第十章吞咽障碍

1、第十章第十章 吞咽障碍吞咽障碍（dysphagiadysphagia）第十章第十章 吞咽障碍（吞咽障碍（dysphagiadysphagia）o 第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础正常吞咽的神经病学基础o 第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍o 第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价o 第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础正常吞咽的神经病学基础一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖o

2、参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。咽部、喉、食管等。o 分为口腔、咽部、食管分为口腔、咽部、食管o 会厌谷会厌谷会厌与舌根间的缝隙会厌与舌根间的缝隙o 梨状隐窝梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。会厌与甲状软骨间的浅沟。分为五期：分为五期：o 口腔前期（认知期）口腔前期（认知期）o 口腔准备期口腔准备期o 口腔期口腔期o 咽期咽期o 食管期食管期二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程吞咽过程五阶段吞咽过程五阶段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔准

3、备期口腔准备期(oral preparatory phase)口腔期口腔期(oral phase）咽期咽期(pharyngeal phase)食管期（食管期（esophageal phase） 三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配o 主要有主要有6对对颅颅N（三叉、面、舌咽、迷走、（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和舌下、副）和3对对颈神经节（颈神经节（C1-3）参与，）参与，支配参与吞咽动作的支配参与吞咽动作的26对对肌肉。肌肉。吞咽运动中脑神经的功能吞咽运动中脑神经的功能口腔期口腔期三叉三叉N N （trigeminal nervetrigeminal nerve）：触觉及本体感觉

4、、运动）：触觉及本体感觉、运动面面N N （ficialficial nerve nerve）：味觉及运动）：味觉及运动咽期咽期舌咽舌咽N N （glosspharyngealglosspharyngeal nerve nerve）：味觉，咽蠕动，唾液分泌）：味觉，咽蠕动，唾液分泌迷走迷走N N （vagusvagus nerve nerve）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动副副N N （accessory nerveaccessory nerve）咽蠕动及头颈的稳定性）咽蠕动及头颈的稳定性口腔及咽期口腔及咽期舌下舌下N N （hypoglos

5、sal nervehypoglossal nerve）舌、喉及舌骨运动）舌、喉及舌骨运动吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现神经支配功能作用损伤后与吞咽有关的临床表现口腔期 三叉神经 传导咀嚼肌的本体感觉；传导同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉；支配咀嚼肌的运动；咀嚼无力，食团形成障碍；同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉障碍；面神经 支配面肌的运动；控制泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的黏膜腺的分泌；舌前2/3粘膜的味蕾；传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉； 唇闭合无力；唾液分泌减少；舌前2/3的味觉减退；

6、 舌下神经 舌肌的活动 舌运动障碍，食团向咽部运送困难 咽期 舌咽神经 舌后1/3的味蕾；舌后1/3、软腭、咽门和咽上部的感觉；支配茎突咽肌的运动；控制腮腺的分泌；舌后1/3的味觉减退；吞咽时，咽期启动不能；食物由口进入呼吸道；咽反射消失； 咽部感觉缺失 吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现迷走神经 咽、喉、食管等处的感觉；支配茎突咽肌的运动；支配软腭、咽及喉部横纹肌的运动软腭上抬受限，食物经鼻返流；咽反射消失；吞咽时，食物易残留在会厌谷和梨状隐窝等；吞咽时，声门关闭不全；声带开放时，残留的食物易发生误吸； 副神经 与迷走神经构成喉返

7、神经，支配声带活动；支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动 咽蠕动差，吞咽困难；吞咽时，声门关闭不全，易发生误吸；头颈部稳定性差； 食管期 迷走神经 支配食管上段横纹肌的活动 食团向下运送困难 交感神经 支配食管下段横纹肌的活动 食团向下运送困难 不同解剖结构的神经支配不同解剖结构的神经支配面肌面面肌面N N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口腔内。腔内。咀嚼肌三叉咀嚼肌三叉N N：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成食团。食团。腭肌三叉腭肌三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆张肌

8、、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。舌肌舌下舌肌舌下N N：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。舌骨肌三叉舌骨肌三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下颌、下颌N N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移动喉部，参与吞咽反射。移动喉部，参与吞咽反射。咽缩肌组迷走咽缩肌组迷走N N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤压食团进入食管。压食团进入食管。咽提肌组迷走咽提肌组迷走N

9、 N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍一、吞咽障碍的定义一、吞咽障碍的定义二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因三、吞咽障碍的临床表现三、吞咽障碍的临床表现一、吞咽障碍定义一、吞咽障碍定义o 是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。状。二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因（一）器

