财政学课件：第10章 政府与保健市场

1、第10章 政府与保健市场v私人健康保险v政府提供的医疗保险与医疗补助v保健改革2v美国的保健业非常庞大，不仅有医院、疗养院、医生、护士、牙医等，还有眼镜、处方药和非处方药、假肢和其他设备的生产者。该行业雇佣着1200万人左右。2010年，年度支出约2.6万亿，占GDP的17.9%。SOURCE: Centers for Medicare and Medicaid Services 2005a.4v美国民众获得健康保险的三种形式：一是由雇主提供，二是由政府提供，三是个人购买。v绝大多数人靠前两种形式获得医疗保险。v还有一部分人处在三不管的尴尬中。 SOURCE: Centers for Medi

2、care and Medicaid Services 2005a.61. 私人健康保险私人健康保险v对雇主提供健康保险的隐性补贴v二战期间，美国政府为了控制物价上涨而冻结工资，但同时又对企业网开一面，对企业提供的职工健康保险实行免税。在无法提高工资的情况下，企业为了吸引短缺的劳动力而纷纷提供健康保险，由此奠定了私人健康保险在美国保健体系中的重要地位。1940到1950年间，拥有私人健康保险的美国人所占比例，从9.1%快速上升到50.3%。 v2008年，美国有1.763亿人是因雇佣关系而获得健康保险，约占美国拥有健康保险人数的58.5%。v雇主提供健康保险的激励因素是联邦所得税制。工资形式的所

3、得要纳税，而雇主支付健康保险的保费不纳税。实际上是对雇主提供健康保险给予补贴。为此，美国联邦财政每年估计损失1260亿美元。v由于补贴激励人们买更多保险，增加了道德风险，有人认为应对这部分工作福利征税。8v根据参保人的情况,个人险全家险。一人购买，全家收益，包括配偶和未成年子女。v保费根据投保人的年龄、身体状况和保险项目的不同，而有所变化。美国人通常很早就为自己和家人购买私人医疗保险。v保费一般是：雇主负担80%，个人负担20%。雇主提供医疗保险的优点v提高风险共担能力v减少逆向选择当然，保险计划比较慷慨的企业，更吸引健康状况差者。为支付高风险群体的保费，雇主不得不降低报酬中工资的比例。v降低

4、管理成本2000年，团体保险的保费比保险金约高出19%，而个人保险计划则高约50%。雇主提供健康保险与工作锁定v工作锁定（Job Lock），指工人因担心失去雇主提供的健康保险而降低离开现有工作岗位的意愿。v可能损害经济效率：抑制工人转向最能体现其价值的工作。v有些州的法律要求雇主向原雇员继续提供一定时间的保险。11v美国国会通过1996年健康保险可携带性和责任性法案。v要求雇主必须在12个月内把新雇员纳入该公司的团体保险计划中，即使该雇员以前的医疗费用十分昂贵，会增加企业的保费。v要求保险公司向脱离团体计划的个人提供保险。保险公司向个人收取很高的非团体保单价格。成本控制与私人保险v直到八十年

5、代前期，大多数保单对保健提供者的支付，都是以实际治疗费用为基础，即按费用补偿制度（cost-based reimbursement）或一次一付医疗费制度（fee-for-service）。做的检查、治疗越多、开的药越多，获得的补偿就越多。助长道德风险，不利于节省费用。v为应对高额并快速增长的医疗服务成本，雇主转向限制使用并要求市场供给方降低价格的安排，就是管理保健（managed care）。激励医疗服务提供者降低成本。13v例：按人头补偿（获得偿付）制。（capitation-based reimbursement）：保健提供者每年按服务的病人数得到费用补偿，而不论病人实际接受的医疗服务是多

6、少。问题：节省成本的同时，如何保证服务质量？14v卫生保健组织（Health Maintenance Organizations, HMOs） ：把保健的融资和提供融入一个组织中，向预付保费的确定参保者提供一系列连续的医疗保健服务。病人只能请该计划的医生看病。基本保健提供者首先把关，认为必要时给病人找专家。v优先提供者组织（ Preferred Provider Organizations, PPOs）：对加入该网络的病人低收费。v服务点计划（Point-of- service plans） ：与优先提供者组织类似，而且给每位参保者安排一个基本保健提供者，作为给病人找专家的把关人。2. 政府提

