常见危重症的急救护理

1、常见危重症的急救护理常见危重症的急救护理.第一节第一节 急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）.急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）1.1.主要症状主要症状（1 1）先兆）先兆 约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。发心绞痛等。（2 2）心前区疼痛）心前区疼痛 突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。（3 3）恶心、呕吐、上腹疼痛。）恶心、呕吐、上腹疼痛。（4 4）低血压或休克）低

2、血压或休克 疼痛常伴有血压下降疼痛常伴有血压下降, ,部分病人出现休克表现部分病人出现休克表现。（5 5）呼吸困难、发绀、烦躁）呼吸困难、发绀、烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭。重者可发生肺水肿或心力衰竭。（6 6）猝死）猝死 ACS ACS最严重的一种临床表现。最严重的一种临床表现。.急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛） 2.2.体征体征 （1 1）心率加快或减慢）心率加快或减慢, ,心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱, ,可出现第四心可出现第四心音或奔马律。音或奔马律。（2 2）心电图的改变）心电图的改变 NSTE-ACS NSTE-ACS表现为表现为T T波改变（高尖、低平波改变（

3、高尖、低平或者倒置），和或者倒置），和/ /或或STST段压低段压低0.05mV0.05mV；STE-ACSSTE-ACS表现为至少表现为至少两个相关联导联两个相关联导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，和，和/ /或或T T波改变。波改变。（3 3）心肌酶标记物）心肌酶标记物 TnI / TnT TnI / TnT一般在发病一般在发病2424小时升高，小时升高，10241024小时达到高峰；小时达到高峰；CK-MBCK-MB则在发病则在发病3434小时开始升高，小时开始升高，10241024小时达高峰值。小时达高峰值。.急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）3.3.急救护理急救护理

4、1. 1. 建立静脉通路建立静脉通路 用用18G18G或或20G20G套管针在近心端的大静脉作套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速静脉留置，滴速4040滴滴/ /分。分。2. 2. 按医嘱用药按医嘱用药（1 1）扩血管药物）扩血管药物 可用硝酸甘油，每可用硝酸甘油，每5 5分钟舌下含服分钟舌下含服0.4mg0.4mg，可反复应用可反复应用3 3次。必要时给予静脉制剂。次。必要时给予静脉制剂。（2 2）镇静镇痛药）镇静镇痛药 成人剂量：度冷丁一般给予成人剂量：度冷丁一般给予505075mg75mg肌注肌注；吗啡；吗啡5 510mg10mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予皮下或静脉注射；烦

5、躁不安者，可适当给予安定安定10mg10mg静注或肌注。静注或肌注。 .急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）（3 3）受体阻滞剂受体阻滞剂 如病人没有低血压、心动过缓、房室传如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服导阻滞等禁忌都应口服受体阻滞剂。受体阻滞剂。（4 4）抗栓药物）抗栓药物 急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。（5 5）抗血小板治疗）抗血小板治疗 症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守治疗的患耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的

6、基础上开始氯吡格雷治疗。者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。（6 6）溶栓药物）溶栓药物 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。 .急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）3.3.早期介入治疗早期介入治疗 对有早期介入治疗指征的患者应尽快做好对有早期介入治疗指征的患者应尽快做好介入治疗前准备。介入治疗前准备。 4. 4.急诊冠脉搭桥术急诊冠脉搭桥术 急诊急诊CABGCABG适用于那些无法进行溶栓或适用于那些无法进行溶栓或PCIPCI治疗的患者。治疗的患者。 5. 5.临

7、床观察临床观察（1 1）常规）常规1212导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志变化呼吸、血压、神志变化（2 2）观察胸痛的性质及有无缓解。）观察胸痛的性质及有无缓解。（3 3）观察动态心肌酶谱的变化。）观察动态心肌酶谱的变化。（4 4）观察尿量，记录）观察尿量，记录2424小时进出量。小时进出量。 .急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）6.6.药物观察内容药物观察内容（1 1）使用扩血管药（如硝酸甘油、硝普钠等）时注意疗效）使用扩血管药（如硝酸甘油、硝普钠等）时注意疗效和副反应，并根据血压及时调节药物浓度。和副反应，并根据血压及时

8、调节药物浓度。（2 2）吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降血压作）吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降血压作用，应严密观察呼吸、血压。用，应严密观察呼吸、血压。（3 3）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。 .急性心肌梗死（胸痛）急性心肌梗死（胸痛）7.7.并发症的观察及预防并发症的观察及预防（1 1）心律失常常见的有室性期前收缩、室性心动过速、）心律失常常见的

9、有室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密观察及早发现，并做好除颤准备。观察及早发现，并做好除颤准备。（2 2）心力衰竭主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性）心力衰竭主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发绀、心尖部奔马律等。绀、心尖部奔马律等。 （3 3）心源性休克病人可出现血压下降、脉率增快、面色）心源性休克病人可出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少到苍白、尿量减少到20ml/h20ml/h等，

