外总围手术期处理

1、 围手术期处理PREOPERATIVE and POSTOPERATIVE CARE 上海交通大学附属瑞金临床医学院 外科教研室 定 义 (Definition)n围手术期一般指病人确定手术治疗时开始，到与该次手术有关的治疗结束为止的一段时间。该阶段以手术为中心，包括手术前、中、后三个阶段的处理。nPerioperative Care Three Phases :n PreoperativenIntraoperativen Postoperative手术前准备的原则(Points-in-Preop.)n了解患者的全身情况了解患者的全身情况n评估患者对手术的耐受力评估患者对手术的耐受力n监控手术

2、的危险性监控手术的危险性n n 手术的分类手术的分类 (Classification) 择期手术(Selective Surgery) 限期手术(Restrictive Surgery) 急症手术(Emergent Surgery)术前常规 (Routine Preoperative Testing)n询问病史（History .）n体格检查 （Physical Exam.）n实验室检查 （Lab.）n 一般检查:n 血、尿、便n 血生化n 凝血功能（PT、APTT)n 心电图n X线检查 一般准备心理准备心理准备 Psychological Preparation 针对病人术前恐惧、焦虑、紧

3、针对病人术前恐惧、焦虑、紧张等情绪；术后疼痛、体位不适张等情绪；术后疼痛、体位不适等心理症状，从关怀、鼓励角度等心理症状，从关怀、鼓励角度出发，作好解释工作，争取病人出发，作好解释工作，争取病人的配合。的配合。一般准备生理准备生理准备 Physical Preparation 适应性锻炼适应性锻炼(Adaptive Exercise) 体位、咳嗽、咳痰、大小便、体位、咳嗽、咳痰、大小便、术前术前2周禁烟周禁烟 输血和补液输血和补液(Transfusion) 血型、配血、纠正贫血血型、配血、纠正贫血 热量、蛋白质、维生素热量、蛋白质、维生素 (Maintenance of Fluid, Elec

4、trolyte and Nutrition)一般准备生理准备生理准备 Physical Preparation 预防感染预防感染(Prevention of Infection) 1. 无菌操作原则无菌操作原则 2. 预防性抗生素使用预防性抗生素使用 Prophylactic Antibiotics 感染切口、肠道手术、感染切口、肠道手术、 手术时间长、手术时间长、 污染创伤、癌肿与血管手污染创伤、癌肿与血管手术、术、 替代物植入、器官移植替代物植入、器官移植一般准备生理准备生理准备 Physical Preparation 胃肠道准备胃肠道准备(Gastrointestinal Prepar

5、ation)腹部手术腹部手术 （1）术前）术前12小时禁食小时禁食 (NPO,non per os /fasting diet)，术前，术前4小时禁水小时禁水 （2）术前一日晚清洁洗肠）术前一日晚清洁洗肠 (enema or purgative) （3）术晨置胃管）术晨置胃管 (nasogastric tube insertion)结肠或直肠手术结肠或直肠手术 （1）术前）术前1-2日流质饮食日流质饮食 （2）术前口服）术前口服12h肠道抗菌药肠道抗菌药一般准备生理准备生理准备 Physical Preparation 其他：其他： 体温升高体温升高 月经月经 导尿管导尿管 假牙假牙 饰品饰品

6、特殊准备营养不良营养不良 (Malnutrition) 低蛋白血症低蛋白血症 血容量减少血容量减少 耐受耐受失血休克失血休克 能力下降能力下降 组织水肿组织水肿 影响伤口愈合影响伤口愈合 术前注意纠正，给予血浆、白蛋白术前注意纠正，给予血浆、白蛋白静脉输注静脉输注特殊准备脑血管疾病脑血管疾病 (Cerebrovascular Diseases) 80%发生术后低血压和房颤，发生术后低血压和房颤， 危险因素：老年危险因素：老年 高血压高血压 糖尿病糖尿病 房颤房颤 脑卒中：推迟脑卒中：推迟2周，最好周，最好6周。周。高血压高血压 (Hypertension) HP140/90mmHg,无需特殊处

7、理无需特殊处理 HP140/90mmHg，术前给予适合的降，术前给予适合的降压药物，使血压稳定于一定水平压药物，使血压稳定于一定水平特殊准备 (Cardiovascular Diseases)心脏病风险指数(GOLGMAN)心脏病风险指数(CRIS)n心脏病风险指数的分级心脏病风险指数的分级: :n分级分级 评分评分 风险概率风险概率 nI I 级级: 0-5: 0-5分分, (0.3-3%), (0.3-3%)nII II 级级: 6-12: 6-12分分, (1-10%), (1-10%)nIIIIII级级: 13-25: 13-25分分, (3-30%), (3-30%)nIVIV级级:

8、 26: 26分分, (19-75%), (19-75%)n 禁忌所有手术禁忌所有手术. .特殊准备心血管疾病心血管疾病(Cardiovascular Diseases)依据心脏危险指数（依据心脏危险指数（CRIS) 评估，评估，心功能测定心功能测定纠正水、电解质失调纠正水、电解质失调纠正贫血纠正贫血治疗心律失常治疗心律失常心梗病程心梗病程6M，可以施行手术；，可以施行手术；心衰控制心衰控制3-4W后再手术后再手术特殊准备肺功能障碍肺功能障碍 (Pulmonary Dysfunction) 常见病因：常见病因：COPD 感染感染 吸烟吸烟主要表现：主要表现：PaO26Ka FEV12L 或或5

9、0%（重度功能不全）（重度功能不全）必要检查：血气分析、肺功能检必要检查：血气分析、肺功能检查查动脉血气分析,肺最大通气量与肺功能的关系术前处理术前处理 (Managements-Preop.)特殊准备肝脏疾病肝脏疾病 (Hepatic Dysfunction)病因：肝硬化病因：肝硬化严重度评估：严重度评估： Child 分级分级内科治疗：改善营养、输注白蛋内科治疗：改善营养、输注白蛋白、白、 补充维生素、使用利尿剂补充维生素、使用利尿剂控制腹水控制腹水特殊准备 （Renal Dysfunction）特殊准备 （Renal Dysfunction）肾脏疾病肾脏疾病避免使用有损伤肾功能的药物避免

10、使用有损伤肾功能的药物重度肾功能不全的病人术前透析重度肾功能不全的病人术前透析特殊准备术中术后检测血糖，可根据血糖术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素（水平给予胰岛素（insulin）。）。并发症和死亡率同比高并发症和死亡率同比高50%。特殊准备特殊准备 (activated partial thromboplastin time) 手术后处理手术后处理Definitionn术后处理阶段： 主要包括手术室和麻醉复苏室、术后恢复几天内的整个治疗过程。 Postoperative care is the management of a patient after surgery. This

11、includes care given during the immediate postoperative period, both in the operating room and postanesthesia care unit (PACU), as well as during the days following surgery.术 后 监 护生命体征：血压 脉搏 呼吸中心静脉压（CVP）的测定保持呼吸道的通畅 自主排痰、吸痰维持出入量的平衡: 补液量、速度引流管（Drainage）: 颜色 引流量 再次手术的指征体体 位（位（PositioningPositioning）质可进食

12、质可进食伤口拆线时间(Suture Removing)n 头，颈部 4 5 天n 腹部及会阴 6 7 天n 胸部 7 9 天n 四肢 10 12 天n 减张缝线 14 天术术 后后 并并 发发 症症 的的 处处 理理nComplications in Postop.腹腔穿刺、腹腔穿刺、X X线线检查等检查等预防和治疗：术中止血彻底预防和治疗：术中止血彻底积极抗休克治疗，必要时积极抗休克治疗，必要时需再次手术需再次手术术后发热术后发热 Pyrexia n非感染性发热n 吸收热(absorption fever)：n 坏死组织降解，吸收 n 38.5。Cn 动态下降n感染性发热n 肺不张(atel

13、ectasis) 1 天n 肺部感染 3-4 天n 尿路感染 5-7 天切 口 感 染肺部并发症n 原 因： 咳痰不利，痰液阻塞支气管n 临床表现：术后短期高热,呼吸,心率增加n X线片可见肺萎陷n 处理原则： 雾化，鼓励病人咳嗽排痰n 气管镜吸痰，气管切开tracheotomy肺部并发症 POPC, Postoperative pulmonary complications 肺炎（Pneumonia )吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 原因：胃反流、内容物吸入 治疗：置胃管、气管镜吸引医源感染性肺炎 ( ial pneumonia) 原因：痰液阻塞支气管，长期卧床 治

14、疗：鼓励咳嗽排痰，抗生素治疗肺部并发症尿尿 路路 感感 染染其 他 并 发 症n深静脉血栓形成 (Deep Venous Thrombosis)n 多发生于下肢n 最严重的并发症 - 肺栓塞 (Pulmonary Embolism)n心律不齐、心肌梗塞 (Arrhythmia and Myocardial Infarction)n急性胃扩张 (Acute Dilatation of Stomach)n 早期发现,及时置胃管吸引n 补充血容量和纠正水电解质、酸碱失衡n精神症状 (Psychiatric Symptoms)Resources BOOKSnBeauchamp, Daniel R.,

15、M.D., Mark B. Evers, M.D., Kenneth L. Mattox, M.D., Courtney M. Townsend, and David C. Sabiston, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. London: W. B. Saunders Co., 2001.nLawrence, Peter F., Richard M. Bell, and Merril T. Dayton, eds. Essentials

16、of General Surgery, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.nLubin, Michael F., H. Kenneth Walker, and Robert B. Smith, eds. Medical Management of the Surgical Patient, 4th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2003.nPonsky, Jeffrey, Michael Rosen, Jason Brodsky, M.D., Frederick Brody, M.D., and Jeffrey L. Ponsky. The Cleveland Clinic Guide to Surgical Patient Management, 1st ed. Philadelph