纵隔淋巴结清扫现状课件

1、第一页，共六十页。肺癌肺癌(fi i)(fi i)手术淋巴结清扫的手术淋巴结清扫的现状与进展现状与进展第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院(yyun)胸外科胸外科 向明向明章章第二页，共六十页。内容提要内容提要(ni rn t yo) 纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点 治疗前纵隔淋巴结的评估方法（治疗前纵隔淋巴结的评估方法（N N分期）分期） 新肺癌分期系统（第七版新肺癌分期系统（第七版 20092009）对）对N N分期修改的建分期修改的建议议 肺癌手术淋巴结切除的临床意义肺癌手术淋巴结切除的临床意义 淋巴结切除的范围与争议淋巴结切除的范围与争议 NS

2、CLCNSCLC临床实践指南（中国临床实践指南（中国(zhn u)(zhn u)版版 20092009）对于在手）对于在手术术N N分期方面达成的分期方面达成的2A2A类共识类共识第三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区第四页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区 纵隔淋巴结分区对临床肺癌纵隔淋巴结分区对临床肺癌(fi i)的诊疗有重要的意的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过去去30余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用余

3、年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准：两套标准：AJCC（美国癌症联合会）标准及（美国癌症联合会）标准及ATS（美（美国胸外科学会）标准。国胸外科学会）标准。 1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，组，并绘制了淋巴结群位置图。并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和法，并进一步将其分为上纵隔区和第五页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区美国癌症联合会（美国癌症联合会（ AJCC ）分类法）分类法 下纵隔区。下纵隔区。

4、 上纵隔区包括：上纵隔区包括：1 1、最上纵隔组、最上纵隔组 2 2、上气管旁组、上气管旁组 3 3、血管前气管后组、血管前气管后组 4 4、下气管旁组、下气管旁组 ） 5 5、主动、主动脉窗组脉窗组 6 6、主动脉旁组、主动脉旁组 （升主动脉、主动脉弓、（升主动脉、主动脉弓、膈神经膈神经(shnjng)(shnjng)） 下纵隔区包括：下纵隔区包括：7 7、隆突下组、隆突下组 8 8、食管旁组、食管旁组 9 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）肺韧带组（包括双侧肺静脉）1010、肺门组、肺门组 1111、叶、叶间组间组 1212、肺叶组、肺叶组 1313、肺段组、肺段组第六页，共六十页。纵隔淋巴结

5、清扫现状纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区美国美国(mi u)胸外科学会（胸外科学会（ATS）分类法）分类法 19831983年，年，ATSATS在在AJCCAJCC分类法的基础上作了改进，提出分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即新的胸内淋巴结分类法，即ATSATS标准。标准。 ATSATS法与法与AJCCAJCC法的主要不同点：法的主要不同点： 1 1、取消最上纵隔、取消最上纵隔(zngg)(zngg)组和肺门组，前者并入气管旁组，组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组；后者改名为气管支气管组和支气管周围组； 2 2、增加锁骨上组；、增加锁骨上组；

6、3 3、明确第、明确第4 4组和第组和第1010组的界限；组的界限； 第七页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔淋巴结的分区纵隔淋巴结的分区(fn q)(fn q)美国胸外科学会（美国胸外科学会（ATS）分类法）分类法 4 4、取消、取消(qxio)(qxio)了肺韧带组，将其纳入食管旁组；了肺韧带组，将其纳入食管旁组； 5 5、将、将1212、1313组取消，与组取消，与1111组总称为肺内淋巴结组。组总称为肺内淋巴结组。 第八页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 1996年，年，AJCC参照参

7、照ATS标准，对原来的标准，对原来的AJCC标准进行修标准进行修改，提出胸内淋巴结的改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在组新分类法，该标准同年在国际国际(guj)抗癌联盟抗癌联盟 （UICC）大会通过，此即）大会通过，此即1996 AJCC-UICC分组标准分组标准。1997年，获得年，获得国际国际TNM分期委员分期委员会会正式确认，成为国际权威标准。正式确认，成为国际权威标准。 上纵隔淋巴结：上纵隔淋巴结：1.最上纵隔；最上纵隔；2.上气管旁；上气管旁； 3.血管前血管前和气管后；和气管后；4.下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）第九页，共六十页。