10、应适当补充血容量，根据病等，应适当补充血容量，根据病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、硝酸甘油情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂。等血管扩张剂。.第二节第二节 急性脑血管病急性脑血管病.急性脑血管病急性脑血管病( (一一) ) 脑出血脑出血 脑出血是急性脑血管病中最常见的一种出血性疾病，是由脑出血是急性脑血管病中最常见的一种出血性疾病，是由脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性的脑实质内出血脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性的脑实质内出血( (二二) ) 脑梗死脑梗死 由于脑血管狭窄或完全闭塞，导致血供不足，使相应的脑由于脑血管狭窄或完全闭塞，导致血

11、供不足，使相应的脑组织缺血、坏死称之为脑梗死。临床上常见为两种疾病：组织缺血、坏死称之为脑梗死。临床上常见为两种疾病：1.1.脑血栓形成，即脑动脉本身的病变形成血栓，引起局部脑脑血栓形成，即脑动脉本身的病变形成血栓，引起局部脑组织坏死。组织坏死。2.2.脑栓塞，指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉阻脑栓塞，指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉阻塞脑血管，使供血区缺血，坏死发生脑梗死和脑功能障碍。塞脑血管，使供血区缺血，坏死发生脑梗死和脑功能障碍。.急性脑血管病急性脑血管病1.1.体位体位 不同病情采用不同的体位。颅高压者可采用头高位不同病情采用不同的体位。颅高压者可采用头高位（1515

12、3030），有利于静脉血回流和减轻脑水肿。急性期患），有利于静脉血回流和减轻脑水肿。急性期患者意识不清并伴有呕吐时，应采用平卧位，头偏向一侧。保者意识不清并伴有呕吐时，应采用平卧位，头偏向一侧。保持安静，避免过多搬动。持安静，避免过多搬动。2.2.保持呼吸道通畅及时清除分泌物，吸氧。保持呼吸道通畅及时清除分泌物，吸氧。.急性脑血管病急性脑血管病3. 3. 建立静脉通路，按医嘱合理用药建立静脉通路，按医嘱合理用药（1 1）脑出血：）脑出血：1)1)脱水降颅压药常用脱水降颅压药常用20%20%甘露醇、甘露醇、10%10%甘油果糖、速尿、白蛋白等药物甘油果糖、速尿、白蛋白等药物2 2）激素）激素 常

13、用地塞米松。常用地塞米松。3 3）止血药）止血药 如氨甲环酸。如氨甲环酸。4 4）降压药）降压药 如压宁定针，控制好血压，使血压维持在较理想水平，避免如压宁定针，控制好血压，使血压维持在较理想水平，避免骤降骤升。骤降骤升。5 5）促进脑细胞代谢药）促进脑细胞代谢药 如脑活素、如脑活素、ATPATP、辅酶、辅酶-A-A、胞二磷胆碱等。、胞二磷胆碱等。6 6）镇静药）镇静药 如有抽搐情况，可给予安定镇静。禁用吗啡、哌替啶，防止如有抽搐情况，可给予安定镇静。禁用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制。呼吸抑制。.急性脑血管病急性脑血管病（1 1）脑梗塞：）脑梗塞：1)1)自由基对抗剂自由基对抗剂 以扩张血管，改

14、善微循环，防治脑水肿。以扩张血管，改善微循环，防治脑水肿。2 2）降压药）降压药 大面积梗死，首选大面积梗死，首选20%20%甘露醇脱水降颅压治疗控制血压。保持甘露醇脱水降颅压治疗控制血压。保持血压在血压在2021.33/1213.3kpa2021.33/1213.3kpa，急性期血压保持在稍高水平。，急性期血压保持在稍高水平。3 3）溶栓药物）溶栓药物 防止血栓进展，发病早期（防止血栓进展，发病早期（6 6小时内）可进行溶栓，选用小时内）可进行溶栓，选用尿激酶，肝素、低分子肝素抗凝治疗。尿激酶，肝素、低分子肝素抗凝治疗。4 4）保护脑细胞）保护脑细胞 应用脑保护剂、脑细胞代谢活化剂。应用脑保

15、护剂、脑细胞代谢活化剂。5 5）巴曲酶、降纤酶降纤治疗。）巴曲酶、降纤酶降纤治疗。6 6）阿司匹林抗血小板聚焦。）阿司匹林抗血小板聚焦。 .急性脑血管病急性脑血管病4. 4. 协助做好各项检查（协助做好各项检查（X X线、线、CTCT或或MRIMRI等），以明确诊断，等），以明确诊断，需手术者，及时做好术前准备。必要时紧急钻孔减压。需手术者，及时做好术前准备。必要时紧急钻孔减压。5. 5. 临床观察临床观察（1 1）密切观察意识、瞳孔变化及肢体活动。）密切观察意识、瞳孔变化及肢体活动。（2 2）做好生命体征的监测，有条件者行颅内压监测，定时）做好生命体征的监测，有条件者行颅内压监测，定时测量并

