内科学 肾小球疾病

1、内科学内科学1616、肾小球疾病、肾小球疾病一、定义 肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾病。 主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害等2二、病因分类二、病因分类 1.1.原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病： 多数病因不清，仅部分与细菌、病毒、寄生虫、药物等因素有关，排他性诊断。 2.2.继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病： 结缔组织病、代谢性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、肿瘤等。 3.3.遗传性肾小球疾病：遗传性肾小球疾病： 遗传性免疫性肾炎、Alport综合征。34三、发病机制三、发病机制 主要由免疫反应介导的炎症损伤，慢性

2、进展病程中有非免疫非炎症因素参与。神仙打架、凡人遭殃！5体液免疫细胞免疫循环免疫复合物的沉积(考点)原位免疫复合物的形成 (考点)Ag-Ab67循环免疫复合物沉积8 ICIC被单核细胞、中性被单核细胞、中性 粒细胞吞噬粒细胞吞噬 ICIC沉积于肾脏沉积于肾脏活化补体引起损伤活化补体引起损伤IC-C3bIC-C3b复合物通过复合物通过CR1CR1与与RBCRBC结合结合 ICIC通过肝脾巨噬细胞系统被清除通过肝脾巨噬细胞系统被清除 ICIC与与B B细胞结合引起细胞结合引起免疫抑制免疫抑制910原位免疫复合物的形成：原位免疫复合物的形成： 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小血循环中游离抗体（或抗原

3、）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成（或抗体）结合形成ICIC。形成部位在肾小球。形成部位在肾小球基膜上皮下、内皮下、也可形成于系膜区。基膜上皮下、内皮下、也可形成于系膜区。l肾脏固有成分作为抗原肾脏固有成分作为抗原肾小球基膜抗原、肾小球基膜抗原、肾小管上皮细胞抗原等。肾小管上皮细胞抗原等。l种植抗原种植抗原溶血性链球菌胞浆蛋白中的内链溶血性链球菌胞浆蛋白中的内链素；素；SLESLE患者被破坏的细胞中释放的患者被破坏的细胞中释放的DNADNA等。等。11原位免疫复合物形成122.2.细胞免疫细胞免疫 近年来的研究发现细胞免疫参与

4、了原发性肾小球疾病的发病，如： （1）实验性抗肾小球基底膜肾炎模型早期即在肾小球内发现了较多的单核-巨噬细胞浸润； （2）微小病变肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常。13免疫反应叮炎症反应杀 免疫反应激活炎症细胞产生炎症介质，免疫反应激活炎症细胞产生炎症介质，炎症介质反作用于炎症细胞，炎症介质之炎症介质反作用于炎症细胞，炎症介质之间相互作用。间相互作用。 14 1.1.炎症细胞：炎症细胞：中性粒细胞、单核细胞、嗜酸中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞性粒细胞. .肾小球内皮细胞肾小球内皮细胞、系膜细胞系膜细胞和和上上皮细胞皮细胞在某些特定条件下也具有炎症细胞作在某些

5、特定条件下也具有炎症细胞作用用。 2. 2.炎症介质：炎症介质：TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-8IL-8、MCP-1MCP-1、TGF-TGF-15高血压高脂血症蛋白尿16免疫复合物沉 积炎症细胞炎症介质肾小球损害免疫机制非免疫机制肾小球硬化17四、肾小球疾病的临床表现四、肾小球疾病的临床表现1.1.蛋白尿：蛋白尿： 正常人尿蛋白含量正常人尿蛋白含量150mg/d150mg/d 原因：（原因：（1 1）孔径屏障的破坏；）孔径屏障的破坏； （2 2）电荷屏障破坏。）电荷屏障破坏。182.2.血尿：血尿： 常为无痛性、全程血尿，呈肾小球源性（常为无痛性、全程血尿，呈肾小球源性（相差显相

6、差显微镜检微镜检为变形红细胞血尿，为变形红细胞血尿，尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线呈不对称曲线）。呈不对称曲线）。 原因：基膜断裂，红细胞被挤压穿过时受损；原因：基膜断裂，红细胞被挤压穿过时受损；肾小管腔内不同渗透压、肾小管腔内不同渗透压、PHPH值和代谢产物的作用。值和代谢产物的作用。193.3.水肿：水肿： 基本生理改变为水钠潴留。基本生理改变为水钠潴留。1.1.肾炎性水肿：肾炎性水肿：“球管失衡球管失衡” 特点：水肿多从眼睑、颜面特点：水肿多从眼睑、颜面部开始。部开始。202.肾病性水肿：肾病性水肿： 血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入到组织血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进

