股骨近端骨折的治疗策略

1、股骨近端骨折股骨近端骨折治疗策略治疗策略北京大学人民医院创伤骨科北京大学人民医院创伤骨科姜保国姜保国 股骨近端骨折股骨近端骨折 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨粗隆部骨折股骨粗隆部骨折 股骨头骨折股骨头骨折 AOAO分型为分型为A A、B B、C C三型三型 股骨颈骨折的分类股骨颈骨折的分类按部位分为头下型、经颈型、基底型按部位分为头下型、经颈型、基底型AO分为分为B1、B2、B3型型按骨折愈后及稳定性分为按骨折愈后及稳定性分为Garden四型四型股骨粗隆部骨折的分类股骨粗隆部骨折的分类按骨折线走行方向：稳定型和不稳定型按骨折线走行方向：稳定型和不稳定型AO分为分为A1、A2、A3型型Evans分型

2、：分型： 型：无移位骨折，稳定型：无移位骨折，稳定 型：移位，内侧皮质骨对位，稳定型：移位，内侧皮质骨对位，稳定 型：移位，内侧皮质骨无对位，不稳定型：移位，内侧皮质骨无对位，不稳定 型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，不稳定型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，不稳定 型：反粗隆间骨折，不稳定，有移位倾向型：反粗隆间骨折，不稳定，有移位倾向 股骨近端骨折的治疗保守治疗手术治疗保守治疗的弊端长期卧床的并发症：褥疮、肺部感染、 泌尿系感染、静脉血栓等力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻、下肢外旋短缩畸形长期牵引可致膝关节僵硬股骨近端骨折在没有明确手术禁忌症的情况下应尽可能采取手术治疗股骨颈骨折的手术治疗空心钉内固

3、定空心钉内固定人工髋关节置换人工髋关节置换空心钉内固定的优势半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成 一个稳定的立体框架结构，不易发生移位。中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压。手术可采用小切口或闭合打入的方式，极 大降低手术的风险。空心钉的手术适应症 骨质较好 基底和经颈型骨折 头下型骨折中Garden分型型 患者配合治疗 临床资料自99年1月-03年10月空心钉手术治疗122例患者。11例术前准备手术要点术后治疗疗效评估空心钉手术失败病例分析人工关节置换手术适应症股股 骨骨 粗粗 隆隆 部部 骨骨 折折 的的手手 术术 治治 疗疗 DHS（Dynamic hi

4、p screw）动力髋螺钉 DCS（Dynamic condylar screw）动力髁螺钉 PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓内钉 人工股骨上端假体置换DHS适应症AO粗隆部骨折分型A1、A2型和部分A3型骨折（骨折线未累及入钉点的）,其中A1型是最佳适应症 临床资料临床资料以以DHSDHS治疗股骨粗隆部骨折治疗股骨粗隆部骨折148148例。其中，男例。其中，男性性8888例，女性例，女性6060例，发病年龄例，发病年龄54 - 8854 - 88岁，平岁，平均为均为65.565.5岁；按岁；按AOAO分类：分类：A1A1型型5555例，例，A2A2型型5757例

5、，例，A3A3型型36 36 例，合并糖尿病例，合并糖尿病3838例、高血压例、高血压病病4343例，同时有糖尿病和高血压病者例，同时有糖尿病和高血压病者2424例，例，有脑血管病史的有脑血管病史的3131例例 。 手术前准备手术前准备 术前常规检查术前常规检查 心、肺及脑的重点检查心、肺及脑的重点检查 术前使用下肢静脉循环泵术前使用下肢静脉循环泵 术前术前30分钟静脉给予抗生素分钟静脉给予抗生素 G型机监视下行闭合牵引复位型机监视下行闭合牵引复位 . 调整股骨颈前倾角为水平位调整股骨颈前倾角为水平位手术要点股骨外侧入路，显露大粗隆及其下方约10cm股骨外侧皮质。定位钉进钉点在大粗隆下22.5

6、cm处，股骨外侧中轴线上，进钉方向保持颈干角135鹅头钉G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下，平行于股骨颈长轴紧压股骨矩，侧位应位于股骨颈长轴正中。依次置入DHS板，皮质骨螺钉，最后拧入尾钉，以使骨折端加压。必要时可在鹅头钉上1.5cm处平行拧入一颗半螺纹松质骨螺钉以抗骨折旋转移位。 术后治疗术后治疗 术后前三天行下肢静脉循环泵治疗术后前三天行下肢静脉循环泵治疗 术后第术后第4天起使用下肢被动功能训练器（天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋，）行髋， 膝膝 ,踝三关节的被动活动踝三关节的被动活动 A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进周开始进

7、 行床上肌力训练，行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习周床边坐、站及借助习步架行走练习 A2型型 内固定后稳定者与上述训练同步内固定后稳定者与上述训练同步 A3型病人和型病人和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一 般在般在2周后周后 ， 开始床上肌肉及关节功能训练，开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活周后床边活 动和离床站立，动和离床站立，8周后根据周后根据X光骨折愈合情况，有骨痂形光骨折愈合情况，有骨痂形 成成 及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习。及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习。 疗效评估疗效评估随访随

