第六章 外科围术期护理

1、 l第一节第一节 概述概述l第二节第二节 手术前护理手术前护理l第三节第三节 手术中护理手术中护理l第四节第四节 手术后护理手术后护理 第一节第一节 概述概述一、围术期的概念：一、围术期的概念：二、手术分类：二、手术分类：（一）、手术按时间紧急可分为（一）、手术按时间紧急可分为: :择期手术限期手术急症手术（二）、按手术目的的不同可分为（二）、按手术目的的不同可分为: :诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术 第二节第二节 手术前护理手术前护理l 一、护理评估一、护理评估l（一）、一般资料（一）、一般资料l（二）、生理状况（二）、生理状况l 1 1、身体状况：明确诊断及手术指征、身体状况：明

2、确诊断及手术指征l病史病史, , 体检和常规检查体检和常规检查l 2 2、健康史：心、肺、肝、健康史：心、肺、肝、 肾、肾、 内分泌、内分泌、 血血液、液、 免疫系统和营养与代谢免疫系统和营养与代谢l（三）、心理（三）、心理社会状况社会状况l l 二、护理问题二、护理问题l1、焦虑、恐惧、焦虑、恐惧l2、营养失调、营养失调l3、知识缺乏、知识缺乏 三、护理措施三、护理措施（一）、心理护理（一）、心理护理: : 医务人员医务人员: : 诊断诊断, , 手术方法、可能的并手术方法、可能的并发症及预防措施发症及预防措施病人病人: :手术的必要性手术的必要性, , 可能的形态与功能可能的形态与功能 的

3、改变的改变, , 术后恢复过程术后恢复过程家属家属: :手术可能取得的效果手术可能取得的效果, , 危险性和并危险性和并发症及预后发症及预后（二）、提高手术耐受力（二）、提高手术耐受力保证睡眠与休息饮食护理检查与治疗（三）、术前常规准备工作（三）、术前常规准备工作l1、呼吸道准备：戒烟、深呼吸、咳嗽、咳痰、呼吸道准备：戒烟、深呼吸、咳嗽、咳痰、雾化吸入、体位引流、抗感染雾化吸入、体位引流、抗感染l2、胃肠道：目的，、胃肠道：目的，12小时禁食，小时禁食，4-6小时禁饮小时禁饮.l胃肠道手术病人胃肠道手术病人, , 术前术前1-2 1-2 日进流质日进流质l术前术前1212小时所有手术病人均禁食

4、小时所有手术病人均禁食, 4, 4小时前禁小时前禁水水l术前灌肠（口服泻药）术前灌肠（口服泻药）l口服抗菌素口服抗菌素l3、适应性训练：、适应性训练：l4、手术区皮肤准备、手术区皮肤准备l5、其他准备、其他准备l6、手术日晨的护理、手术日晨的护理（四）、特殊患者的术前准备（四）、特殊患者的术前准备1 1、高血压患者：一般控制在、高血压患者：一般控制在180180100mmHg以下以下2、 纠正心律失常 急性心肌梗塞病人急性心肌梗塞病人: 6: 6个月个月 心力衰竭心力衰竭: : 控制后控制后3-43-4周周 心脏病类型和手术耐受力心脏病类型和手术耐受力l3. 3. 肝脏疾病肝脏疾病l肝功能有严

5、重损害肝功能有严重损害: : 不宜手术不宜手术 l肝功能损害较严重或濒于失代偿者肝功能损害较严重或濒于失代偿者: : 充分准充分准备后方可择期手术备后方可择期手术 l急性肝炎病人急性肝炎病人: : 仅限于急症仅限于急症l准备准备: : 小量多次输新鲜血液小量多次输新鲜血液, , 多种维生素多种维生素, , 对症治疗对症治疗4.4.肾脏疾病肾脏疾病测定法测定法轻度轻度中度中度重度重度2424小时肌酐廓小时肌酐廓清率清率51-8021-5020血尿素氮血尿素氮mmol/Lmmol/L7.5-14.314.6-25.025.3-35.75.5.糖尿病糖尿病l目的目的: : 维持内稳态维持内稳态, ,