16、记录。测量并记录。.急性脑血管病急性脑血管病6. 6. 药物观察药物观察（1 1）应用脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡。）应用脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡。20%20%甘露醇在输注过程甘露醇在输注过程中应快速静脉滴注，避免药液外渗造成局部坏死，对年老患者，注意观中应快速静脉滴注，避免药液外渗造成局部坏死，对年老患者，注意观察尿量的变化，防止肾衰竭的发生。察尿量的变化，防止肾衰竭的发生。（2 2）控制液体的摄入量对颅脑外伤的病人，短时间内大量饮水及过量）控制液体的摄入量对颅脑外伤的病人，短时间内大量饮水及过量过多地输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，使颅内压增高。过多地输液，会使血流量突然

17、增加，加剧脑水肿，使颅内压增高。（3 3）每次使用安定后应注意观察呼吸变化。禁用吗啡、度冷丁镇静，因）每次使用安定后应注意观察呼吸变化。禁用吗啡、度冷丁镇静，因为这些药物有呼吸抑制作用，可诱发呼吸暂停，也影响病情的观察。为这些药物有呼吸抑制作用，可诱发呼吸暂停，也影响病情的观察。（4 4）对溶栓的病人应密切观察患者有无出血倾向。）对溶栓的病人应密切观察患者有无出血倾向。.急性脑血管病急性脑血管病7.7.并发症的观察和预防并发症的观察和预防（1 1）脑疝）脑疝 密切观察预兆危象如头痛剧烈、呕吐频繁、脉搏减慢、呼密切观察预兆危象如头痛剧烈、呕吐频繁、脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高，提示颅内压升高，很

18、可能出现脑疝，应立即通知医吸减慢、血压升高，提示颅内压升高，很可能出现脑疝，应立即通知医生，采取脱水降颅压等措施。生，采取脱水降颅压等措施。（2 2）上消化道出血）上消化道出血 注意病人有无黑便、呕血情况。注意病人有无黑便、呕血情况。（3 3）脑水肿）脑水肿 控制液体的摄入量和输液速度，观察病人的意识、瞳孔变控制液体的摄入量和输液速度，观察病人的意识、瞳孔变化，防止脑水肿的发生。化，防止脑水肿的发生。 （4 4）下肢深静脉栓塞）下肢深静脉栓塞 注意病人肢体活动以及肢体末梢的颜色和温度，注意病人肢体活动以及肢体末梢的颜色和温度，发现异常，应警惕深静脉栓塞的发生。发现异常，应警惕深静脉栓塞的发生。

19、.急性脑血管病急性脑血管病8.8.一般护理一般护理（1 1）神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致）神志清醒的病人应做好心理护理，避免情绪激动导致颅内压升高。颅内压升高。（2 2）对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏）对烦躁不安的病人应做好安全护理，适当约束，床栏保护，保护，（3 3）保持大便通畅，防止颅内压增高。便秘者可给予缓泻）保持大便通畅，防止颅内压增高。便秘者可给予缓泻剂，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。如小便困剂，嘱病人大便时不要过度用力，禁用高位灌肠。如小便困难或尿潴留，应予以导尿，忌用腹部加压帮助排尿，以免诱难或尿潴留，应予以导尿，忌用腹部加压帮助排尿，

20、以免诱发脑疝。发脑疝。.第三节第三节 急性心力衰竭急性心力衰竭.急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于某种原因使心肌收缩力降低或急性心力衰竭是指由于某种原因使心肌收缩力降低或心室前后负荷突然增加，而导致心排出量急剧下降所致组织心室前后负荷突然增加，而导致心排出量急剧下降所致组织器官灌注不足和急性瘀血的临床综合征。其中以急性左心衰器官灌注不足和急性瘀血的临床综合征。其中以急性左心衰竭最常见，表现为急性肺水肿，严重者发生心源性休克及心竭最常见，表现为急性肺水肿，严重者发生心源性休克及心搏骤停等。急性右心衰竭比较少见，多由大块肺栓塞引起，搏骤停等。急性右心衰竭比较少见，多由大块肺栓塞引起，也可

21、见于右室心肌梗死。也可见于右室心肌梗死。.急性心力衰竭急性心力衰竭主要症状主要症状1 1诱发因素诱发因素 50 509090的心衰有诱发因素，最常见的有感的心衰有诱发因素，最常见的有感染、心律失常、体力过劳情绪激动、输液过多过快、电解质染、心律失常、体力过劳情绪激动、输液过多过快、电解质紊乱、酸碱平衡失调、妊娠、贫血、药物应用不当等。紊乱、酸碱平衡失调、妊娠、贫血、药物应用不当等。2 2急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，典型表现为突发急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，典型表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫样痰、烦躁、大汗呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫样痰、烦躁、大汗，面色苍白