8、纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 主动脉淋巴结：主动脉淋巴结：5.主动脉下（主肺动脉窗）；主动脉下（主肺动脉窗）； 6. 主动脉旁（升主主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结：下纵隔淋巴结： 7.隆突下；隆突下；8.食管旁（隆突水平以下食管旁（隆突水平以下(yxi)）；）；9.肺下韧带肺下韧带N1淋巴结：淋巴结：10.肺门；肺门； 11.叶间；叶间；12.叶；叶；13.段；段；14. 亚段亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第第1-4组组）、主动脉淋巴结（）、主

9、动脉淋巴结（第第5-6组组）和下纵隔淋巴结（）和下纵隔淋巴结（第第7-9组组）属）属N2淋巴结；淋巴结； 第十页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)(zngg)淋巴结的分区淋巴结的分区1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 第第10-14组组属属N1淋巴结。淋巴结。 以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为(zuwi)N1淋巴结、淋巴结、N2淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结时为淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。第十一页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状纵隔纵隔(zngg)淋巴结分区图淋巴结分区图第十二页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺淋巴肺淋巴

10、(ln b)引流及肺癌淋巴引流及肺癌淋巴(ln b)结转移特结转移特点点第十三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺淋巴引流肺淋巴引流(ynli)特点特点 肺部的淋巴结分为肺部的淋巴结分为浅、深浅、深两组。两组。浅组浅组淋巴管分布于肺淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合(jh)管管，与深组集合，与深组集合(jh)管合并或单独注入肺门淋巴结；管合并或单独注入肺门淋巴结；深深组组淋巴管分布于肺组织内淋巴管分布于肺组织内, 经支气管、肺动脉及肺静脉经支气管、肺动脉及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。 浅

11、、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通第十四页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺淋巴引流肺淋巴引流(ynli)特点特点 道，右肺的发生率为道，右肺的发生率为22.2%，左肺为，左肺为25.0%，上叶较下叶，上叶较下叶多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于(wiy)上叶上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。骨下静脉和胸导管。第十五页，共六十页。纵隔淋巴

12、结清扫现状肺癌肺癌(fi i)淋巴结转移特点淋巴结转移特点 肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性跨区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴纵隔淋巴结转移。一般情况下，右肺上叶肺癌主要结转移。一般情况下，右肺上叶

13、肺癌主要(zhyo)是区是区域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下多集中在隆突下第十六页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺癌肺癌(fi i)淋巴结转移特点淋巴结转移特点 淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7 7组和组和9 9组转移后组转移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移，向下纵隔转移多出现在第，向下纵隔转移多出现在第7 7组，部分舌段肺癌可出现组，部分舌段肺癌可出现跨区域的跨区域的8 8组、组、9 9组转移；左下叶肺癌区域性组转移；左下叶

14、肺癌区域性7 7组、组、9 9组转组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行移后，一部分沿左侧上纵隔上行(shngxng)(shngxng)转移，更易沿转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。右上纵隔交叉转移至颈部。 周星明等报道左侧肺癌周星明等报道左侧肺癌N2N2转移发生率较高的依次为转移发生率较高的依次为5 5组组、7 7组、组、6 6组淋巴结，右侧肺癌组淋巴结，右侧肺癌N2N2转移发生率转移发生率第十七页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺癌淋巴结转移肺癌淋巴结转移(zhuny)特点特点 较高的依次为较高的依次为4 4组、组、7组、组、3组淋巴结。组淋巴结。 Okada和和Nohl等认为，隆突下淋巴结是胸

15、腔内脏器淋巴回等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，流的交汇点，肺癌肺癌(fi i)发生非区域性纵隔淋巴结转移应先发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结累及隆突下淋巴结，隆突下左、右淋巴结通常融合，隆突下左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即报道跳跃式转移即越过越过N1区淋巴结转移至区淋巴结转移至N2区淋巴区淋巴结的发生率为结的发生率为30.7%。 第十八页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状 治疗前纵隔淋

16、巴结的评估治疗前纵隔淋巴结的评估(pn )方法方法 （N分期）分期）第十九页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗治疗(zhlio)前纵隔淋巴结的评估方法前纵隔淋巴结的评估方法CT和纵隔镜和纵隔镜 纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸部纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸部PET/CT虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始评估（如虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始评估（如是否存在是否存在N1、N2、N3，这是确定，这是确定期和期和期的关键因期的关键因素），但素），但CT扫描在评估肺癌累及淋巴结的范围扫描在评估肺癌累及淋巴结的范围(fnwi)上存上存在一定的局限性，在一定的局限性，纵隔镜检查