7、供的健康保险政府提供的健康保险v医疗保险医疗保险( Medicare)v医疗补助医疗补助( Medicaid)16v联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一, 2008 财政年度末约有工作人员11. 32 万。v他们和各州政府配合, 负责以下保险计划或医疗系统的管理、实施、协调和监督：医疗保险医疗补助联邦雇员保健福利计划17v联邦雇员保健福利计划( Federal Emplo yees Health Benef its Pro gram, 简称FEHBP) 。v由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划, 1

8、959 年创立。受益人总数约800万人。v是美国最大的由雇主( 单位) 投保的健康保险计划, 联邦政府承担保费总额的70%, 其余部分由个人缴纳。v每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营保险公司承保, 并谈判确定当年团购优惠保费水平和可供投保人挑选的健康保险计划菜单。2009 年, 有269 个保险计划入选, 联邦政府为此埋单376. 4 亿美元。18v除以上计划外, 联邦政府还直接经营三个公立医疗系统, 它们是:v国防部领导的军队医疗保健系统 , 为全球920 万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务。2009 年预算为416 亿美元, 占当年国防预算总额的8% ;v退伍军人事务部管理的退伍军

9、人医疗保健系统, 2009 年总支出为428 亿美元;v卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统 , 2009 年预算为35. 81 亿美元。19v退伍军人医疗保健：退伍军人中的伤残人员，终身免费到退伍军人专门医院就诊；非伤残的退伍军人，也可在这些医院就诊和体检，自付20%的医疗费；战争中死亡军人的子女，26岁以前可免费在这些医院就诊。v美国退伍军人及其家属约6000余万人，占人口总数的1/5。202.1 医疗保险：概述v 医疗保险( Medicare) ，1966.7.1.始实施，是一个非营利性联邦医疗保险计划, 主要由联邦政府出资和管理，保健主要由私人部门经营。资格条件在各州是统一的，v

10、受益者必须是美国公民，而且是：65 岁以上的老年人并缴税10年以上，或领取社会保障津贴24个月以上的残疾人；或罹患晚期肾脏病患者。21v由四部分组成: Part A. 住院保险；Part B. 补充医疗保险；Part C. 医疗保险特惠计划；Part D. 处方药保险。v2009 年共有4590万人参加医疗保险计划, 联邦政府耗资4254. 23 亿美元22vPart A：住院保险（Hospital Insurance, HI）：覆盖住院病人的医疗保健。2009年，0-60天，扣除额1068美元；超过部分由HI支付；61-90天，病人每天自付$267;90天以上，住院保险不再承担费用。v但每一

11、参保者一生都有额外的60天，每天只需自付$534，超过部分由HI支付；v此外，HI还承担每人一生当中在专业护理机构住100天以内的护理费用，病人每天要自付$128。24v一些特定的服务项目，如牙科保健、眼镜、助听器、长期护理保健服务，不属于医疗保险计划的覆盖范围，除非是医疗保险计划特惠项目下私人健康保险计划的一部分。vPart B：补充医疗保险（Supplementary Medical Insurance, SMI）：是自愿的。用于医生、医生订购的用品及医院之外提供的医疗服务付费。v参加者每个月要支付保险费。2009年为$96.4/月。2003年通过的立法，首次将保费与收入水平联系在一起。T

12、hose making above $82,000（$164,000 for couples）now have to pay higher premiums, with the size of the payment increasing with income.保险费约占受益人平均费用的25%。v病人必须支付年扣除额$135和20%的共同保险费。年扣除额与Part B年平均费用的增长挂钩。v约99%符合条件者参加了该保险。筹资v住院保险住院保险基本实行现收现付制（Pay-as-you-go basis），通过对在职劳动者课征工薪税附加筹集资金。对雇主和雇员的税率都是1.45%，税率总额为2.