22、、口唇发绀和皮肤湿冷。，面色苍白、口唇发绀和皮肤湿冷。 3 3急性右心衰竭主要表现为低血压、休克、脉搏细速，尿急性右心衰竭主要表现为低血压、休克、脉搏细速，尿少（每小时少于少（每小时少于2020血）、颈静脉怒张、烦躁、出冷汗、口唇血）、颈静脉怒张、烦躁、出冷汗、口唇发绀。发绀。.急性心力衰竭急性心力衰竭急救措施急救措施l l. .体位体位 立即将病人置于端坐位或半卧位，两腿下垂，减少立即将病人置于端坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回心血量静脉回心血量e e2 2纠正缺氧纠正缺氧 一般用鼻导管或面罩给氧，流量为一般用鼻导管或面罩给氧，流量为5 561min61min，供氧浓度约为，供氧浓度约为4

23、0406060。氧气湿化瓶内可放人。氧气湿化瓶内可放人30305050的酒精或加甲基硅油消泡剂，降低肺泡表面张力，以改善的酒精或加甲基硅油消泡剂，降低肺泡表面张力，以改善通气。如病人反应迟钝，血气分析结果示通气。如病人反应迟钝，血气分析结果示PaCPaCO O2 27070mmmmHgHg，P PaOaO2 260mmHg60mmHg，即应给予气管插管呼吸机辅助呼吸，可以使，即应给予气管插管呼吸机辅助呼吸，可以使用呼气末正压通气（用呼气末正压通气（P PEEEEP P），以增加肺的功能残气量，减轻），以增加肺的功能残气量，减轻肺泡萎陷并可抑制静脉回流。肺泡萎陷并可抑制静脉回流。 .急性心力衰竭

24、急性心力衰竭3 3建立静脉通道，准备做进一步处理。建立静脉通道，准备做进一步处理。4 4药物治疗药物治疗（1 1）吗啡：）吗啡：5 510r10r喀皮下或静脉注射，可减轻烦躁不安和喀皮下或静脉注射，可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉，减少回心血量。已有呼吸抑呼吸困难，并可扩张周围静脉，减少回心血量。已有呼吸抑制者或慢性肺病者应避免使用，低血压者应避免静脉用药。制者或慢性肺病者应避免使用，低血压者应避免静脉用药。（2 2）快速利尿：可选用呋塞米）快速利尿：可选用呋塞米202040mg40mg静脉注射。必要时静脉注射。必要时4 46h6h再重复给药一次，可大量快速利尿，减少血容量。再重复给

25、药一次，可大量快速利尿，减少血容量。（3 3）血管扩张剂：可减轻心室前负荷及降低后负荷以改善）血管扩张剂：可减轻心室前负荷及降低后负荷以改善心功能，减低氧耗，增加心搏量和心排出量，常用的药物有心功能，减低氧耗，增加心搏量和心排出量，常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明及压宁定。硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明及压宁定。 .急性心力衰竭急性心力衰竭（4 4）强心剂：近期未用过洋地黄药物者，可将毛花苷丙（）强心剂：近期未用过洋地黄药物者，可将毛花苷丙（西地兰）西地兰）0 02 20 04mg4mg缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。（5 5）氨茶碱：氨茶碱）氨茶碱：氨茶碱0 025g25g放人生理盐水溶液放人

26、生理盐水溶液250ml250ml中静滴中静滴，以减轻支气管痉挛，并有强心利尿作用。，以减轻支气管痉挛，并有强心利尿作用。（6 6）肾上腺皮质激素：激素可降低周围血管阻力，减少回）肾上腺皮质激素：激素可降低周围血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛，可用地塞米松心血量和解除支气管痉挛，可用地塞米松10102020mgmg静脉注射静脉注射。 5 5积极治疗原发病。积极治疗原发病。.第四节第四节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）1.1.纠正缺氧纠正缺氧 取半卧位，予高浓度给氧（取半卧位，予高浓度给氧（50%50%的氧浓度），以纠正严重低的氧浓度），

27、以纠正严重低氧血症。氧血症。2.2.机械通气机械通气 ARDS ARDS机械通气的指征尚无统一标准，但多数学者认为一旦机械通气的指征尚无统一标准，但多数学者认为一旦确诊，应尽早进行机械通气。确诊，应尽早进行机械通气。3.3.迅速建立静脉通路，正确及时使用药物治疗迅速建立静脉通路，正确及时使用药物治疗（1 1）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。（2 2）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等。该类药物与）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等。该类药物与ARDSARDS发病的始发病的始动环节有关，必须早期使用。动环节有关，必须早期使用。（3 3）血管扩张剂：多不主张应用血

28、管扩张剂治疗）血管扩张剂：多不主张应用血管扩张剂治疗ARDSARDS，惟，惟PGE1PGE1和山莨菪和山莨菪碱有效。碱有效。 （4 4）抗生素：控制感染是治疗）抗生素：控制感染是治疗ARDSARDS的重要措施之一，因此，合理使用抗的重要措施之一，因此，合理使用抗生素尤为重要。生素尤为重要。.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）4.4.血液动力学血液动力学 ARDS ARDS是一种高血管渗透性水肿，减少毛细血管静水压将是一种高血管渗透性水肿，减少毛细血管静水压将可以减少水肿的形成；为了防止心输出量的降低，必要时补充全血和电可以减少水肿的形成；为了防止心输出量的降低，必要时补