17、被认为是评估纵隔淋巴纵隔镜检查被认为是评估纵隔淋巴结的金标准，结的金标准，特别是在影像学不能得出结论时，或根特别是在影像学不能得出结论时，或根据肿瘤大小、位置考虑据肿瘤大小、位置考虑第二十页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估治疗前纵隔淋巴结的评估(pn )方法方法 纵隔受累可能性大时。纵隔受累可能性大时。 Dillemans等在一项研究中对术前等在一项研究中对术前CT上无纵隔淋巴结增上无纵隔淋巴结增大的周围型大的周围型T1直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，结果显示开胸手术时结果显示开胸手术时16%为为N2阳性。阳性。 另据不同的临床资料显示，胸部

18、另据不同的临床资料显示，胸部CT诊断诊断N2病变的病变的敏感敏感度度和和特异度特异度分别为分别为45-65%（69%）和）和45-90%（71%），但是，但是(dnsh)胸部胸部CT加纵隔镜检查加纵隔镜检查N2的的准确度准确度却明显高却明显高于单独的胸部于单独的胸部CT （分别为（分别为89%和和71%)。第二十一页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗治疗(zhlio)前纵隔淋巴结的评估方法前纵隔淋巴结的评估方法 CT根据淋巴结的大小确定阳性根据淋巴结的大小确定阳性(yngxng)与否，因此会与否，因此会遗遗漏漏体积没有增大的转移性小淋巴结。体积没有增大的转移性小淋巴结。 Amrita等检查了等

19、检查了90例肺癌患者中例肺癌患者中正常大小正常大小淋巴结的转淋巴结的转移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部CT假阴性假阴性率为率为16%（16%经组织学证实有隐匿性经组织学证实有隐匿性N2或或N3转移）转移）。 Seely等对预后最佳的等对预后最佳的T1肺癌进行常规纵隔镜检查和肺癌进行常规纵隔镜检查和胸部胸部CT所发现的转移淋巴结所发现的转移淋巴结数目数目的研究显示，的研究显示，第二十二页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔淋巴结的评估治疗前纵隔淋巴结的评估(pn )方法方法 临床分期为临床分期为a期的患者中，期的患者中， 21%经纵隔镜证实有经纵隔

20、镜证实有N2或或N3转移转移(zhuny)。胸部。胸部CT扫描的阳性预测值仅为扫描的阳性预测值仅为43%，阴性，阴性预测值为预测值为92%。第二十三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗前纵隔治疗前纵隔(zngg)淋巴结的评估方法淋巴结的评估方法其他检查其他检查 PET扫描已被用于评估扫描已被用于评估(pn )肿瘤侵犯范围，对肺癌进行更肿瘤侵犯范围，对肺癌进行更准确的分期。准确的分期。PET检测的是肿瘤的生理生化变化而非解检测的是肿瘤的生理生化变化而非解剖学变化，因此可能剖学变化，因此可能比比CT扫描更敏感扫描更敏感。此外，如果出。此外，如果出现阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤侵犯几乎无现阻塞

21、性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤侵犯几乎无相关性。相关性。 Chin等发现等发现PET用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度为用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度为78%，特异度为，特异度为81%，阴性预测值为，阴性预测值为89% 。第二十四页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗治疗(zhlio)前纵隔淋巴结的评估方法前纵隔淋巴结的评估方法 Kerstine等比较等比较(bjio)了了PET与与CT在鉴别在鉴别NSCLC患者患者N2和和N3病变中的作用，结果显示病变中的作用，结果显示PET在判断纵隔淋巴结转移方在判断纵隔淋巴结转移方面的面的敏感度敏感度较较CT更高更高（分别为（分别为70%和和65%）。）。 已

22、经证实已经证实PET/CT对辅助治疗后的患者重新分期有用。对辅助治疗后的患者重新分期有用。 如果纵隔的如果纵隔的PET/CT扫描结果为阳性，扫描结果为阳性，仍应该进行病理仍应该进行病理检查明确淋巴结情况检查明确淋巴结情况。第二十五页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状治疗治疗(zhlio)前纵隔淋巴结的评估方法前纵隔淋巴结的评估方法 经食管内镜超声引导下的细针穿刺（经食管内镜超声引导下的细针穿刺（EUS-FNA）和支气）和支气管内镜超声引导下的细针穿刺（管内镜超声引导下的细针穿刺（EBUS-TBNA）被证实对）被证实对患者分期和诊断纵隔病变有用，这些技术可以替代创伤性患者分期和诊断纵隔病变有用，这些

