医疗保险办公室职能与能力建设教材

1、民航总医院民航总医院 邵玫邵玫LOGO目录目录概 述医院医疗保险办公室 医保管理 应处理好的几个关系 体会与分享 基本医疗保险 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损 失而建立的一项社会保险制度。通过用人单 位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人 员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经 办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻 劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及现状 1、1952年开始实行公费医疗。年开始实行公费医疗。 2、94年开始年开始 “两江两江”医改试点。医改试点。 3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。年建立社会统筹和个人账户相结合的医

2、疗保障。 4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。年城镇非就业医疗保障制度开始试点。 5、2021年中发年中发6号文件中共中央国务院关于深化医号文件中共中央国务院关于深化医 疗卫生体制改革的意见。疗卫生体制改革的意见。 到目前全国医疗保险覆盖面已达到到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。以上。北京市基本医疗保险体系框架 北京市北京市2001年年4月建立了城镇职工基本医月建立了城镇职工基本医 疗保险制度，疗保险制度，2003年开始在农村实施新型年开始在农村实施新型农农 村合作医疗制度，村合作医疗制度，2007年建立了年建立了“一老一一老一 小小”、城镇居民大病医疗保险制度。、城镇居民大

3、病医疗保险制度。 截止到目前，初步形成了以城镇职工基本截止到目前，初步形成了以城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农农 村合作医疗。村合作医疗。 医院医疗保险办公室定义 医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保 险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为 医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前 沿阵地和窗口。管理的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow 较明确的业务工作范围和相对独立的工作较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。职权。 医院管理的中坚力量。医院管理的中坚力量。 医院管理指令畅通运行的枢纽。医院管理指令

4、畅通运行的枢纽。 保证医院持续稳定协调发展。保证医院持续稳定协调发展。 职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥权力的部门。 桥梁枢纽作用作用一参谋助手作用 作用二服务作用作用三 纽带和桥梁参保人参保人医院医院经办机构经办机构医保办 参谋和助手追求规范，健全机制。 围绕中心，强化大局意识。 加强学习，强化意识。 协助医院做好医保管理工作提出管理建议提供信息 服务作用提高政策咨询规范医疗行为提供基础信息临床业务部门参保人领导 医保办的重要性 1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。 2、“医保医保”患者的医疗保障。患者的医疗保障。 3、保障医院医

5、保工作正常运转。、保障医院医保工作正常运转。 “医保医保”联系着患者与医院的切身利益，联系着患者与医院的切身利益，作作 为医院医保的负责人，担负着双方利益的重为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大大 责任，可以说，没有医保，就没有患者的保责任，可以说，没有医保，就没有患者的保 障，那么医院的保障更无从提起。障，那么医院的保障更无从提起。人员结构人员结构01知识结构知识结构02学历结构学历结构03年龄结构年龄结构04 医保办公室的组织建设 知识结构知识结构12345卫生经济医保从业人员医疗保险医学计算机管理信息统计和分析 医保办的组织结构主管院长主管院长临床临床信息信息药剂药剂医保办医保办病案

6、病案兼管员兼管员 医保办的工作内容医保办宣传培训目录库农合信息咨询异地审核其他 与医院其他工作的关系 医保与医政医保与医政 医保与物价医保与物价 医保与药学医保与药学 医保与护理医保与护理 医保与医技医保与医技 医保与信息医保与信息 医保与病案医保与病案 医保与医疗： 医疗质量是医院生存的根本。医疗质量是医院生存的根本。 医疗质量管理是不分患者类别。医疗质量管理是不分患者类别。 医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标准、医保准、医保 病人的结算方式、就医途径。病人的结算方式、就医途径。 医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。