6、 防治感染防治感染l常见并发症常见并发症: : 酮症酸中毒酮症酸中毒 , ,高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷, ,低血糖低血糖l术前术前: : 血糖稳定于血糖稳定于 5.6-11.2mmol/L, 5.6-11.2mmol/L, 尿糖尿糖+-+-+l胰岛素的使用胰岛素的使用l手术尽早进行手术尽早进行, , 术中监测血糖术中监测血糖l4+4+给给12u, 3+12u, 3+给给8u, 2+8u, 2+给给4u, 1+4u, 1+不用胰岛素不用胰岛素（五）、急诊手术患者的术前准备：（五）、急诊手术患者的术前准备：l1、手术前急救护理、手术前急救护理l2、手术前准备及要求：四禁、手术前准备及要求：四

7、禁禁饮食、禁服禁饮食、禁服泻药、禁灌肠、禁用止痛剂泻药、禁灌肠、禁用止痛剂l 四、健康教育四、健康教育 第三节第三节 手术中护理手术中护理l 一、手术室的设备与管理一、手术室的设备与管理l（一（一 ）、手术室的设备）、手术室的设备l 1、手术室的位置和要求、手术室的位置和要求l 2、手术室的分区、手术室的分区 l 3、手术室的工作流线、手术室的工作流线l 4、手术室的配置、手术室的配置l （二）、手术室的管理（二）、手术室的管理l 1、手术室工作制度、手术室工作制度l 2、手术间清洁消毒制度、手术间清洁消毒制度l 二、常用手术器械和物品的准备与使用二、常用手术器械和物品的准备与使用l （一）、

8、布类物品（一）、布类物品l 1、手术衣、手术衣l 2、手术单、手术单l （二）、手术敷料（二）、手术敷料l 1、纱布类、纱布类 2、棉花类、棉花类l（三）、缝合线（三）、缝合线l（四）、引流物（四）、引流物l 1、管状引流物、管状引流物l 2、 纱布引流条纱布引流条l 3、“烟卷烟卷”引流条引流条l 4、乳胶片引流条、乳胶片引流条l（五）、器械类（五）、器械类l 1、刀刃类、刀刃类 2、钳镊类、钳镊类 3、牵拉器械类、牵拉器械类l 三、手术室护士分工与职责三、手术室护士分工与职责l l （一）、手术室护士职责（一）、手术室护士职责 l （二）、手术护士工作职责（二）、手术护士工作职责l （三）

9、、巡回护士工作职责（三）、巡回护士工作职责l l l 四、手术室护理技术四、手术室护理技术 l （一）、手术室无菌原则（一）、手术室无菌原则l （二）、手术人员的准备（二）、手术人员的准备l 1、外科手消毒、外科手消毒 2、穿无菌手术衣、穿无菌手术衣l 3、戴无菌手套、戴无菌手套l （三）、器械台布置与管理（三）、器械台布置与管理l 1、手术器械台要求、手术器械台要求2、铺无菌器械台步骤、铺无菌器械台步骤l 3、无菌器械台的使用原则、无菌器械台的使用原则l 五五 患者手术时的安全护理要点患者手术时的安全护理要点l （一）、接送患者原则（一）、接送患者原则l （二）、手术体位的安置（二）、手术体

10、位的安置l 1、安置手术体位要求、安置手术体位要求l 2、常用的手术体位、常用的手术体位l 3、患者手术区皮肤消毒、患者手术区皮肤消毒l （三）、患者手术区皮肤的消毒（三）、患者手术区皮肤的消毒l 1、皮肤消毒剂、皮肤消毒剂l 2、具体操作方法、具体操作方法l 3、注意事项、注意事项（四）、手术区铺单法（四）、手术区铺单法 1、铺无菌巾、铺无菌巾 2、铺中单、铺中单 3、铺大单、铺大单 第四节第四节 手术后护理手术后护理l 一、护理评估一、护理评估l（一）、术中情况（一）、术中情况l（二）、目前身体状况（二）、目前身体状况l（三）、心理（三）、心理- -社会状况社会状况l 二、护理问题二、护理

11、问题l 三、护理措施三、护理措施l（一）、心理护理（一）、心理护理l（二）、术后常规护理（二）、术后常规护理l 1 1、体位、体位: :颈胸手术颈胸手术高半坐卧位高半坐卧位l 腹部手术腹部手术低半坐卧位低半坐卧位l 颅脑手术颅脑手术高脚低斜坡卧位高脚低斜坡卧位 l 脊柱脊柱, ,臀部手术臀部手术俯卧俯卧, ,或仰卧或仰卧休克病人休克病人下肢抬高下肢抬高2020度度, , 头部抬高头部抬高1515度度 2 2、饮食及营养、饮食及营养 3 3、病情监测、病情监测 4 4、活动和起床、活动和起床 l原则：早期活动原则：早期活动l作用作用: : 增加肺活量增加肺活量, , 减少肺部并发症；改善全减少肺