8、访4-16个月，平均个月，平均7.5个月个月出院时，出院时，CPM被动活动达髋被动活动达髋60度，膝度，膝90度者度者117例，例，79.2%2个月复诊时，无痛站立个月复诊时，无痛站立122例，例，83.3%，无痛平地行，无痛平地行走走116例，例，75.0%。其中独立行走。其中独立行走110例，靠支具行走例，靠支具行走12例例 X线平片所见，线平片所见，A1和和A2型骨折位置与手术复位时相同型骨折位置与手术复位时相同 骨折断端无移位，钉板无滑动；骨折断端无移位，钉板无滑动；7例骨质疏松较重的病例骨质疏松较重的病 人，骨折断端有轻度嵌插。人，骨折断端有轻度嵌插。对于部分对于部分A3型骨折我们采

9、用型骨折我们采用DCS的的内固定方法来达到治疗目的内固定方法来达到治疗目的小结小结DHS操作简单、手术创伤小操作简单、手术创伤小内固定牢固内固定牢固标志钉定位是手术的关键标志钉定位是手术的关键术前术后治疗必不可少术前术后治疗必不可少 . 术前须对全身情况进行评估术前须对全身情况进行评估AO/ASIF股骨近端髓内钉股骨近端髓内钉PFNTRAUMA手术适应症股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型,其中,A2型是较佳适应症高位股骨粗隆下骨折手术禁忌症低位股骨粗隆下骨折股骨干骨折单纯内侧股骨颈骨折70岁以上岁以上较严重的骨质疏松较严重的骨质疏松AO分型为分型为A2-3；A3-3的粉碎骨折的粉碎骨折人

10、工特制股骨上端假体的手术适应症人工特制股骨上端假体的手术适应症股骨上端特制假体的设计临床资料临床资料病例数病例数18例例 男性男性12例，女性例，女性6例；例；发病部位发病部位 左侧左侧10例，右侧例，右侧8例；例；发病年龄发病年龄 7288岁，平均为岁，平均为79.5岁；岁；按按AO分类分类 A2-3型型8例例; A3-3型型10例例术前准备术前准备术前常规检查术前常规检查心、肺及脑的重点检查心、肺及脑的重点检查术前使用下肢静脉循环泵术前使用下肢静脉循环泵术前按骨折类型和术前按骨折类型和X线平片设计线平片设计并制作特制假体并制作特制假体术前术前30分钟静脉给予抗生素分钟静脉给予抗生素 手术要

11、点手术要点硬膜外或全身麻醉，侧卧位，髋外侧切口硬膜外或全身麻醉，侧卧位，髋外侧切口术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干 平面平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转子以及小转子转子以及小转子 测定设计假体的合适度测定设计假体的合适度手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术大小转子固定于假体的侧环上，缝合关节大小转子固定于假体的侧环上，缝合关节囊，内置引流管囊，内置引流管术后治疗术后治疗l术后前术后前3天行下肢静脉循环泵治疗天行下肢静脉循环泵治疗l术后第术后第4天起下肢进行等长肌肉收缩训练天起下肢进行

12、等长肌肉收缩训练l术后术后3周开始床上肌肉及关节功能训练（因老周开始床上肌肉及关节功能训练（因老 年病人主动练习能力差，故配合下肢活动器）年病人主动练习能力差，故配合下肢活动器）l 4周后床边活动和站立及靠习步架行走练习周后床边活动和站立及靠习步架行走练习。疗效评估随访随访624个月，平均个月，平均14个月个月出院时，被动活动达屈髋出院时，被动活动达屈髋600，屈膝，屈膝900者者15例例3个月复诊时，无痛站立个月复诊时，无痛站立16例，例，100%，无痛平，无痛平地行走地行走14例，靠习步架行走例，靠习步架行走4例例X线平片所见，所随诊病人未见截骨端塌陷及劈线平片所见，所随诊病人未见截骨端塌

13、陷及劈裂裂 ，无假体与本体骨间的松动，无假体与本体骨间的松动 小小 结结术前须对全身情况进行评估术前须对全身情况进行评估手术操作简单、创伤小手术操作简单、创伤小适合于老年骨质疏松性粉碎骨折适合于老年骨质疏松性粉碎骨折固定牢固，不影响髋关节功能固定牢固，不影响髋关节功能, 可免除高龄老人长期可免除高龄老人长期卧床，早期离床恢复患肢及全身功能卧床，早期离床恢复患肢及全身功能假体的术前设计是治疗的关键假体的术前设计是治疗的关键大转子和小转子的保留以及套桶和骨水泥技术的应大转子和小转子的保留以及套桶和骨水泥技术的应用是手术的重点用是手术的重点术后的康复治疗是全身及患肢功能恢复的保障术后的康复治疗是全身及患肢功能恢复的保障总总 结