23、技术可以替代创伤性分期方法。分期方法。 与与CT和和PET相比，相比，EBUS-TBNA对肺癌患者纵隔和肺门淋对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期具有巴结分期具有(jyu)更高更高的敏感度和特异度。的敏感度和特异度。第二十六页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状 新肺癌新肺癌(fi i)分期系统（第七版分期系统（第七版 2009） 对对N分期修改的建议分期修改的建议第二十七页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系统（第七版系统（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 准确的准确的N分期对肺癌患者选择治疗时机、治疗方法和判断分期对肺癌患者选择治疗时机、治疗方法和判断其

24、预后有着重要的意义。以往的肺癌分期方法在应用时就其预后有着重要的意义。以往的肺癌分期方法在应用时就对淋巴结分期做了详细说明，并将淋巴结转移分为对淋巴结分期做了详细说明，并将淋巴结转移分为N0、N1、N2和和N3。在过去的。在过去的20多年中，许多学者就致力于多年中，许多学者就致力于研究是否有研究是否有更精细更精细的淋巴结分期方法，以更好地判的淋巴结分期方法，以更好地判断预后。断预后。 国际国际(guj)肺癌研究协会（肺癌研究协会（IASLC）在此次的研究中对该）在此次的研究中对该问题做了详细的分析。在所研究的问题做了详细的分析。在所研究的100 869例肺癌例肺癌第二十八页，共六十页。纵隔淋巴

25、结清扫现状新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系统（第七版系统（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 患者中，患者中，81 015例有完整的例有完整的N分期资料分期资料(即临床或病理即临床或病理的分期资料、细胞类型及生存随访的分期资料、细胞类型及生存随访(su fn)资料完整资料完整)，其中包括其中包括67 725例例NSCLC患者。患者。 Rush等的研究发现，无远处转移等的研究发现，无远处转移(M0)、有、有临床临床N分期分期资料资料(所有用来评估疾病范围和进展的检测和影像学资料所有用来评估疾病范围和进展的检测和影像学资料，包括纵隔镜检查，但不包括开胸活组织检查，包括纵隔镜检查

26、，但不包括开胸活组织检查)的的38 265例患者，其中例患者，其中cN0(n=19806)、cN1(n=3 631)、cN2(n=11 619)和和cN3(n=3 209)患者患者第二十九页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系统（第七版系统（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 的的MST分别为分别为40个月、个月、23个月、个月、 14个月和个月和9个月，个月，5-YSR分别为分别为42%、29%、16%和和7%；另外，；另外，28 371例接例接受受手术治疗、有病理分期手术治疗、有病理分期资料的资料的pN0(n= 16 630)、pN1(n=5

27、770)、pN2(n=5 770)和和pN3(n= 201)患者患者MST分别为分别为77个月、个月、34个月、个月、21个月和个月和12个月个月，5-YSR分别为分别为56%、38%、22%和和6%。不同患者间比。不同患者间比较差异较差异有有统计学意义统计学意义(yy)(P0.05)。 通过对过对N1淋巴结淋巴结不同解剖部位转移与预后不同解剖部位转移与预后的分析的分析第三十页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌新肺癌(fi i)分期系统（第七版分期系统（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 表明，表明，N1(第第10、11组组淋巴结转移淋巴结转移)MST和和5-YSR与与N1

28、(12、14组组淋巴结转移淋巴结转移)比较差异比较差异无无统计学意义。统计学意义。 为了增加样本量，研究者把各站淋巴结划分为数个区，为了增加样本量，研究者把各站淋巴结划分为数个区，上区：上区：14组，主肺动脉区：组，主肺动脉区：56组，隆突下区：组，隆突下区：7组，组，下区：下区：89组，组， 肺门区：肺门区：1011组，外周区：组，外周区：1214组组。但对。但对N1、N2两组的分析结果表明，两组的分析结果表明，各组不同区域各组不同区域(qy)淋巴结转移患者的生存率比淋巴结转移患者的生存率比第三十一页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系统（第七版系统（第七版 20