12、部并发症；改善全身血液循环身血液循环, , 促进伤口愈合促进伤口愈合, , 减少血栓形减少血栓形成成, , 促进胃、肠道和膀胱功能恢复促进胃、肠道和膀胱功能恢复l活动方法活动方法: :早期床上活动早期床上活动, 2-3, 2-3日后离床活动日后离床活动l5、切开护理：、切开护理： 切口部位；局部血液供应；病人年龄切口部位；局部血液供应；病人年龄 头面颈部头面颈部: 45日；日； 下腹部和会阴部下腹部和会阴部: 67日日 胸部胸部, 上腹部上腹部, 背部背部, 臀部臀部 79日日 四肢四肢: 1012日日 减张缝线减张缝线: 14日日l6、引流管护理：、引流管护理：l检查引流物有无阻塞、扭曲检查

13、引流物有无阻塞、扭曲 和脱出和脱出l固定情况固定情况 l引流量和性质的变化引流量和性质的变化l引流管的拔除引流管的拔除（三）、术后常见不适的护理（三）、术后常见不适的护理l1、发热：术后、发热：术后48小时之内升高小时之内升高0.51度度, 正常正常反应，超过反应，超过1度度, 要引起注意要引起注意l手术后手术后24小时以内发热小时以内发热: 代谢性或内分泌异常代谢性或内分泌异常, 低血压低血压, 肺不张和输血反应肺不张和输血反应l术后术后36日发热日发热感染感染:切口感染切口感染肺部感染肺部感染导管败血症导管败血症, 留置导尿管留置导尿管感染并发症感染并发症残余脓肿残余脓肿l2、疼痛、疼痛:

14、l24小时最为剧烈小时最为剧烈, 2-3日后减轻日后减轻l口服药物口服药物l肌注药物肌注药物l静脉注射静脉注射l术后持续镇痛术后持续镇痛l3、恶心和呕吐：、恶心和呕吐： 麻醉反应麻醉反应, 颅内压增高颅内压增高, 糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒, 尿毒症尿毒症, 低钾低钾, 低钠低钠. l腹部手术后反复呕吐腹部手术后反复呕吐急性胃扩张或肠急性胃扩张或肠梗阻梗阻l针对原因进行治疗针对原因进行治疗l对症治疗对症治疗: 阿托品阿托品, 奋乃静或氯丙嗪奋乃静或氯丙嗪4、腹胀、腹胀:术后早期术后早期: 胃肠道功能受抑胃肠道功能受抑, 肠腔内积气肠腔内积气腹膜炎腹膜炎, 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻粘连性肠梗或粘连

15、性肠梗或其它原因所引起的肠梗阻其它原因所引起的肠梗阻后果后果:膈肌升高膈肌升高, 影响呼吸功能影响呼吸功能下腔静脉受压下腔静脉受压, 影响血液回流影响血液回流影响胃肠吻合口和腹壁切口影响胃肠吻合口和腹壁切口l持续胃肠减压持续胃肠减压l肛管排气肛管排气l高渗低压灌肠高渗低压灌肠l再次手术再次手术?l非胃肠道手术非胃肠道手术: 新期的明新期的明5、呃逆：原因、呃逆：原因: 神经中枢或膈肌直接受刺神经中枢或膈肌直接受刺激激处理处理: 压迫眶上缘压迫眶上缘短时间吸入二氧化碳短时间吸入二氧化碳抽吸积气、抽吸积气、 积液积液安眠镇静药、解痉药安眠镇静药、解痉药膈神经封闭膈神经封闭顽固性呃逆顽固性呃逆吻合口

16、或十二指肠残端漏吻合口或十二指肠残端漏致膈下感染致膈下感染6、尿潴留：原因、尿潴留：原因: 麻醉、切口疼痛致膀胱麻醉、切口疼痛致膀胱和后尿道痉挛和后尿道痉挛, 不习惯床上排尿不习惯床上排尿 后果后果: 尿路感染尿路感染 诊断诊断: 手术后下腹耻骨上叩诊手术后下腹耻骨上叩诊-浊音浊音 处理处理: 安慰鼓励，稳定情绪。坐于床沿或立起排尿下腹部热敷、按摩、用药导尿或耻骨上膀胱穿刺（四）、（四）、 手术后并发症的预防和护理手术后并发症的预防和护理l1、术后出血：原因、术后出血：原因、预防、措施预防、措施l2、切口感染：原因、切口感染：原因、预防、措施预防、措施l3、切口裂开：原因、切口裂开：原因、预防

