呼吸疾病讨论--2

1、呼吸系统疾病分析呼吸系统疾病分析（二）（二）临床学院尹晓燕 内内 容容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结三、呼吸系统疾病病例分析三、呼吸系统疾病病例分析四、练习题四、练习题一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065 【病例分析模板】【病例分析模板】(一一) 诊断诊断及及诊断诊断依

2、据依据1初步初步诊断诊断：2诊断诊断依据：按症依据：按症状状、体征、和各、体征、和各项项支持支持诊断诊断的的辅辅助助检查顺检查顺序列出。序列出。(二二) 鉴别诊断鉴别诊断（同系同系统统或同症或同症状状）(三三) 进进一步一步检查检查(四四) 治治疗疗原原则则 可以可以归纳为归纳为一般治一般治疗疗，内内科治科治疗疗和外科治和外科治疗疗。病例分析的技巧一、 诊断及诊断依据 诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。 诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。 二、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不

3、能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。 例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别 一般写3-5种病名 三、进一步检查 为明确诊断和鉴别诊断以及后续治疗所需做的检查。 例如，1）初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。 2）疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。 四、治疗原则 一般治疗 病因治疗 对症治疗 手术治疗 放、化疗、中医中药、免疫治疗二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结一）呼吸系统疾病诊断公式诊断公式1.肺炎（1）肺炎链球菌肺炎

4、=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音 （2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效 (3) 支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4) 金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2.结核病（1）肺结核= 青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大 +心音遥远+颈静脉怒张 ）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+

5、膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+ 肺气肿体征（桶状胸）4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等） 。 演变顺序：慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发 II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热（非大纲要求，用于鉴别诊断）9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病

6、史+咳脓痰+咯血（非大纲要求，用于鉴别诊断）10.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平（非大纲要求，用于鉴别诊断）二）呼吸系统进一步检查二）呼吸系统进一步检查1.一般常规检查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3） 肝肾功能2.特殊检查（1） PPD 、血沉、痰找结核杆菌（2） 痰培养+药敏实验（3） 肺功能（4） 血气分析（5） 纤维支气管镜、胸腔镜 （6） 痰液脱落细胞检查（7） 淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 三）治疗原则三）治疗原则1. 一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治

7、疗 (1) 抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2) 抗结核：早期、适量、 联合、规律、全程 (3) 抗休克：扩容，使用血管活性药物 (4) 控制咯血：垂体后叶素 (5) 解热、止咳、平喘、祛痰 (6) 纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗 （1）呼吸支持 ：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。 (2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。 (3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。三、呼吸系统疾病病例三、呼吸系统疾病病例分析分析 【考题举例】 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸

8、困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清

9、音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L。 考试要求考试要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性

10、阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断 （4分）1.支气管哮喘：表现为阵发性呼吸困难伴哮鸣音。 2.心力衰竭：一般咳痰为粉红色泡沫样痰。 3.支气管扩张 ：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反复肺部感染，听诊在支扩局部有持久存在的湿啰音4.支气管肺癌：一般表现为咳嗽、咳血

11、，伴消瘦。 三、进一步检查 （4分） 1.胸部X线片（正侧位）。 2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。 3.肝肾功能、电解质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则（5分） 1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染：联合使用抗生素。 3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。 4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。 5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。 7.健康教育。 男性，男性，2424岁，发热、咳嗽岁，发热、咳嗽2 2周。周。 2 2周前劳累后出现干咳、

12、低热，体温波动于周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37376 638384 4，午后明显，可自行降至正常。口服，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素抗生素”治疗无效。治疗无效。3 3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2 2周体重下降周体重下降2kg2kg。既往体健，来。既往体健，来京打工京打工2 2个月。个月。 查体：查体：T 37T 375 5，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/70mmHg120/70mmHg

13、，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率8484次次/ /分，律齐分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血成，无液平。血WBC 8WBC 82 210109 9/L/L，N 68%N 68%，HbHb 13

14、2g/L 132g/L。病例病例1： 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查、 治疗原则。(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：右下肺结核诊断依据：1青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。2有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。4血WBC及中性粒细胞正常。抗感染治疗效果欠佳。(二)鉴别诊断1肺脓肿：可有发热、咯血，空洞形成。但常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高。2支气管肺癌：多见于中老年患者，常常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。3支气管扩张：多有长期大量咳嗽、咳脓痰病史，可有咯血。胸片

15、常常可见多发囊状阴影。4肺囊肿合并感染：可表现为单发空洞。感染时常有液平。外周血WBC常升高。(三)进一步检查1痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。3胸部CT。4必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。(四)治疗原则1抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。2加强营养支持。 男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。 患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸

16、烟30余年，12包/天。 查体：T 366，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。 辅助检查：胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。病例病例2： 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则。(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管肺癌。诊断依据：1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2长期大量吸烟史。3杵状指(可能为肺性肥大性骨关节病)4X线检查：肺部团块状阴影。(二)鉴别

17、诊断1结核瘤：可表现为肺部团快状阴影，需要和肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。2肺部良性肿瘤：多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3肺囊肿继发感染：多有发热，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。(三)进一步检查1胸部CT(增强CT)：了解病变性质以及有无淋巴结肿大。2支气管镜检查：有助于明确诊断并了解其病理类型。3肿瘤标志物检查。4痰找瘤细胞。5若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。(四)

18、治疗原则1根据病理检查结果确定治疗方案。NSCLS首选手术治疗。SCLC首选化疗。2可联合其他治疗方式。 男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。 4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。 查体：T 395，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性

19、啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC 145109/L，N 90%。动脉血气分析pH 748，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。病例病例3： 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则。(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：双下肺炎，I型呼吸衰竭。诊断依据：双下肺炎1急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。2右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。3血WBC及中性粒细胞比例增高。4胸片

20、示双下肺片状阴影。I型呼吸衰竭：根据血气分析诊断。(二)鉴别诊断1不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。2急性肺脓肿：常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3干酪性肺炎：常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4非感染性肺病：抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需行进一步检查明确。(三)进一步检查1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。2血培养+药敏。3非典型病原的血清学检查。4电解质、肝肾功能检查。5必要时考虑胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。

21、(四)治疗原则1休息、吸氧、退热治疗。2联合使用抗菌药物。3纠正水、电解质和酸碱紊乱。4机械通气治疗。四、练习题四、练习题1.呼吸衰竭最主要的临床表现是 A 呼吸费力伴呼气延长 B 呼吸频率增快C 呼吸困难与发绀 D 神经精神症状E 双肺有大量湿哕音 C2.引起引起I型呼吸衰竭的常见病因是型呼吸衰竭的常见病因是A 肺部广泛炎症肺部广泛炎症 B 慢性支气管炎慢性支气管炎C 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 D 肺源性心脏病肺源性心脏病E 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞A答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血症所致代偿性通气增加，二氧化碳排出过多而导致PaC02降低。I型呼衰常由于肺换气功能障碍所致，见于肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARD S)等。型呼吸衰竭：缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足时，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴换气功能障碍，则缺氧更为严重。型呼吸衰常见于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等。3.结核病最重要的社会传染源是A 原发性肺结核 B 浸润型肺结核C 急性粟粒型肺结核 D 慢性血行播散型肺结核E 慢性纤维空洞型肺结核E4.男，30岁，乏力、咳