胰腺炎治疗指南解读资料讲解

1、胰腺炎治疗指南解读v 中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（20132013） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组v 急诊急性胰腺炎临床实践指南（急诊急性胰腺炎临床实践指南（20132013） 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会v 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（20132013） 中华中医药学会脾胃病分会中华中医药学会脾胃病分会v 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（20132013） 美国胃肠病学会美国胃肠病学会v 急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（201

2、42014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组v 重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（20142014）v 中国中西医结合学会普通外科专业委员会中国中西医结合学会普通外科专业委员会v 胰腺炎营养治疗国际共识指南（胰腺炎营养治疗国际共识指南（20122012） 美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会常见病因v胆石症胆石症( (包括胆道微结石包括胆道微结石) )v高甘油三酯血症高甘油三酯血症v酒精酒精甘油三酯甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺

3、炎风险减，急性胰腺炎风险减少少其它病因v 壶腹乳头括约肌功能不良壶腹乳头括约肌功能不良v 药物、毒物药物、毒物v 医源性（医源性（ERCPERCP、腹部术后）、腹部术后）v 外伤性外伤性v 高钙血症高钙血症v 血管炎血管炎v 1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症v 特发性特发性v 先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）v 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）v 感染性感染性( (柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIVHIV，蛔虫症，蛔虫症) )v 自身免疫性自身免疫性( (系统性红斑狼疮，干燥综合

4、征系统性红斑狼疮，干燥综合征) )急性胰腺炎（AP）的诊断v疾病诊断疾病诊断( (符合符合2 2项项) ) 腹痛腹痛+ +血清淀粉酶血清淀粉酶/ /脂肪酶脂肪酶+ +腹部增强腹部增强CT/MCT/MI/I/超声超声v病因诊断病因诊断v分级诊断分级诊断v并发症诊断并发症诊断 注意存在从注意存在从 MAP MAP 转化为转化为 SAP SAP 的可能，的可能， 因此必须对病情作因此必须对病情作动态观察动态观察 MAP: MAP: 轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎 MSAP: MSAP:中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎 SAPSAP：重度急：重度急性胰腺炎性胰腺炎Balthazar CT 评级 改 良 的

5、CT 严 重 指 数 评 分 诊断标准诊断标准诊断标准 临床上符合以下临床上符合以下 3 项特征中的项特征中的 2 项，即项，即可诊断可诊断 AP：（1） 与与 AP 相符合的腹痛；相符合的腹痛；（2） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值常上限值 3 倍；倍；（3） 腹部影像学检查符合腹部影像学检查符合AP影像学改变。影像学改变。AP的病理分型v 间质水肿型胰腺炎（间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多数多数AP病人由病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，于炎性水肿引起弥漫性或局限性

6、胰腺肿大， CT 表现为胰腺实质均匀强化，表现为胰腺实质均匀强化， 但胰周脂肪间隙模糊但胰周脂肪间隙模糊， 可伴有胰周积液。可伴有胰周积液。v坏死型胰腺炎（坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分部分 AP 病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。死。 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天， 早期增强早期增强 CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度有可能低估胰腺及胰周坏死的程度， 起病起病1 周后的增强周后的增强 CT更有价值。更有价值。严重程度分级v 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild ac

7、ute pancreatitis， MAP） 占占AP 的多数，的多数， 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，发症， 通常在通常在 1 2周内恢复，周内恢复， 病死率极低。病死率极低。v 中重症急性胰腺炎（中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP） 伴有一过性（伴有一过性（ 48 h）的器）的器官功能障碍。官功能障碍。 早期病死率低，早期病死率低， 后期如坏死组织合并感染后期如坏死组织合并感染， 病死率增高。病死率增高。v 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreati

8、tis， SAP） 约占约占 AP的的 5%10%， 伴有持续（伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。的器官功能衰竭。 SAP早期病死率高，早期病死率高， 如后期合并感染如后期合并感染则病死率更高。则病死率更高。 器官功能衰竭的诊断标准依据改良器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，评分系统， 任何器官评分任何器官评分 2分可定义存在分可定义存在器官功能衰竭。器官功能衰竭。改良 Marshall 评分系统 AP病程分期早期早期 （急性期）（急性期） 2 2周内周内v 主要表现：主要表现：SIRSSIRS、器官功能衰竭、器官功能衰竭( (第一个死亡高峰第一个死亡高峰) ) v

9、治疗重点：加强重症监护、治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护稳定内环境及器官功能保护中期中期 （演进期）（演进期） 24 24周周v 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚v 注意：坏死灶多为无菌性，注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染但也可能合并感染v 治疗重点：感染的综合防治治疗重点：感染的综合防治后期后期 （感染期）（感染期） 4 4周后周后v 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、全身细菌感染、 深部真深部真菌感染等，菌感染等， 继而可引起感染性出血、继而可引起感染性出血、

10、消化道瘘等并发症（第二个死消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）亡高峰）v 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理局部并发症v 急性液体积聚急性液体积聚v 急性坏死物积聚急性坏死物积聚v 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v 包裹性坏死包裹性坏死v 胰腺脓肿胰腺脓肿v 胸腔积液胸腔积液v 胃流出道梗阻胃流出道梗阻v 消化道瘘消化道瘘v 腹腔出血腹腔出血v 假性囊肿出血假性囊肿出血v 脾静脉或门静脉血栓形成脾静脉或门静脉血栓形成v 坏死性结肠炎等坏死性结肠炎等全身并发症v器官功能衰竭：器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭呼吸、循环、肾功能衰竭v全身炎症反应综合症全身炎症反

11、应综合症（SISIS S）v全身感染：全身感染：GNBGNB、真菌、真菌v腹腔内高压腹腔内高压(IAH)(IAH)：判定判定SAP SAP 预后预后v腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)(ACS)：膀胱压膀胱压UBP20 mmHgUBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低低 v胰性脑病胰性脑病(PE(PE）：）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见肢体僵硬，昏迷等早期多见急性胰腺炎诊断流程针对病因治疗v胆源性胆源性APAP：手术手术+ +利胆利胆+ +饮食控制饮食控制+ +饭后运

12、动饭后运动v高脂性高脂性APAP：快速降脂快速降脂+ +肝素肝素+ +限脂等限脂等v酒精性酒精性APAP：补充维生素、矿物质，尤其是补充维生素、矿物质，尤其是BCoBCo、叶、叶酸、酸、Vit BVit B1212v药源性药源性APAP：停用可疑药物停用可疑药物+ +常规治疗常规治疗v不明原因不明原因APAP：寻找病因寻找病因胆源性胰腺炎的治疗vSAP：尽早行尽早行ERCP或介入治疗以及时解除梗阻或介入治疗以及时解除梗阻，恢复后胆囊切除。，恢复后胆囊切除。vMAP：病情控制后尽早行胆囊切除术病情控制后尽早行胆囊切除术v坏死性胰腺炎：坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐病情控制后择期处理（

13、一般推荐 4 4周后手术）周后手术）高脂血症性急性胰腺炎的治疗v需要短时间降低甘油三酯水平需要短时间降低甘油三酯水平v尽量降甘油三酯至尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L5.65 mmol/L以下。以下。v限用脂肪乳剂限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。，避免应用可能升高血脂的药物。v治疗：治疗： 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换血脂吸附、血浆置换 快速降脂快速降脂发病初期常规治疗v 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱v 支持治疗支持治疗v 防止局部及全身并发症防止局部及全身并发症 血常规血常规尿常规尿常规粪隐血粪隐血肾功能肾功能肝功能

14、肝功能血糖血糖血清电解质血清电解质（尤其血钙）（尤其血钙）血气分析血气分析目的血压血压心电监护心电监护胸片胸片中心静脉压中心静脉压24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量 动态观察：腹部体征、肠鸣音改变动态观察：腹部体征、肠鸣音改变监护点APACHE-APACHE-评分评分RansonRanson评分评分BISAPBISAP评分评分MCTSIMCTSI评分评分改良改良MarshallMarshall评分评分评评估估严严重重程程度度和和预预后后 依病情做相应选择相应检查及监护点依病情做相应选择相应检查及监护点非手术治疗v 常规：禁食常规：禁食v 胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者胃肠