13、9%。从1994年起，该税适用于全部收入，没有最高限额。税收收入存入住院保险信托基金，由此基金支付给保健提供者。住院保险支出中，约85%由在职劳动者提供。v未来存在很大的支付压力，缺口会越来越大。27v补充医疗保险主要依赖政府的一般性收入，而不是依靠工薪税。虽然不存在偿付危机，可是存在机会成本。Part D 处方药保险v60年代初，药品不是保健的主要组成成分。随后，药品在疾病治疗中的作用越来越大。v2005年，美国人花费在处方药上的支出约为2000亿美元，filling over 3.3 billion prescriptions.v2003年医疗保险处方药改进与现代化法案，在医疗保险中增加处

14、方药保险（Part D），2006年1月1日起生效。29v所有医疗保险（A或B）受益人都可以参加处方药保险。有两种途径获得处方药保险 ：通过服务于本地区的私人独立的处方药计划；或者通过Pard C 医疗保险特惠项目。同时参加Part A和Part B的受益者，可以选择加入医疗保险计划特惠项目（Part C）,以便于选择各种形式的服务提供方式。想承办医疗保险计划特惠项目的组织，必须满足特定的组织条件、财务条件及其他方面的要求。v处方福利都是通过私人机构来实现的。v受益人必须按月支付保险费，保费约弥补标准处方药保险金成本的25%。v保费视不同的计划和地区而定。2008年，平均约为$384/年。低收

15、入者的保费可减少，并对自付药品费用予以资助。31v支付标准：2009年，每年$295美元扣除额；$295-$2700，个人自付25%；$2700-$6154，个人自付100%；v甜圈圈洞（donut hole）超过$6154，参保者要支付普通药$2.25、品牌药（brand drugs）$5.60 或 5%价格（cost）三者中的最高者。v扣除额和各限额，每年随着人均医疗保险药品支出的增长而指数化增长。32v2007年，近3100万年长者参加医保处方药保险，花费495亿美元。v处方药保险受益额占GDP的比例，将从2008年的0.38%，上升到2080年的1.93%。v这是一个沉重的承诺。v如何

16、改革争议很大。33v2010年3月签署的医疗保险改革法案规定，从2011年起，达到“缺口”者将可获得250美元退款；到2020年完全关闭这一保险缺口时，老年人仍需为这部分药物负担25%的费用。医疗保险的成本控制v诊后支付制度（Retrospective Payment System, PPS），病人先看病，等治疗结束后，医院向医疗保险机构提交账单获得偿付。最传统的做法，按服务项目付费，无节省成本的激励。v1983年，转为预先支付制度（Prospective Payment System, PPS） ，在治疗之前确定固定的偿付水平。35v疾病诊断相关组v（Diagnosis Related Gr

17、oups, DRGs）v1983年起，以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组；v根据疾病诊断相关组的类别确定预付款。按治疗这类病症的全国标准成本确定，并考虑医院之间的成本差异因素进行调整。v与按人头补偿制相似，可激励医院节省成本。问题：住院时间缩短；“疾病诊断相关组爬升”。36v临床路径v对于实行临床路径的病种，患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用，有利于纠正医生的随意性治疗和不规范检查行为，控制不合理医疗费用的增长。不同医院的医生，治疗同一种疾病，方法基本

18、一致。v任何偏离临床路径的行为，都会受到管理者和患者的双重监督。如果出现“变异”，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。v为控制Part B的成本，国会于1989年改变了医生服务的支付制度，以资源型相对价值标准（ Resource-based relative value scale system）为基础，基于各种医疗服务的医生投入的时间和努力程度计算出来的一组相对价格。仍然是按每项服务收费。v实际上是一种价格控制。对于管理者来说很复杂。是政府而非市场规定每种服务的价格。使得保健提供者不乐意给医疗保险的病人看病。38v医疗保险的管理保健：v另一个试图控制医疗保险成本的尝试，是1985年国会通过

19、立法，允许医疗保险受益人参加卫生保健组织（HMOs）。vHMOs按每一参保者从医疗保险得到一个固定数额的支付，该数额为实行传统医保地区参保者年均医疗成本的95%。为鼓励人们参加该制度，参保者可享受某些传统医保未覆盖的服务，且自付成本比较低。v政府会因此节省资金否？正是比较健康者转而参加卫生保健组织，政府支付给卫生保健组织的钱很可能高于减少的成本。为此，国会降低了向卫生保健组织的支付标准，并基于受益人的年龄、性别、健康状况进行风险调整。医疗保险：对支出与健康的影响v医疗保险会增加医疗支出吗？确实会导致保健支出大量增加。v医疗保险支出的增加会增进人们的健康水平吗？主要是减少老年人的风险。2.2 医