17、、措施预防、措施l4、肺不张、感染：原因、肺不张、感染：原因、预防、措施预防、措施l5、尿路感染：原因、尿路感染：原因、预防、措施预防、措施l6、下肢深静脉血栓形成：原因、下肢深静脉血栓形成：原因、预防、措预防、措施施1、术后出血、术后出血l原因原因: :术中止血不彻底、创面渗血、术中止血不彻底、创面渗血、 痉痉挛的小动脉出血、结扎线脱落、凝血机挛的小动脉出血、结扎线脱落、凝血机制障碍制障碍l分类分类: :伤口出血伤口出血, , 腹腔或胸腔内出血腹腔或胸腔内出血l诊断诊断: :腹腔穿刺腹腔穿刺, , 观察引流液性质和量观察引流液性质和量, ,难以纠正的出现休克难以纠正的出现休克l预防预防: :

18、术中严格止血术中严格止血l治疗治疗: :保守保守, , 二次手术（二进宫）二次手术（二进宫） 2、切口感染、切口感染l原因原因: 细菌、血肿、细菌、血肿、 异物和局部组织或全身异物和局部组织或全身抵抗力削弱抵抗力削弱l诊断诊断: 症状症状: 术后术后3-4日日, 切口疼痛加重；减轻后又切口疼痛加重；减轻后又加重加重, 伴体温升高伴体温升高, WBC升高，脉搏频速升高，脉搏频速体检体检: 切口红、肿、热、痛切口红、肿、热、痛, 波动感波动感l预防预防: 无菌操作无菌操作, 手术精细手术精细, 增强抗感染能力增强抗感染能力, 有感染可能时可用有效抗生素及局部理疗有感染可能时可用有效抗生素及局部理疗

19、l治疗治疗: 敞开引流敞开引流 阑尾切口感染的典型体温曲线阑尾切口感染的典型体温曲线3、切口裂开、切口裂开l原因原因: 营养不良营养不良, 组织愈合能力差组织愈合能力差切口缝合技术有缺点切口缝合技术有缺点腹腔内压力突然升高腹腔内压力突然升高l诊断诊断: 常发生于一周左右常发生于一周左右一次腹部突然用力后一次腹部突然用力后, 自觉切口突然松开自觉切口突然松开, 肠或网膜脱出切口处有大量淡红色液体肠或网膜脱出切口处有大量淡红色液体分完全和部分裂开分完全和部分裂开l预防预防: 加强营养加强营养减张缝合减张缝合及时处理腹胀及时处理腹胀咳嗽时平卧咳嗽时平卧适当腹部包扎适当腹部包扎l处理处理: 无菌敷料覆

20、盖伤口无菌敷料覆盖伤口粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合胃肠减压胃肠减压4、肺不张、感染、肺不张、感染常发生于胸腹部大手术后常发生于胸腹部大手术后, 多见于老年人多见于老年人, 长长期吸烟和急慢性呼吸道感染期吸烟和急慢性呼吸道感染l原因原因: 分泌物堵塞分泌物堵塞+潮气量通气潮气量通气l诊断诊断: 症状: 手术后早期发热, 呼吸和心率增快, 体征: 叩诊浊音或实音, 听诊有局限性湿罗音, 呼吸音减弱、 消失或为管性呼吸音 (肺底)LAB: WBC升高, N升高, PaCO2升高, PaO2降低胸片：胸片：预防预防：术前锻炼深呼吸：术前锻炼深呼吸 术中防误吸术中防误吸 术后鼓励深呼吸；咳嗽咳痰；雾化吸入。术后鼓励深呼吸；咳嗽咳痰；雾化吸入。l 保暖，防感染保暖，防感染l 加强营养加强营养l治疗：治疗：抗感染药物抗感染药物l 翻身、拍背、体位引流翻身、拍背、体位引流l 有效咳嗽、咳痰有效咳嗽、咳痰l 保证水分、口腔卫生保证水分、口腔卫生5