7、入到组织间隙间隙特点：水肿从下肢部位开始特点：水肿从下肢部位开始214.4.高血压：高血压：慢性肾衰患者90%出现高血压 发生机制：A:水钠潴留B:肾素-血管紧张素分泌增多C：肾内降压物质分泌减少225.肾功能损害： GFR降低，肾小管功能损害。23五、肾小球疾病的临床及病理分型五、肾小球疾病的临床及病理分型 l临床分型：根据1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要。l病理分型：根据1995年WHO分类标准 病理分型还可以根据免疫荧光和免疫组化结果进行免疫病理分型。 241. 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephritis，AGN）2. 急

8、进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）3. 慢性肾小球慢性肾小球 肾炎肾炎 （ chronic glomerulonephritis, CGN) 4. 无症状性血尿或无症状性血尿或和和蛋白尿（隐匿型肾小球肾炎）蛋白尿（隐匿型肾小球肾炎） (asymptomatic hematuria and/or proteinuria, latent glomerulonephritis)5.肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome, NS) 25 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎一、轻微

9、病变性肾小球肾炎( minimal change glomerulonephritis )二、局灶性节段性病变二、局灶性节段性病变 ( focal segmental lesions)三、弥漫性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎 （diffuse glomerulonephritis ） 1. 膜性肾病膜性肾病 （MN membranous nephropathy ） 2. 增生性肾炎增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis （1）系膜增生性肾小球肾炎；（）系膜增生性肾小球肾炎；（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎； （3）系膜毛细血管性肾

10、小球肾炎；（）系膜毛细血管性肾小球肾炎；（4）新月体性和坏死性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎 3. 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 (sclerosing glomerulonephritis) 四、四、 未分类的肾小球肾炎（未分类的肾小球肾炎（ unclassified glomerulonephritis）26 简称急性肾炎；是一组以急性肾炎综合症（血简称急性肾炎；是一组以急性肾炎综合症（血尿、蛋白尿、水肿、高血压尿、蛋白尿、水肿、高血压) )为主要临床表现的肾为主要临床表现的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害脏疾病，可伴有一过性肾功能损害 大多数是链球菌感染后致病，也可见于其他大多

11、数是链球菌感染后致病，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后细菌、病毒及寄生虫感染后27 常由常由-溶血性链球溶血性链球菌菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染感染所致，常见于上呼吸道、所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后猩红热、皮肤等感染后28l毛细血管内增生性肾小球肾炎（掌握）：肾小球内增生的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞29 1. 1. 儿童多见，男儿童多见，男 女女2. 2. 有前驱感染史（于发病前有前驱感染史（于发病前1 13W3W，平均，平均1010天）天） 3. 3. 尿异常尿异常 血尿血尿（40%40%肉眼血尿：肉眼血尿：茶色-酸性尿、洗肉水样-中性或弱碱性尿，其余为镜下血尿），），

12、蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型304. 4. 水肿：水肿：晨起双睑水肿，以后发展至下肢或全身晨起双睑水肿，以后发展至下肢或全身5. 5. 高血压高血压 占占80%80%，少数，少数高血压脑病、心衰高血压脑病、心衰6. 6. 肾功能异常肾功能异常 （一过性）（一过性）7. 7. 免疫学异常免疫学异常 ASOASO，C3 C3 （8W8W内恢复）内恢复）【考点考点】31 1. 1. 链球菌感染后链球菌感染后1-3W1-3W血尿、蛋白尿、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、一过性肾功能高血压、一过性肾功能 2. C3 2. C3 （8W8W内恢复）内恢复） 3. 3.