20、疗补助v1965年建立，为现金福利项目的受益者提供健康保险，由联邦政府和州政府共同管理。是对低收入者的最大政府支出计划。v80年代末，该计划覆盖更多数量低收入孕妇、贫困儿童。SOURCE: Centers for Medicare and Medicaid Services 2005a.筹资与管理v医疗补助由州和联邦共同筹资。v对于特定人群，符合抚养子女家庭援助计划资格条件者；家庭收入低于贫困线133%的6岁以下儿童或孕妇；家庭收入低于贫困线的所有儿童。v联邦政府对州政府提供一定比例的配套资金，配套比例（50%-83%），收入水平较低的州获得较高的配套资金。每年通过比较各州受益者的平均收入水平

21、和全国平均收入水平计算得出。v联邦政府的资金来自一般收入。v医疗补助计划由州政府管理。各州有权放宽资格条件。服务内容v各州的补助计划必须为贫困人群提供基本医疗服务，包括住院、门诊、急诊、围产服务、儿童免疫、计划生育服务及用品。各州可以提供更加慷慨的补助，最大限度地扩大医疗服务的范围。44v费用支付v在如何管理上各州有一定的灵活性。v各州可以针对某些特定的服务项目，制定较低的起付线、共付保险和共付费用。但是，某些受益者（包括孕妇和18岁以下的未成年人）不用分担费用。急诊服务和家庭计划生育服务，所有的医疗补助参加者都不需要共付费用。v美国，43%的专业机构护理服务费用或家庭健康保健费用是由医疗补助

22、计划支付的。45v各州可以在按服务项目付费的基础上直接支付保健服务提供者，或者通过各种预先支付系统，譬如健康维护组织。支付费率必须足以吸引足够多的健康服务提供者。46v儿童健康保险计划（State Childrens Health Insurance Program, SCHIP），是在1997年平衡预算法案中设立的。由联邦和州联合出资，为“目标低收入儿童”提供保险。“目标低收入儿童”，指家庭收入低于联邦贫困线200%或高于州医疗补助准入条件50%的儿童。有些州不仅覆盖儿童而且覆盖其整个家庭。v是60年代医疗补助实施以来，对儿童健康保险覆盖面最大的一次扩展。医疗补助对健康的影响v领取率（Tak

23、e-up Rate）：要使医疗补助生效，符合条件的人应该加入到计划里面来。Card和Shore-Sheppard（2004）的研究表明，上世纪80年代到90年代，参加者增加了，但符合条件者只有5%-25%领取补助金。人们要么不知道自己符合条件，要么碍于面子放弃领取医疗补助。v挤出（Crowding out）：公共的医疗补助可能会挤出私人保险。公共保险会挤出私人保险吗?健康保险健康保险健康保险AAAFFFBBBMMM000公共提供保险数量公共提供保险数量公共提供保险数量CCC其他商品数量其他商品数量其他商品数量A. 赋予私人保险很高价值者B. 赋予私人保险很低价值者C.有公共保险前未投保者49v

24、医疗保险计划和医疗救助计划的关系v低收入和资产有限的医疗保险计划受益者，可以获得医疗补助计划的帮助。医疗补助计划向大约650万的医疗保险计划受益人提供了一定水平的补充性健康保险。v对于两个计划都参加者，医疗保险覆盖的任何服务都首先由医疗保险计划支付，剩余的再由医疗补助计划支付。3. 保健改革v个人托管雇主向雇员发放保险券（voucher），消费者在竞争性市场进行选择。v健康储蓄账户灾难保单（Catastrophic Insurance Policies）健康储蓄账户（Health Savings Accounts，HSAs）v单一支付人51v健康储蓄账户v2003年国会启动健康储蓄账户。做法：

25、v个人购买“高抵扣”的保单，并建立健康储蓄账户，用于支付本年度的扣除额和共同支付额。“高抵扣”是指，只有当医疗费用达到相当高的金额时，保险公司才支付医疗费用，当然，保费会相当便宜。 v账户余额可以结转到下一年。v税收优惠：存入该账户的所有钱都免征所得税，不论是个人存入的还是其雇主存入的。该账户所赚取的利息所得也不纳税。v退休时，账户所余资金可用于医疗服务或其他支出，若用于非保健支出，则要纳税。52v 这一计划的好处是个人花钱看病时会更加谨慎；同时，一部分没有健康保险的人会加入这一计划，无医保问题有望部分解决v缺点：有利于年轻的、健康状况较好、收入较稳定的人群，对于经常要看病的人，这一计划得不偿