15、减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者v 抑制胰酶、蛋白酶抑制胰酶、蛋白酶v 解痉止痛：疼痛剧烈者解痉止痛：疼痛剧烈者v 液体复苏：早期很重要液体复苏：早期很重要v 器官功能维持器官功能维持v 营养支持治疗营养支持治疗v 抗感染抗感染v 并发症的处理并发症的处理（上述治疗非绝对必须，视具体病情情况选择）（上述治疗非绝对必须，视具体病情情况选择）密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分！早期液体复苏v立即开始（立即开始（3-6h3-6h）v控制性控制性液体复苏液体复苏（250-500ml/h250-500ml/h，除非心肾功能异，除非心肾功能异常）常） 监

16、测：监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）v首选：首选：乳酸林格氏液乳酸林格氏液v需快速复苏者：可选用需快速复苏者：可选用代血浆代血浆v评估：评估：入院入院6h6h、之后的、之后的24-48h24-48h内内全身炎症反应综合征毛细血管渗漏综合征抑制胰腺外分泌v生长抑素、奥曲肽生长抑素、奥曲肽v强烈抑制胰腺内、外分泌强烈抑制胰腺内、外分泌, , 尤其降低胰蛋白酶的尤其降低胰蛋白酶的释放释放v抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌v抑制胆囊收缩抑制胆囊收缩v降低门脉压降

17、低门脉压 抑制胰腺外分泌v质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）v H2-R拮抗剂拮抗剂作用：作用：v抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌v预防应激性溃疡预防应激性溃疡v主张短期用主张短期用蛋白酶抑制剂乌司他丁、加贝酯乌司他丁、加贝酯主张主张早期足量持续早期足量持续静脉输注静脉输注v 乌司他丁：乌司他丁：1010万万IU IU 静滴，静滴，q8hq8h （ SAPSAP： 2020万万IUIU或适当加量或适当加量 ，静滴，静滴，q8h q8h ）v 加贝酯：加贝酯：300mg300mg，静滴，静滴，qdqd （ SAPSAP： 600mg600mg，静滴，静滴，qd

18、 qd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡v 胰岛素：依血糖调胰岛素：依血糖调v 钙：钙：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静滴，静滴，qdqdv 镁：镁：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml静滴，静滴，qdqd 酗酒者易见低镁血症酗酒者易见低镁血症 注意：注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测先查肾功能，控制滴速，每日监测v 钾：见尿补钾钾：见尿补钾v 钠：依具体情况适当补充钠：依具体情况适当补充v 氯：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充镇痛v 用药指征：用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用尽量

19、不用，仅在疼痛剧烈时用v 推荐：盐酸哌替啶推荐：盐酸哌替啶( (杜冷丁）杜冷丁）、曲马多、曲马多v 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）（原因：收缩奥狄氏括约肌）（原因：收缩奥狄氏括约肌）v 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2654-2（原因：诱发或加重肠麻痹）（原因：诱发或加重肠麻痹）镇痛哌替啶：哌替啶：v 急性胰腺炎（急性胰腺炎（） 对奥狄氏括约肌无明显影响对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用妊娠可用v 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫代谢产物蓄积

20、可致惊厥、癫痫曲马多：曲马多：v 急性胰腺炎（急性胰腺炎（）v 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合v 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。止吐常用：常用：v昂丹司琼昂丹司琼4-8mg4-8mg，静推，静推/ /静滴，静滴，qdqdAP抗生素的使用已达成共识：已达成共识：v 胆源性胰腺炎：应使用胆源性胰腺炎：应使用v 急性胰腺炎继发感染：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用v 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率性并