29、09）对对N分期修改的建议分期修改的建议 较差异无统计学意义，即较差异无统计学意义，即没有必要没有必要(byo)对对N1、N2再进行再进行细分。细分。 对淋巴结对淋巴结转移数目及预后转移数目及预后的分析结果表明，的分析结果表明，N1a(单个单个淋淋巴结转移，巴结转移，n=798)MST与与N1b(多个多个淋巴结转移，淋巴结转移，n=173)比较比较(52个月个月vs. 27个月个月)、5-YSR与与N1b比较比较(48% vs.35%)差异差异有有统计学意义统计学意义(P0.05)。N2a(单个单个淋巴结转淋巴结转移，移，n=740) MST与与N2b(多个多个淋巴结转移，淋巴结转移，n=28

30、1)比较比较(31个月个月vs. 17个月个月)，第三十二页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期新肺癌分期(fn q)系统（第七版系统（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 5-YSR与与N2b比较比较(34% vs. 20%)差异差异有有统计学意义统计学意义(P0.05)。 上述结果显示：上述结果显示：N分期患者分期患者(hunzh)的生存期有明显的差异的生存期有明显的差异，即，即N1a患者预后最好，患者预后最好，N1b和和N2a患者预后居中，患者预后居中，N2b患者预后最差。但由于数据样本量不足，无法联合患者预后最差。但由于数据样本量不足，无法联合T分期分期患者进行进一

31、步分层患者进行进一步分层(T1N1a、T1N1b, T1N2a、T1N2b)分分析。因此，析。因此，目前尚无足够的证据目前尚无足够的证据来决定是否将来决定是否将N分期细分期细分为分为N1a、 N1b、第三十三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状新肺癌分期系统新肺癌分期系统(xtng)（第七版（第七版 2009）对对N分期修改的建议分期修改的建议 N2a和和N2b。 国际国际(guj)肺癌研究协会（肺癌研究协会（IASLC）建议对第）建议对第6版的版的N分期分期暂时不作修改暂时不作修改。第三十四页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺癌手术肺癌手术(shush)淋巴结切除的临床意义淋巴结切除的临床意义第三

32、十五页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状 手术仍然是手术仍然是可切除可切除非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)的首选治疗方案的首选治疗方案，但其，但其5年生存率仍徘徊在年生存率仍徘徊在30% 40%。 肺癌手术应该着重于肺癌手术应该着重于去除或减轻瘤负荷，尽量减少或避去除或减轻瘤负荷，尽量减少或避免癌残留免癌残留，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应该是肺癌治，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应该是肺癌治疗的重要环节，其对患者手术预后具有疗的重要环节，其对患者手术预后具有(jyu)重要的影响。重要的影响。 文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率30% 40%。如果检测淋。如果检测淋巴结巴

33、结微转移微转移则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，而且检测则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，而且检测淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结肺癌肺癌(fi i)手术淋巴结切除的临床意义手术淋巴结切除的临床意义第三十六页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状肺癌手术肺癌手术(shush)淋巴结切除的临床意义淋巴结切除的临床意义 是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结发生是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结发生转移则预后较差。转移则预后较差。 在对肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵隔、在对肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵隔、肺门淋巴结切除肺门淋巴结切除有可能有可能

34、使已经发生淋巴结转移的患者获使已经发生淋巴结转移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发(f f)和和转移。所以，淋巴结清扫是保证疗效至关重要的一步。转移。所以，淋巴结清扫是保证疗效至关重要的一步。第三十七页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式第三十八页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 综合文献报道主要有如下综合文献报道主要有如下(rxi)(rxi)5 5种：种： 完全完全( (系统系统) )纵隔淋巴结清扫术纵隔淋巴结清扫术(complete media-stinal

35、 lymph node dissection, CMLND)，要求将纵隔淋巴结连同要求将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第1414组组、第、第7979组纵隔淋巴结完整切除，左侧肺癌应将第组纵隔淋巴结完整切除，左侧肺癌应将第4949组淋巴结切除。组淋巴结切除。 根治性淋巴结清扫术根治性淋巴结清扫术(radical lymph node dissec-tion,RLND)，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结第三十九页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 及其周围脂肪