29、充全血和电解质平衡液；静脉注射浓缩白蛋白，同时使用利尿剂；一般不使用白蛋解质平衡液；静脉注射浓缩白蛋白，同时使用利尿剂；一般不使用白蛋白，除非血容量不足；体液负平衡。白，除非血容量不足；体液负平衡。5.5.其他治疗其他治疗（1 1）肺泡表面活性物质的替代治疗。）肺泡表面活性物质的替代治疗。（2 2）一氧化氮吸入疗法。）一氧化氮吸入疗法。（3 3）基因治疗。）基因治疗。（4 4）积极治疗原发病，防止并发症。）积极治疗原发病，防止并发症。.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）6.6.临床观察临床观察 严密观察生命体征及神志变化，注意皮肤色泽、肺部体征严密观察生命体征及神志变化

30、，注意皮肤色泽、肺部体征；观察尿量，准确记录；观察尿量，准确记录2424小时出入量，监测水、电解质平衡情况；正确小时出入量，监测水、电解质平衡情况；正确抽取血标本，动态观察血气分析。抽取血标本，动态观察血气分析。7.7.药物观察药物观察（1 1）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。（2 2）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等，须早期使用。）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等，须早期使用。（3 3）血管扩张剂）血管扩张剂.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）8.8.并发症的观察和预防并发症的观察和预防（1 1）肺水肿）肺水肿 合理控制输液速度和

31、量，观察尿量和合理控制输液速度和量，观察尿量和2424小时出入量，防止小时出入量，防止肺水肿的发生。肺水肿的发生。（2 2）多器官功能衰竭）多器官功能衰竭 严密监测各脏器的功能，发现异常，及时通知医严密监测各脏器的功能，发现异常，及时通知医生进行处理。生进行处理。9.9.一般护理一般护理（1 1）保持呼吸道通畅：加强翻身叩背，有效咳嗽、排痰。）保持呼吸道通畅：加强翻身叩背，有效咳嗽、排痰。（2 2）做好心理护理，缓解病人及家属的紧张情绪，做好生活护理及皮肤）做好心理护理，缓解病人及家属的紧张情绪，做好生活护理及皮肤口腔护理。口腔护理。.慢性阻塞性肺病急性发作（慢性阻塞性肺病急性发作（AECOP

32、DAECOPD）1.1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的加重原因是细菌或确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的加重原因是细菌或病毒感染。病毒感染。2.2.按医嘱正确使用药物按医嘱正确使用药物（1 1）22肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200ug100-200ug，雾化吸入。，雾化吸入。（2 2）抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢。）抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢。（3 3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g0.2g，早晚各一次。，早晚各一次。（

33、4 4）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据致病菌和感染程度选用敏感的抗生素进行治疗。根据致病菌和感染程度选用敏感的抗生素进行治疗。（5 5）糖皮质激素：对急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙）糖皮质激素：对急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续也可静脉给予甲泼尼龙，连续5-75-7天。天。.慢性阻塞性肺病急性发作（慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPDAECOPD）3.3.控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度为控制性吸氧：发生低氧血症者可

34、鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度为28%-28%-30%30%。4. 4. 临床观察临床观察（1 1）严密观察病情，注意生命体征变化，定期测量体温。）严密观察病情，注意生命体征变化，定期测量体温。（2 2）注意观察呼吸节律、频率、深浅度，动态监测血气分析，观察痰色）注意观察呼吸节律、频率、深浅度，动态监测血气分析，观察痰色、量及性质，并做好记录。、量及性质，并做好记录。5.5.药物的观察药物的观察（1 1）沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸，因此在用药中要严密观察病人）沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸，因此在用药中要严密观察病人心率、心律的变化。心率、心律的变化。（2 2）糖皮质激素吸入治疗，少数患者可引

35、起口咽念珠菌感染、声音嘶哑）糖皮质激素吸入治疗，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应，治疗中应注意保持患者口腔清洁，防止感染。等不良反应，治疗中应注意保持患者口腔清洁，防止感染。.慢性阻塞性肺病急性发作（慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPDAECOPD）6.6.并发症的观察和预防并发症的观察和预防（1 1）慢性呼吸衰竭）慢性呼吸衰竭 常在常在COPDCOPD急性加重时发生，可出现缺氧和二氧化碳急性加重时发生，可出现缺氧和二氧化碳的临床表现，护理中应警惕。的临床表现，护理中应警惕。（2 2）自发性气胸）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧如有突然加重的呼吸困难，

36、并伴有明显的发绀，患侧肺部扣诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过肺部扣诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X X线线检查可确诊。检查可确诊。7.7.一般护理一般护理（1 1）保持病室空气新鲜，卧床休息，注意保暖，防止受寒。）保持病室空气新鲜，卧床休息，注意保暖，防止受寒。（2 2）心理护理：慢性阻塞性肺病常常反复急性发作，病人常情绪低落而）心理护理：慢性阻塞性肺病常常反复急性发作，病人常情绪低落而焦虑，护士应根据病人的具体情况，向患者及家属做好解释工作，解除焦虑，护士应根据病人的具体情况，向患者及家属做好解释工作，解除患者焦虑和消极情绪。患者焦虑和消极情绪。