26、失，而低收入的人没有足够的钱存入“个人健康账户”。v结果：健康的人都加入“个人健康账户”计划，剩下年老多病和低收入者留在政府福利体系中，政府医疗账户的收入减少，支出却更多。 53v单一支付人制度v由税收筹资，不考虑收入或健康状况如何，向所有公民提供一系列既定的保健服务，投保人不直接承担（或承担很低的）治疗成本。v加拿大，是一种有单一支付者的全民性健康保险。主要通过社会筹资，保健服务由私人部门提供，政府按协议给予补偿。v英国，由国家提供保健服务。54v2010.3月23日，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案。v“今天，在近一个世纪的不懈努力之后；今天，在经历一年多的激辩之后；今天，在所有投票被悉

27、数统计之后；今天，医疗保险改革被写入美国的法律。” 奥巴马入主白宫后, 影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远的国内政策改革。55奥巴马医改主要原则奥巴马医改主要原则v一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。v 二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。v 三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。56v四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏

28、运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。v五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。v六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。v七、改善患者安全，提高医疗服务质量。 57v美国新的医保法案确立了对民众实行强制性买医疗保险的制度，也就是说在新的法律下几乎每个人都必须购买医疗保险，如果不买医疗保险就会被课以罚款，但低收入者可以得到豁免。v不购买医保的民众，从2014年起将向联邦政府缴纳罚款，对个人的罚金为695美元，对家庭的罚金将从家庭收入的0.5%增加至1%（2014年），从1%增加至2%（2015年），从2%增加至2.5%（2016年）。 58v对于低收入家庭，原则

29、上还是以政府福利的方式使这些民众受益。联邦政府将继续扩大对穷人的公共医疗补助计划，年收入低于29327美元的四口之家都可加入该计划。v对四口之家收入为88200美元以下的家庭，购买医疗保险给予递减的抵税补助。v收入在44000美元的四口之家，保费补助的上限是其收入的6%。 59v据统计，大约有1900万人符合家庭购买医疗保险的联邦政府财政援助资格。v联邦政府的补助有不同标准，那些最贫困家庭可以获得政府最多补助，他们只需要付出家庭收入的10%就可以买到全额保险。v这些联邦津贴将直接进入保险者的账户，而不是交到低收入家庭成员的手中。 60v根据法案，雇主没有法律责任必须为员工提供医疗保险，但如果政

30、府出面为他们的员工提供医保费用补贴的话，这些雇主将需要支付罚款。这一费用大约为每位雇员2000美元。那些员工在50人以下的公司则可豁免。v对50人以上的公司，除了为员工提供保险，还要采取额外行动帮助那些极度贫困的员工买保险。v如果公司的医疗保险费用太高，员工可以选择到外面的“医保交易所”自己购买，而作为雇主，必须为员工提供“免费选择证明”。 61v对于保险公司的承保，新的法案有着严格的规定，以避免保险公司因各种理由而将民众拒之门外。v保险公司不得对医保政策规定终身高限，即限制资金额最终将用罄的医保政策。v保险公司不得将投保人推出保险门外，除非投保人从事欺诈。保险公司不得拒绝带病投保或对有病的投

31、保人收取较高的保费，也不得向妇女收取较高的保费。儿童不得因过去的病情而被拒绝投保。v有病史但无医疗保险的人可以临时加入新的全国高危病保险计划，到2014年他们可以被纳入正式的医保计划。 62v为了能够为民众提供更多医疗服务选择和提供更优惠的医疗价格，新的法案呼吁各州建立“医保交易所”(health exchange)，为医保市场注入竞争力，允许个人和小企业加入交易所。v失业者、自我雇佣者以及未获得雇主提供的医疗保险者，可以到“医保交易所”购买不同种类型的医疗保险。v国会预算办公室估计，大约2500万美国人将在这些交易所中购买医疗保险。那些已经由雇主提供医疗保险的人，则没有资格到个人交易市场购买医疗保险。 63v2014年新的法案生效后，许多条款将陆续启动实施。数以百万计的低收入家庭和居民将列入医疗补助项目的资助对象。而对于数以百万无法从雇主获得医保的人，联邦和州政府将提供购买医疗保险可以抵税的补助。尤其是子女可以享用父母的医保服务到26岁，让众多年轻人可以拥有医疗保险或是减轻在医保上的负担。64附：英国国家卫生服务体系（附：英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHSNational Health Service, NHS）19