36、组织一并清除。此术式手术范围广，创及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广，创伤大，不易被医生及患者所接受，所以目前很少采用伤大，不易被医生及患者所接受，所以目前很少采用。 淋巴结采样淋巴结采样(lymph node sampling, LS)，根据视觉和触觉，根据视觉和触觉切除可疑淋巴结，也有作者将第切除可疑淋巴结，也有作者将第4、5、7组淋巴结及肺组淋巴结及肺门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺癌门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺癌(fi i)常规切除第常规切除第5、6、7、10组淋巴结，右侧肺癌常规切除第组淋巴结，右侧肺癌常规切除第2、4、7、10组淋巴结。组淋巴结。第四十页，共六十页。纵隔

37、淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 系统淋巴结采样系统淋巴结采样 (systematic sampling，SS)，根据淋巴，根据淋巴结转移规律对特定组织的淋巴结进行切除结转移规律对特定组织的淋巴结进行切除(qich)活检。活检。 前哨淋巴结技术导航切除前哨淋巴结技术导航切除( sentinel lymph node navigation, SLN)，是采用色素或同位素于术前或术中在，是采用色素或同位素于术前或术中在肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。 Yoshimasu等认为等认为，如果前哨淋巴结无转移，可以不作纵隔淋巴结清，如果前哨淋巴结无转

38、移，可以不作纵隔淋巴结清扫，相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋扫，相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋巴结清扫。巴结清扫。 第四十一页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 以以系统纵隔淋巴结清扫系统纵隔淋巴结清扫和和淋巴结采样淋巴结采样最常用，实际工最常用，实际工作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结采样术绝对作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结采样术绝对区分开来，往往视术中具体情况综合应用。区分开来，往往视术中具体情况综合应用。 系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一(tngy)的的问题，问题，Keller等

39、认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区域为等认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区域为下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺癌，纵隔淋巴下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺癌，纵隔淋巴结采样区域为主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结及隆结采样区域为主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结及隆突下淋巴结。突下淋巴结。第四十二页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋巴结予吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋巴结予以切除，隆突下淋巴结一定以切除，隆突下淋巴结一定(ydng)要包括在内。要包括在内。 潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生

40、纵隔淋巴结转移多潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第在区域性淋巴结的第16站，无肺门或交汇区淋巴结转移站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结则不出现非区域性淋巴结(第第8、9站站)转移，中下叶肿瘤转移，中下叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第8、9站站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结结(第第16站站)转移。转移。 第四十三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结切除淋巴结切除(qich)方式方式 另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴结另外

41、，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴结转移时仍出现非区域性淋巴结转移时仍出现非区域性淋巴结( (第第1616站站) )转移。他们转移。他们称之为称之为区域性淋巴结引流区域性淋巴结引流理论，并根据此理论提出理论，并根据此理论提出区区域选择性纵隔淋巴结清扫域选择性纵隔淋巴结清扫的假说，认为肺上叶肿瘤在无肺的假说，认为肺上叶肿瘤在无肺门或隆突下淋巴结转移时可以只清扫上纵隔淋巴结而无须门或隆突下淋巴结转移时可以只清扫上纵隔淋巴结而无须清扫下纵隔淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无清扫下纵隔淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无(yu w)(yu w)肺门肺门或隆突下淋巴结转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。或隆突

42、下淋巴结转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。第四十四页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的争议的争议第四十五页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的争议的争议 不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相对增加了不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相对增加了手术风险，手术时间长，并发症如心律失常、术后胸腔引手术风险，手术时间长，并发症如心律失常、术后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神经麻痹等明显流量增加、乳糜胸、喉返神经麻痹等明显(mngxin)增多，对增多，对患者损伤大、增加死亡率，并且系统淋巴结清扫并不能明患者损伤大、增加死

43、亡率，并且系统淋巴结清扫并不能明显显(mngxin)改善患者预后。而淋巴结采样术能够达到与系统改善患者预后。而淋巴结采样术能够达到与系统淋巴结清扫术相同的效果。淋巴结清扫术相同的效果。 然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它切除淋然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它切除淋巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降第四十六页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围的争议范围的争议 低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检查，低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检查，能够准确能够准确(zhnqu)分期，为制订多学科综合治疗方

44、案提分期，为制订多学科综合治疗方案提供更准确供更准确(zhnqu)的依据，有助于提高生存率。并且有的依据，有助于提高生存率。并且有不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组死亡不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组死亡率差异无统计学意义。率差异无统计学意义。 吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了320例例a期期NSCLC患者淋巴结清扫范围对长期生存率的影响患者淋巴结清扫范围对长期生存率的影响，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组相对于仅行肺门淋巴，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组相对于仅行肺门淋巴结清扫组，提高了整组的长结清扫组，提高了整组的长第四十七页