37、（3 3）保持呼吸道通畅，做好胸部物理治疗。）保持呼吸道通畅，做好胸部物理治疗。.第五节第五节 创伤与多发伤创伤与多发伤.创伤与多发伤创伤与多发伤基本概念基本概念 1 1. .创伤创伤 创伤有广义和狭义之分，广义是指机体受到机创伤有广义和狭义之分，广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏和功能障碍。狭义的创伤是指人体遭受机械致伤性因构破坏和功能障碍。狭义的创伤是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍，并且出现不素后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应

38、。同程度的局部或全身反应。 .创伤与多发伤创伤与多发伤2 2多发伤多发伤 多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，称为多发伤。凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发伤称为多发伤。凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发伤（1 1）颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿，脑挫裂伤、颌）颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿，脑挫裂伤、颌面部骨折等。面部骨折等。（2 2）颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。）颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。（3 3）胸部损伤：主

39、要为多发肋骨骨折、血气胸，心、肺、）胸部损伤：主要为多发肋骨骨折、血气胸，心、肺、气管、纵隔、横膈和大血管损伤。气管、纵隔、横膈和大血管损伤。（4 4）腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹膜血肿等。）腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹膜血肿等。.创伤与多发伤创伤与多发伤（5 5）脊柱骨折、脱位伴脊髓或神经损伤。）脊柱骨折、脱位伴脊髓或神经损伤。（6 6）骨盆骨折伴大出血和休克。）骨盆骨折伴大出血和休克。（7 7）四肢长骨干骨折。）四肢长骨干骨折。（8 8）四肢软组织广泛撕脱伤。）四肢软组织广泛撕脱伤。（9 9）泌尿、生殖系统损伤。）泌尿、生殖系统损伤。.创伤与多发伤创伤与多发伤1 1. .创

40、伤常合并休克创伤常合并休克2 2. .感染发生率高感染发生率高3 3. .严重创伤及多发伤的处理较闲难严重创伤及多发伤的处理较闲难4 4. .严重创伤和多发伤的影响面大严重创伤和多发伤的影响面大5 5. .严重创伤并发症多严重创伤并发症多6 6. .严重创伤易延误诊断严重创伤易延误诊断 .创伤与多发伤创伤与多发伤1 1入院前常用评分入院前常用评分 （1 1）创伤指数（）创伤指数（TITI） 根据受伤部位、损伤类型及循环根据受伤部位、损伤类型及循环、呼吸和意识五方面记分。五项积分相加，总分、呼吸和意识五方面记分。五项积分相加，总分99为轻伤为轻伤或中度伤，或中度伤，1 10 01616为重度，为

41、重度，1717为极重。为极重。 （2 2）创伤记分（）创伤记分（TSTS） 根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和格拉斯哥昏迷评定。五项分值相加，总度、毛细血管充盈和格拉斯哥昏迷评定。五项分值相加，总分分1 11 16 6，分值越小伤情越重。，分值越小伤情越重。 .创伤与多发伤创伤与多发伤（3 3）改良创伤记分（）改良创伤记分（RTSRTS） 在在TSTS基础上，将呼吸幅度、毛基础上，将呼吸幅度、毛细血管充盈两项指标废除，更能正确反应颅脑伤的严重程度细血管充盈两项指标废除，更能正确反应颅脑伤的严重程度。（4 4）CRCRAMSAMS评分法评分法 利于组织多名

42、伤员同时急救。包括循环利于组织多名伤员同时急救。包括循环、呼吸、腹胸部、运动及语言五方面功能。根据每项记分分、呼吸、腹胸部、运动及语言五方面功能。根据每项记分分别为别为2 2，l l，0 0，可大体区分为轻、中、重伤。，可大体区分为轻、中、重伤。.创伤与多发伤创伤与多发伤2 2人院前指数人院前指数(PHI)(PHI)根据收缩压、脉搏、呼吸和意识四种生理指标，每项以根据收缩压、脉搏、呼吸和意识四种生理指标，每项以0 05 5分计算。分计算。0 03 3分为轻伤分为轻伤4 42020分为重伤。分为重伤。.创伤与多发伤创伤与多发伤3 3人院后常用评分法人院后常用评分法（1 1）简明损伤定级法（）简明

43、损伤定级法（A AI IS S） 将各种损伤予以数字化，其将各种损伤予以数字化，其目的是为了便于资料收集与积累和计算机输人。每一处损伤目的是为了便于资料收集与积累和计算机输人。每一处损伤严重度分为严重度分为6 6级。级。（2 2）损伤严重度计分法（）损伤严重度计分法（ISSISS） 将人体分为将人体分为6 6个分区：头个分区：头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢与骨盆、体表。颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢与骨盆、体表。分值范围分值范围I I7 75 5，存在的不足是不能正确反应严重程度。，存在的不足是不能正确反应严重程度。.创伤与多发伤创伤与多发伤急救护理程序可分为评枯判断伤情，呼