21、发症的发生率存在争议：存在争议：v 重症胰腺炎是否应预防感染？重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要仅外科学会认为高危人群需要v 是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态表态指南推荐的抗感染方案主要致病菌主要致病菌: :G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：选药原则： 降阶梯降阶梯治疗策略治疗策略 覆盖覆盖G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌 脂溶性强脂溶性强 可通过血胰屏障？可通过血胰屏障？注意：拉氧头孢不入血胰屏障拉氧

22、头孢不入血胰屏障1. 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。抗生素。v 碳青霉烯类碳青霉烯类v 青霉素青霉素 +-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v 三代头孢菌素三代头孢菌素 + 抗厌氧菌抗厌氧菌v 喹诺酮喹诺酮 + 抗厌氧菌抗厌氧菌v 疗程：疗程：7 14 d， v 特殊情况下可延长特殊情况下可延长注意：注意： 疗效不佳时需防疗效不佳时需防真菌感染！真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养血液、体液真菌培养感染性坏死v 临床：出现脓毒血症临床：出现脓毒血症v CT CT ：出现气泡征：出现气泡征v 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到

23、细菌或真菌者细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：治疗原则：v 立即立即针对性抗生素治疗针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。可延缓手术。v B B 超或超或CTCT引导下经皮引导下经皮穿刺引流穿刺引流（PCDPCD）脓液，缓解中毒症）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。状，可作术前过渡治疗。v 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。，提倡延期手术。发病后发病后3-43-4周周是坏死组织清除术的最佳时机是坏死组织清除术的最佳时机营养支持共识：共识：v

24、肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。充。v 有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养争议：争议：v MAP/SMAPMAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？直接肠内营养？v 肠内营养可不可以下鼻胃管？肠内营养可不可以下鼻胃管？v 脂肪乳可不可以使用？脂肪乳可不可以使用？胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）v MAP/SMAPMAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡

25、到日常饮食（一般到日常饮食（一般3-43-4天）天） v MAP/SMAPMAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现一般无需营养支持，除非并发症出现 v 预期禁食超过预期禁食超过5-75-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严 重程度重程度v 已禁食已禁食5-75-7天的天的MAP/SMAPMAP/SMAP应当开始营养支持应当开始营养支持v 重症胰腺炎是早期营养支持的指征重症胰腺炎是早期营养支持的指征 v 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营 养开始养开始 v 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症

26、应当开始肠内营出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养养 v 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。肠内营养持续输注优于间断输注或推注。 胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）v 实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 v 对于肠内营养，考虑对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内以改善肠内营养的耐受性营养的耐受性 （如：百普素、百普力）（如：百普素、百普力）v 具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养用肠外营养 v 只要基础甘油

27、三酯低于只要基础甘油三酯低于4.4mmol/L4.4mmol/L并且之前没有高脂血症并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受 v 葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常正常 v 考虑应用谷氨酰胺（考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg0.30 g/kg丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺二肽）谷氨酰胺二肽）v 没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过度喂养。度喂养。营养支持参数开始：允许性低热卡原则开始：允许性低热卡原则v

28、热卡：热卡： 2025 kcal/kg/d2025 kcal/kg/d到营养支持最大需要量到营养支持最大需要量v热卡热卡: 2535 kcal/kg/d: 2535 kcal/kg/dv蛋白蛋白: 1.21.5 g/kg/d: 1.21.5 g/kg/d从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型v血管活性物质血管活性物质微循环障碍在急性胰腺炎，尤其微循环障碍在急性胰腺炎，尤其SAPSAP中起重要作用中起重要作用v益生菌益生菌 可调节肠道免疫可调节肠道免疫 纠正肠道内菌群失调纠正肠道内菌群失调 重建肠道微生态平衡重建肠道微生态平衡免疫调节治疗v 早期酌情应用免疫抑制剂早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有以抑制机体过激的免疫反应可有效减少效减少MODS MODS 发生率，降低发生率，降低SAP SAP 病死率。病死率。v 当当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂免疫功能低下时适当给予免疫增强剂既能增强免疫功能既能增强免疫功能，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。其它治疗v 肝功能异常：保肝肝功能异常：保肝v 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）：肝素）：肝素v 上消