45、，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)范围的争议范围的争议 期生存率，明显地提高了期生存率，明显地提高了期患者的术后生存率。提示期患者的术后生存率。提示越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴结清扫越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴结清扫。已。已有纵隔淋巴结转移的有纵隔淋巴结转移的N2患者，实际上是进入了一种全身患者，实际上是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义相对于早期局限性疾疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义相对于早期局限性疾病已降低。但是肺叶病已降低。但是肺叶(全肺全肺)切除加上肺门纵隔淋巴结系切除加上肺门纵隔淋巴结系统清扫仍然能在一定程度上改善统清扫仍然

46、能在一定程度上改善期、期、a期期NSCLC患者的预后患者的预后(yhu)。 张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中位生存张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中位生存期分别为期分别为23.5个月和个月和20.0个月个月(P0.05)。 第四十八页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的争议的争议 PasslickPasslick等的随机对照试验表明，在免疫等的随机对照试验表明，在免疫(miny)(miny)组织组织化学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴化学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫与传统淋巴结切除相比对预后的影响差异无结清扫与传统

47、淋巴结切除相比对预后的影响差异无统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中，系统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫改善了预后。但术前不能准确判断纵统淋巴结清扫改善了预后。但术前不能准确判断纵隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而言应做系隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而言应做系统淋巴结清扫。统淋巴结清扫。 KellerKeller等对等对373373例例期、期、aa期期NSCLCNSCLC患者进行随访，结患者进行随访，结果显示系统淋巴结清扫组和采果显示系统淋巴结清扫组和采样组的平均生样组的平均生第四十九页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的

48、争议的争议 存期分别为存期分别为57.5个月和个月和29.2个月个月(P=0.004)。 目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与转移，目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与转移，这又主要归因于这又主要归因于术后癌残留术后癌残留，而系统，而系统(xtng)淋巴结清扫的淋巴结清扫的目的正是为了减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制效目的正是为了减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制效果。果。 李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有49.12%49.12%的患的患者有癌残留；如仅清除者有癌残留；如仅清除N1N1，将有，将有38.11%38.11%的患者有癌残的患者有

49、癌残留；留；N2N2转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有将有15.11%15.11%的患者有癌残留；的患者有癌残留；N2N2转转第五十页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的争议的争议 移的下叶移的下叶( (包括中叶包括中叶) )肺癌，如仅清除下纵隔淋巴结肺癌，如仅清除下纵隔淋巴结，将有，将有53.11%53.11%的患者有癌残留；如果术中仅满足于的患者有癌残留；如果术中仅满足于清除肿大淋巴结，清除肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴结被漏掉，

50、使手跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术术失去根治性意义失去根治性意义。 Lardinois等将等将100例例NSCLC患者随机等分成两组，比较患者随机等分成两组，比较纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采样对预后纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采样对预后(yhu)的影响的影响，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺癌为第，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺癌为第24组、组、79组，组，左侧肺癌为第左侧肺癌为第4949组。所组。所第五十一页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围(fnwi)的争议的争议 不同的是淋巴结切除是将每组所有不同的是淋巴结切除是将每组所有(suyu)(

51、suyu)淋巴结均切淋巴结均切除，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋除，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长期巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是针对针对期期患者此差异更明显。患者此差异更明显。第五十二页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫(qngso)第五十三页，共六十页。纵隔淋巴结清扫现状胸腔镜下淋巴结清扫胸腔镜下淋巴结清扫(qngso) 2009 NSCLC临床实践指南（中国版）建议，基于临床实践指南（中国版）建

52、议，基于VATS在在患者术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违患者术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违反肿瘤治疗标准反肿瘤治疗标准(biozhn)和胸部手术切除原则，和胸部手术切除原则，VATS是是外科可切除患者的合理治疗选择。外科可切除患者的合理治疗选择。 应用于临床实践的胸腔镜手术方式有应用于临床实践的胸腔镜手术方式有手辅助胸腔镜手辅助胸腔镜( hand-assisted thoracoscopicsurgery，HATS)、胸腔镜辅胸腔镜辅助小切口手术助小切口手术(video-assisted minitho-racotomy，VAMT)、完全影像操作胸腔镜手术完全影像操作胸腔镜手术(video-assisted thorac