隔淋巴结转移。n患者本人来诊n门诊分诊台疼痛筛查：胸痛病例病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，n 仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘病例病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，n 仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘n中度疼痛，损伤感受性n非阿片类耐受n患者教育n预防便秘n 病例病例1n强阿片类药物患者教育n中度疼痛挽救：速效阿片类药物n剂量滴定n奥施康定 20mg q12h起始n每隔24小时加量50%n加量不加次数n直至不影响睡眠病例病例1n处方及本卷须知n速效阿片

21、制剂n胃复安片n饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物n随访：3天内未称心控制，门诊随诊病例病例1n随访：1周后癌痛门诊n第2天口服奥施康定30mg q12h，疼痛控制良好n用药前3天细微恶心，未用止吐药物，后好转n大便干结，2天后排便，已开场自服芦荟胶囊n 滴定胜利病例病例1n领会：患者教育！患者家属教育！n癌痛代表疾病晚期？n阿片类药物加量提示上瘾？n某种药物不论用？n副作用不能耐受？n治疗矛盾：呼吸抑制？肝功损伤？n癌痛治疗全靠医生？病例病例2n患者男，72岁n前列腺癌IV期，髂骨转移n患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊n不与子女同住n门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛病例病例2n髋部钝痛n猛烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，但不能继续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次病例病例2n髋部钝痛，猛烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能继续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次n老人了解力及记忆力差n骨转移引起损伤感受性重度疼痛强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物n