13、多于多于1 12M2M内全面好转内全面好转 4. 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎321 1. . 一般治疗：卧床、饮食一般治疗：卧床、饮食( (低盐低盐) )2. 2. 治疗感染灶，清除病灶治疗感染灶，清除病灶3. 3. 对症治疗：利尿剂、降压、透析对症治疗：利尿剂、降压、透析（dialysis） 4. 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物一般不主张用激素和细胞毒药物33l 绝大多数患者24周内症状好转，血清C3在48周内恢复正常。老年人持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差 。有新月体形成者预后差。34（1 1）起病急、病情重、进展迅速。）起病急

14、、病情重、进展迅速。（2 2）临床表现为：血尿、蛋白尿、水肿、高血）临床表现为：血尿、蛋白尿、水肿、高血压；进行性肾功能减损，出现少尿或无尿压；进行性肾功能减损，出现少尿或无尿（3 3）B B超示双肾增大超示双肾增大35（4 4）病理改变：肾小球内广泛新月体形成）病理改变：肾小球内广泛新月体形成壁层上皮细胞+炎症细胞36（1 1）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。）无急、慢性肾炎或其他继发性肾脏病史。（2 2）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿）无明显临床症状、体征，表现为无症状蛋白尿（轻（轻- -中度），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾中度），单纯性血尿（镜下或肉眼血尿，为肾小球源性

15、。）小球源性。）37 大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂大量蛋白尿、低蛋白血症，明显水肿，高脂血症血症。1. More than 3.5g of proteinuria/day;2. Serum albumin 30g/Litre;3. Evidence of fluid retention or edema;4. Hypercholesterolaemia.3839 定义定义 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长、病情迁延，病小球疾病。临床特点为病

16、程长、病情迁延，病变缓慢持续进展，最终至慢性肾衰竭变缓慢持续进展，最终至慢性肾衰竭40 病因及发病机理病因及发病机理 一、病因：一、病因： 少数由急性肾炎发展而来，大多数病因不清。少数由急性肾炎发展而来，大多数病因不清。二、发病机理：二、发病机理：l 持续进行的免疫性炎症。持续进行的免疫性炎症。 l 非免疫非炎症因素。非免疫非炎症因素。 41大体大体：慢性肾小球肾炎是：慢性肾小球肾炎是以肾小球病变为主，由于以肾小球病变为主，由于长期持续进展及反复发作，长期持续进展及反复发作，使肾小球硬化、肾小管萎使肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，久之缩和肾间质纤维化，久之肾皮质变薄，肾脏体积逐肾皮质变薄

17、，肾脏体积逐渐变小。渐变小。 （颗粒型固缩肾）（颗粒型固缩肾） 病理改变病理改变 42* 可有多种病理类型引起，最终转化为可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性硬化性肾小球肾炎肾小球肾炎*系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多见多见*病理类型与临床表现无必然联系病理类型与临床表现无必然联系43肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润44慢性肾炎的常见病理类型：肾小球系膜细胞弥漫增生，系膜基质呈不同程度增生。4546又称为膜增生性肾小球肾炎，肾小球系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之见，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管

18、袢呈“双轨征”。4748肾小球基底膜弥漫增厚。49肾小球硬化结构破坏，病变可累及部分肾小球或一个肾小球的部分毛细血管袢50 临床表现临床表现 起病方式：多数为缓慢、隐袭，少数为急性起病。可发生于任何年龄，中青年居多。基本临床表现：基本临床表现：l蛋白尿蛋白尿1-3g/d。la.孔径屏障的破坏；lb.电荷屏障破坏（病变使滤过膜上负电荷减少）；c.肾小管重吸收功能异常。51l血尿血尿呈肾小球源性l水肿l高血压l肾功能损害除上述基本表现外，某些患者可以某种表现为突出。52 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 l诊断：诊断：小便异常、水肿、伴有高血压病史小便异常、水肿、伴有高血压病史达一年以上，伴或不伴肾功能异常均应考达一年以上，伴或不伴肾功能异常均应考虑慢性肾炎，要排除继发性和遗传性肾炎。虑慢性肾炎，要排除继发性和遗传性肾炎。53l鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.隐匿性肾炎隐匿性肾炎2.2.急性肾小球肾炎：潜伏期急性肾小球肾炎：潜伏期1-31-3周，补体周，补体C3C3下下降降8 8周后恢复正常，有自愈倾向。周后恢复正常，有自愈倾向。3.3.高血压肾损害：高血压史，肾小管损害先出高血压肾损害：高血压史，肾小管损害先出现，尿改变轻，有心、脑并发症。现，尿改变轻，有心、脑并发症。4.4.狼疮性肾炎：青年女性