7、医保与物价： 物价管理与医保管理不可分开。物价管理与医保管理不可分开。 两个办公室相互独立、各司其职。两个办公室相互独立、各司其职。 1、工作效率低。、工作效率低。 2、内部矛盾多。、内部矛盾多。 3、病人满意难。、病人满意难。 两个办公室合二为一。互相补台两个办公室合二为一。互相补台 医保与药学： 1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗疗 保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。 2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。 3、使用疗效好、价格低的药物。、

8、使用疗效好、价格低的药物。 医保与护理 1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身身 利益。利益。 2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院院 时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减减 少医保基金的支出。少医保基金的支出。 医保与医技： 医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技术质量，也能减少医保基金的使用。（）充分认识医技科室的医院建设中的作（）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发展；（）加强医技科室的科学化管理，

9、走内涵发展的道路。 医保与信息 1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低低 医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。 2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管管 理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗疗 情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过过 程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问 题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前题，采

10、取相应的管理措施，将事后管理变成事前管管 理。理。 医保与病案 病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。 病案质量管理工作对医疗保险的影响：病案质量管理工作对医疗保险的影响： 1、直接影响到病种结算分类的准确。、直接影响到病种结算分类的准确。 2、有利于医疗保险费用审核、有利于医疗保险费用审核医保政策的执行者医保政策的执行者01医保政策的制定者医保政策的制定者02行动的组织者行动的组织者03绩效的监督者绩效的监督者04医保办职能05信息的采集者和提供者信息的采集者和提供者 政策的执行者医保政策具有指导性、时代性、约束性、强制性。集体学习、讨论、请教、研讨等。 解

11、读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。 落实到每个科室、每个人和每一个环节。 政策的执行者 行动的组织者 1、组织全院医务人员学习、组织全院医务人员学习 2、向医保患者进行宣传，解释医保政策、向医保患者进行宣传，解释医保政策 3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实实 组织培训岗前培训定期培训专项培训分层次、人员、科室 宣传医保政策 设医保咨询窗口。设医保咨询窗口。 在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。 发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。从医性。 精心设计、精心组织。

12、精心设计、精心组织。 发现问题及时修正。发现问题及时修正。 上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。 信息的采集者和提供者 1、获取有效的信息，要在实践中做到信息、获取有效的信息，要在实践中做到信息 及时、准确、真实、完整、有效，保证信息及时、准确、真实、完整、有效，保证信息 的时效性、经济性和有用性。的时效性、经济性和有用性。 2、充分使用信息，信息价值在于其使用，、充分使用信息，信息价值在于其使用， 发挥出特有的功效。发挥出特有的功效。 3、分析信息，对积累的信息进行定量、定、分析信息，对积累的信息进行定量、定 性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享

13、性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享 的管理平台。的管理平台。 第三节第三节 医院医保管理医院医保管理医保管理体系 横向 管理体系1 纵向 管理体系212医保办工作职责医保办工作职责 政策培训建立兼职管理员制度定期检查持续改进加强宣传指导临床终末管理123456医保办日常工作医保办日常工作监督对外联系转诊物价本院职工医疗费用报销.住院管理门诊管理医保管理医保管理A AB B历史处方查询提示功能 诊断拦截拒付管理历史信息查询兼职管理员 。 门诊管理 管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提 示和查询功能示和查询功能 1.病人历史处方查询：病人历史处方

14、查询： 可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品 名称、用量、诊断、病情，名称、用量、诊断、病情， 2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应 症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药 3.药品说明书、适应症药品说明书、适应症 门诊管理药量、金额大面对面的宣传办公室工作人员每周抽查处方多种方式提醒规范医疗行为定期抽查、持续改进追踪病人专人负责提醒医生 门诊管理门诊管理处方点评专家讨论经济处罚违规警告多部门联合医务疾病控制药剂专家住院管理住院管理兼兼职职管理管理员员规范医