44、吸道护理，建立有效急救护理程序可分为评枯判断伤情，呼吸道护理，建立有效地静脉通道，伤口包扎，对症处理，病情观察，抢救记录，地静脉通道，伤口包扎，对症处理，病情观察，抢救记录，安全转送，心理护理。安全转送，心理护理。.创伤与多发伤创伤与多发伤1 1伤情评估判断伤情评估判断 人院后根据病人的意识、生命体征、面色人院后根据病人的意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度，迅速做出、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度，迅速做出正确的判断。正确的判断。2 2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，迅速清除病人口、鼻病人头偏向一侧，迅速清除病人口、鼻内的血液、痰液、呕吐物等

45、，确保呼吸道通畅、防止窒息。内的血液、痰液、呕吐物等，确保呼吸道通畅、防止窒息。给氧，提高组织血氧含量，必要时给予紧急气管插管，气给氧，提高组织血氧含量，必要时给予紧急气管插管，气管切开并辅以呼吸机。如心跳呼吸骤停者，立即行胸外心脏管切开并辅以呼吸机。如心跳呼吸骤停者，立即行胸外心脏按压及人工呼吸。按压及人工呼吸。.创伤与多发伤创伤与多发伤3 3立即建立静脉通路进行快速补液立即建立静脉通路进行快速补液 （1 1）立即建立）立即建立2 2条以上静脉通路，有条件最好有一通路条以上静脉通路，有条件最好有一通路为套管针，保证安全无渗漏，快速补液，保证组织血液灌注为套管针，保证安全无渗漏，快速补液，保证

46、组织血液灌注。对病情危重者，可采用颈内静脉插管。优点：可快速补。对病情危重者，可采用颈内静脉插管。优点：可快速补液输血；因导管插入深度约液输血；因导管插入深度约20cm20cm，可达上腔静脉至右心房，可达上腔静脉至右心房，测中心静脉压对病情反映更准确；直接留取血标本便于，测中心静脉压对病情反映更准确；直接留取血标本便于护理；病情稳定可保留通道，随时封管，病情变化可随时护理；病情稳定可保留通道，随时封管，病情变化可随时打打开通道为病情反复变化病人提供了方便。开通道为病情反复变化病人提供了方便。.创伤与多发伤创伤与多发伤（2 2）在快速输液的过程中，应注意以下几个问题：）在快速输液的过程中，应注意

47、以下几个问题： 1 1）晶体与胶体液的比例：以晶体液为主胶体液为辅。）晶体与胶体液的比例：以晶体液为主胶体液为辅。平衡盐液为晶体液，晶体液可使血液粘度降低，疏通微循环平衡盐液为晶体液，晶体液可使血液粘度降低，疏通微循环，防止，防止DICDIC发生。再者输入数小时后，只有发生。再者输入数小时后，只有1 14 4保留在血管保留在血管内，大部分渗透到组织间隙。因此输入量应大下估计出血量内，大部分渗透到组织间隙。因此输入量应大下估计出血量的的3 3倍。严重休克时输入量更大。只有快速足量输人才可能倍。严重休克时输入量更大。只有快速足量输人才可能迅速提高血浆容量。同时使组织间隙得到充分的充盈和反渗迅速提高

48、血浆容量。同时使组织间隙得到充分的充盈和反渗，从而持久地保持血管内高容，增加微循环灌注，改善靶器，从而持久地保持血管内高容，增加微循环灌注，改善靶器官功能，一般先输官功能，一般先输100010002000ml2000ml平衡盐，再输胶体液。平衡盐，再输胶体液。.创伤与多发伤创伤与多发伤只有在血管内水和电解质获得初步补偿，高粘度血液被稀只有在血管内水和电解质获得初步补偿，高粘度血液被稀释，酸中毒有所缓解，微循环疏通时，输胶体液才能发挥稳释，酸中毒有所缓解，微循环疏通时，输胶体液才能发挥稳定血液胶体渗透压的作用。定血液胶体渗透压的作用。 2 2）大量输液与低温：严重创伤休克伤员的体温常偏低）大量输

49、液与低温：严重创伤休克伤员的体温常偏低，在大量输入温度较低的液体，在大量输入温度较低的液体或冷藏库血，可使体温大幅度下降，直接影响休克的复苏。或冷藏库血，可使体温大幅度下降，直接影响休克的复苏。 3 3）颅脑外伤时：输液量要控制，避免颅压升高。必要）颅脑外伤时：输液量要控制，避免颅压升高。必要时遵医嘱用时遵医嘱用2020甘露醇利尿，减低颅内压。给脱水药前必须甘露醇利尿，减低颅内压。给脱水药前必须测量血压，避免因脱水加重休克，并在给予脱水药后严密观测量血压，避免因脱水加重休克，并在给予脱水药后严密观察血压及尿量。察血压及尿量。.创伤与多发伤创伤与多发伤4 4病情观察病情观察 （1 1）伤情瞬息万

