ICU理想的镇痛药物瑞芬太尼学习教案

1、会计学1ICU理想的镇痛药物瑞芬太尼理想的镇痛药物瑞芬太尼第一页，编辑于星期六：十五点 十三分。第1页/共24页第二页，编辑于星期六：十五点 十三分。1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市199719982003第2页/共24页第三页，编辑于星期六：十五点 十三分。1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精确地控制机镇痛强度经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用药。3、恢复迅速能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间和ICU驻留时间与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催

2、眠药物的用量。对肝肾功能无影响，促进神经功能恢复，便于神经功能评估。【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷【成 份】本品主要成份为盐酸瑞芬太尼【辅 料】甘氨酸【性 状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛【包 装】玻璃管制注射剂瓶 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒【贮 藏】2-25遮光密封保存【有效期】18 个月1、超短效2、无蓄积5、器官保护3、恢复迅速4、协同镇静第3页/共24页第四页，编辑于星期六：十五点 十三分。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位，起效时间（min）-1-21.3-31最大效应时间（min）203-63-51-2

3、持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片类药物-药效动力学第4页/共24页第五页，编辑于星期六：十五点 十三分。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血浆蛋白结合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。第5页

4、/共24页第六页，编辑于星期六：十五点 十三分。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片类药物-药代动力学第6页/共24页第七页，编辑于星期六：十五点 十三分。NH3COCH3OONOCH3ONH3COCH3OONHNH

5、3COCH3OONOHO独特的代谢方式结合力为瑞芬太尼的1/8001/2000,效价仅为1/3001/4600 Anesthesiology,1991;74:53-63 第7页/共24页第八页，编辑于星期六：十五点 十三分。瑞芬太尼体内无蓄积无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药给药时间时间无关。Egan TD ,et al. Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线第8页/共24页第九页，编辑于星期六：十五点 十三分。65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不

6、全患者2-12岁儿童肥胖患者Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840. 代谢过程与患者年龄年龄、体重体重、肝肝、肾功能肾功能、拟胆碱酯酶活性拟胆碱酯酶活性无关。第9页/共24页第十页，编辑于星期六：十五点 十三分。安全用于肝肾功能受损患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthes

7、iology 1996; 84: 81220. 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。第10页/共24页第十一页，编辑于星期六：十五点 十三分。 2002年，瑞芬太尼被欧州药品管理局批准，用于18岁以上患者机械通气时的镇痛。半衰期长镇静过深经肝脏代谢瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚第11页/共24页第十二页，编辑于星期六：十五点 十三分。组别样本量(n)方法中位机械通气日中位脱机时间基础组合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基础组短18.9h传统组合109丙泊酚、咪达唑仑联合镇静，必要时用芬太尼或吗啡5.115家医院内/外科ICU,

8、预期短期（2-3天）成人机械通气第12页/共24页第十三页，编辑于星期六：十五点 十三分。瑞芬镇痛组合与传统镇静组相比：瑞芬镇痛组合与传统镇静组相比： 缩短缩短ICUICU留住日留住日：7.9 vs 5.97.9 vs 5.9（NSNS） 前前1-31-3天拔管人数天拔管人数：1.861.86倍于传统组（倍于传统组（95% CI 1.1195% CI 1.11, , 3.11; P=0.0183.11; P=0.018） 转出转出ICUICU人数人数：1.891.89倍于传统组（倍于传统组（95% CI 1.0095% CI 1.00, , 3.59; P=0.0053.59; P=0.005

9、） 减少镇静药用量减少镇静药用量：丙泊酚用量减少：丙泊酚用量减少20%20%（P=0.05P=0.05） 更好的控制镇静和激动的水平： SASSAS评分改善评分改善（P0.0001P0.0001） 、医护满意度改善、医护满意度改善（P0.0001P0.0001）空白：已拔管 条形：已撤机 黑色：死亡 灰色：未拔管第13页/共24页第十四页，编辑于星期六：十五点 十三分。组别例数性别（例）年龄（岁）体重（kg） APACHE II评分GCS评分男女芬太尼组3082264.39.368.310.920.23.813.11.9瑞芬太尼组30102066.87.867.210.821.04.912.8

10、2.3芬太尼0.5g/kg/h，必要时给予负荷剂量0.7-1.5g/kg瑞芬太尼3g/kg/h芬太尼组瑞芬太尼组FPS 2分 Ramassy 2-3分追加剂量0.25g/kg/h追加剂量1.5g/kg/h（若镇痛药物不能满足要求 ，给予丙泊酚镇静）第14页/共24页第十五页，编辑于星期六：十五点 十三分。第15页/共24页第十六页，编辑于星期六：十五点 十三分。105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）样本量(n)组别镇痛基础组57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15g/kg/min起始，根据需要追加）镇痛，必要时加咪达唑仑镇静镇静基础组48咪达唑仑滴定镇静，必要时用芬太尼

11、或吗啡镇痛第16页/共24页第十七页，编辑于星期六：十五点 十三分。 瑞芬镇痛为基础的组合，较镇静为基础组：n 显著缩短机械通气期（达53.5h, P=0.033） n 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P0.001）n 有ICU留住期缩短趋势（达1天）n 最佳SAS和PI组间相同n 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）第17页/共24页第十八页，编辑于星期六：十五点 十三分。不可与血、血制品经同一路径给药。瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶控输注泵输注。禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性。 Br J Ana

12、esth, 1998;81:881-886 Anesth Analg, 2000;90:1450-1451 Anesthesiology, 1996;84:926-935第18页/共24页第十九页，编辑于星期六：十五点 十三分。非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者瑞捷1支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为20g/ml）若CPOT2或BPS4时以0.5 g/(kgh)的速率增加瑞捷的用量首剂缓慢推注1.5 g/kg，观察患者反应，持续静脉输注5 g/(kgh)当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具）推荐5-7.5g/kg/h第19页/共24页第二十页，编辑于星期六：十五点 十三分。脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3 g/(kgh)，脱机后继续维持不小于1小时停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药3SAS4分，每4小时评估一次SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量SAS评分5分静注丙泊酚1mg/kg，并以0.5mg /(kgh)的速率维持当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分1、Care Unit.Drugs 200