15、疗行为指指导导临临床床各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用实名就医合理用药合理检查合理治疗合理收费 复核病历书写 住院管理住院管理临床科室临床科室 住院管理住院管理各相关部门形成合力药剂病案医务处医保办疾病控制 住院管理 定期抽查各病房病历定期抽查各病房病历 病历讨论、医嘱点评病历讨论、医嘱点评 定期召开合理用药研讨会定期召开合理用药研讨会 严格控制药品比例严格控制药品比例 每月院内公布用药前每月院内公布用药前20名医生名单名医生名单 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 药品供应商谈话药品供应商谈话规范医生行为 医生在减少病人和医保费用支出方面起着 非常重要的作用，检

16、查费、药费、手术费以 及由此产生的耗材费用等。 医生可以提高患者治疗的有效性，可靠 性、科学性。规范方法 1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。、医保医师能够很好滴控制医疗费用。 2、有经验临床医生可以减少费用。、有经验临床医生可以减少费用。 3、目标考核、目标考核第四节第四节 应处理好的几个关系应处理好的几个关系处理关系处理关系单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容合理控费合理控费医保办医保办经办机构经办机构医疗质量医疗质量医院人员医院人员 与经办机构的关系 1、共同点：管理医保基金。、共

17、同点：管理医保基金。 2、接受经办机构的业务指导、监督检查。、接受经办机构的业务指导、监督检查。 3、医保经办机构既是医保政策的制定者，、医保经办机构既是医保政策的制定者， 也是监督检查者，在业务上经办机构和医也是监督检查者，在业务上经办机构和医院院 之间，是指导之间，是指导 与被指导的关系。与被指导的关系。与医院内部人员的关系与医院内部人员的关系及时汇报贯彻执行院领导政策落实检查指导个别辅导医务人员合作寻求帮助职能部门 合理控费与医疗质量 实行总额控制的核心是医保成本控制应在实行总额控制的核心是医保成本控制应在 保证医疗质量的前提下，合理控制费用，保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不不 能

18、因控制费用而忽视了医疗质量；也不能能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出出 现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥医医 保基金的作用。保基金的作用。第五节第五节 体会与分享体会与分享解读政策是基本功良好的沟通是润滑剂发挥人员的积极性细节管理考核评价 解读政策是做好医保管理工作的基本功 政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不 可粗心大意。要正确解读政策，通过消化、思考自 己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通 俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手 册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、 懂政策、氛围。 良好的沟通能力是润滑剂 医保管理工作就

19、是做人的工作，而做人的工作 是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、 对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增 加理解、达成共识，医保管理工作才会形成和谐合 作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管 理工作。 沟通技巧 1 1、所谓沟通，是为了设定的目标，把信息、思想、所谓沟通，是为了设定的目标，把信息、思想 和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过过 程。程。 2 2、沟通技巧，是指管理者具有收集和发送信息的、沟通技巧，是指管理者具有收集和发送信息的 能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效

20、的的 和明确地向他人表达自己的想法、感受和态度，和明确地向他人表达自己的想法、感受和态度，也也 能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解别人的想法、感受和态度。别人的想法、感受和态度。 沟通的意义人际沟通有助于心理健康与自我完善事业成功需要沟通合作需要沟通 有效沟通的基本原则：尊重、相容、理解。有效沟通的基本原则：尊重、相容、理解。 沟通的种类：语言沟通、非语言沟通。沟通的种类：语言沟通、非语言沟通。 语言沟通包括：口头和书面。语言沟通包括：口头和书面。 非语言沟通包括：肢体语言等非语言沟通包括：肢体语言等 沟通的三个行为：听、说、问。沟通的三个行为：听、说、问。沟通的三个行为 听的技巧 停止交谈停止交谈 开放心灵开放心灵-同情心同情心 避免情绪影响避免情绪影响, ,不要打岔不要打岔 注视注视, ,反应反应, ,表现兴趣表现兴趣 注意肢体语言注意肢体语言, ,言外之意言外之意 作笔记写下重点作笔记写下重点 对关键字的正面回应对关键字的正面回应 语音、语调的运用音色音色 高兴的沮丧的愤怒的平