50、变，要严密观察各生命体征，抓住抢）伤情瞬息万变，要严密观察各生命体征，抓住抢救时机。如发现心脏骤停，立即给予心外按压，肾上腺素救时机。如发现心脏骤停，立即给予心外按压，肾上腺素1mg1mg静推等急救措施，护士还应准确记录病情、输液量、尿静推等急救措施，护士还应准确记录病情、输液量、尿量及性质、及各种抢救措施。量及性质、及各种抢救措施。 （2 2）观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。由于）观察病情应不局限于诊断，要有全身观点。由于外伤受力部位、方式、力量、体位不同可造成各种意想不到外伤受力部位、方式、力量、体位不同可造成各种意想不到的伤害，护士要全面掌握各种外科体征及表现，给医生诊断的伤害，护

51、士要全面掌握各种外科体征及表现，给医生诊断提供依据。提供依据。.创伤与多发伤创伤与多发伤5 5加压包扎伤口加压包扎伤口 对出血病人、立即用无菌敷料包扎止血，对出血病人、立即用无菌敷料包扎止血，为手术赢得时间。为手术赢得时间。6 6对症处理对症处理 根据病情给予相应的处理，如需急诊手术者，根据病情给予相应的处理，如需急诊手术者，立即备皮备血，尽快为病人导尿并留置导尿管等术前准备。立即备皮备血，尽快为病人导尿并留置导尿管等术前准备。如烦躁者注意安全护理，通知手术室及相关医师做好术前准如烦躁者注意安全护理，通知手术室及相关医师做好术前准备，为抢救病人生命争分夺秒。备，为抢救病人生命争分夺秒。.创伤与

52、多发伤创伤与多发伤7 7完善记录完善记录 准确记录出入量及每小时尿量、保持引流管道准确记录出入量及每小时尿量、保持引流管道通畅，注意其性质、颜色、量的变化及病人人科时间、医生通畅，注意其性质、颜色、量的变化及病人人科时间、医生到达时间、伤情抢救经过、护理经过、用药情况、病情变化到达时间、伤情抢救经过、护理经过、用药情况、病情变化。8 8安全转送安全转送 急症病人经抢救后病情趋于稳定、需进一步检急症病人经抢救后病情趋于稳定、需进一步检查治疗，由护士和陪护一起送病人至相关科室，途中需保持查治疗，由护士和陪护一起送病人至相关科室，途中需保持呼吸道、给氧管，静脉通道及各种引流管通畅有效，密切观呼吸道、

53、给氧管，静脉通道及各种引流管通畅有效，密切观察病情变化，发现异常及时处理。察病情变化，发现异常及时处理。.创伤与多发伤创伤与多发伤 9 9心理护理心理护理 受伤病人多有不同程度思想紧张、恐惧心理受伤病人多有不同程度思想紧张、恐惧心理，而这些不良情绪不利于控制伤情，并加重出血，使心率呼，而这些不良情绪不利于控制伤情，并加重出血，使心率呼吸增快、降低了机体抵抗力和应激能力，在这种情况下，护吸增快、降低了机体抵抗力和应激能力，在这种情况下，护士更应沉着、冷静、有条不紊，以高超的技能熟练的操作士更应沉着、冷静、有条不紊，以高超的技能熟练的操作、和蔼的态度取得病人信任，同时安慰病人及家属稳定情绪、和蔼的

54、态度取得病人信任，同时安慰病人及家属稳定情绪，积极配合治疗。，积极配合治疗。.第六节第六节 颅脑损伤颅脑损伤.颅脑损伤颅脑损伤急救护理急救护理1 1分诊评估分诊评估 询问病史和体格检查要有重点，了解受伤的时询问病史和体格检查要有重点，了解受伤的时间、原因、外力作用的部位及伤后昏迷情况。检查头部受伤间、原因、外力作用的部位及伤后昏迷情况。检查头部受伤情况有无合并其他部位的损伤，重点了解神经系统如意识、情况有无合并其他部位的损伤，重点了解神经系统如意识、瞳孔、肢体活动及颈部有无抵抗，同时测量生命体征，如病瞳孔、肢体活动及颈部有无抵抗，同时测量生命体征，如病情允许遵医嘱送情允许遵医嘱送CTCT、X X线等检查，快速检查诊断和紧急处理线等检查，快速检查诊断和紧急处理应穿插进行。应穿插进行。 .颅脑损伤颅脑损伤 2 2伤情判定伤情判定( (I I)GCS)GCS昏迷评分：是目前国际通行的病情判断标准，分为轻（昏迷评分：是目前国际通行的病情判断标准，分为轻（13131515分）、中（分）、中（9 91212分）、重（分）、重（3 38 8分）型，有人将分）型，有人将3 35 5分定为特重型。病人一但能说话或睁眼视物就表明昏迷的结束分定为特重型。病人一但能说话或睁眼视物就表明昏迷的结束。要除外因醉酒、服大量镇静剂或癫痫发作后所致昏迷。要除外因醉酒、服大量镇静剂或癫