10、质性吞咽障碍病因：（一）器质性吞咽障碍病因：1 1、咽部病变、咽部病变2 2、口腔及咽外病变、口腔及咽外病变3 3、食管病变、食管病变3 3、食管外病变、食管外病变（二）功能性吞咽障碍病因：（二）功能性吞咽障碍病因：1 1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障碍、中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍性障碍2 2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍延髓麻痹

11、与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹延髓麻痹假性延髓麻痹假性延髓麻痹部位部位下运动神经元损害（延髓神经核或核下纤维病损）双侧上运动神经元损害（双侧皮质延髓束病损）咽反射咽反射明显减弱或消失存在，但迟钝或协调差病理反射病理反射无有吞咽障碍部位吞咽障碍部位咽期口腔准备期、口腔期一般精神状态一般精神状态不影响影响，有精神错乱、痴呆、定向、定位力差情绪情绪无易变易变（三）吞咽障碍的临床表现（三）吞咽障碍的临床表现o口腔准备期及口腔期吞咽障碍：口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位高位”吞咽障碍吞咽障碍n影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。n共

12、同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。n伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。o咽期吞咽障碍：咽期吞咽障碍：n进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍n共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。o食管期吞咽障碍：食管期吞咽障碍：n进食固体有卡住感觉，进流质无问题n共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查三、吞

13、咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查（clinical examination for dysphagia，CED）o 与吞咽有关的临床表现与吞咽有关的临床表现o 与吞咽有关的口颜面功能评估与吞咽有关的口颜面功能评估o 吞咽功能评估吞咽功能评估o 摄食摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o 吞咽失用的检查吞咽失用的检查o 摄食摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估摄食摄食吞咽过程的评估吞咽过程的评估吞咽功能评估吞咽功能评估与吞咽有关的与吞咽有关的口颜面功能评估口颜面功能评估 有关临床表现有关临床表现 （现病史、既往史、（现病史、既往史、 用药

14、史、营养状况）用药史、营养状况） 吞咽失用的吞咽失用的 检查检查 （一）与吞咽有关的临床表现：（一）与吞咽有关的临床表现：o 现病史现病史o 既往史既往史o 用药史用药史o 营养状况。营养状况。（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估：o 直接观察直接观察o 唇、颊部的运动唇、颊部的运动o 颌的运动颌的运动o 舌的运动舌的运动o 软腭运动及功能软腭运动及功能o 喉的运动及功能喉的运动及功能（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o 反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，RSST）o 饮水试验（饮水试验（wate

15、r drinking test）饮水试验分级及判断标准饮水试验分级及判断标准级：可一次喝完，无噎呛级：可一次喝完，无噎呛级：分两次以上喝完，无噎呛级：分两次以上喝完，无噎呛级：能一次喝完，但有噎呛级：能一次喝完，但有噎呛级：分两次以上喝完，有噎呛级：分两次以上喝完，有噎呛级：常常呛住，难以全部喝完级：常常呛住，难以全部喝完正常：正常： 级，级，5秒内完成秒内完成可疑：可疑： 级，级，5秒以上完成；秒以上完成； 级级异常：异常： 、 、 （四）摄食（四）摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o 是否对食物认识障碍是否对食物认识障碍o 是否入口障碍是否入口障碍o 进食所需时间及吞咽时间进食所需时间及吞

16、咽时间o 送入咽部障碍送入咽部障碍o 经咽部到食管障碍经咽部到食管障碍o 与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况况食物分类食物分类o 流质流质o 半流质半流质o 糊状食物糊状食物o 半固体半固体o 固体固体 开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。固体。 数量从数量从1/4茶匙，约茶匙，约2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半。一茶匙，最后至一匙半。 进食液体顺序为匙、杯至吸管。进食液体顺序为匙、杯至吸管。（五）吞咽失用（五）吞咽失用（swallowing apraxia）检查）检查（六

17、）摄食（六）摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估正常正常完全口腔进食，完全口腔进食，无需代偿和适应无需代偿和适应等方法等方法轻度轻度完全口腔进食，完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法需辅以代偿和适应等方法中度中度经口腔和经口腔和辅助混合进食辅助混合进食重度重度无法经口腔进食、无法经口腔进食、完全辅助进食完全辅助进食1.1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。合基础性吞咽训练。3.3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练条件具备时误咽减少，可进行摄食训练摄食摄食-吞咽能力

18、正常吞咽能力正常1.可以少量、乐趣性地进食可以少量、乐趣性地进食2.一部分（一部分（12餐）营养摄取可经口餐）营养摄取可经口腔进行腔进行3.三餐均可经口腔摄取营养三餐均可经口腔摄取营养1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品三餐均可经口腔摄取吞咽食品2.除特别难吞咽的食物外，三餐除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取均可经口腔摄取3.可以吞咽普通食物，但需要临可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导床观察和指导二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查o 电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）o 电视内窥镜吞咽

19、功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study，VESS）o 其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法吞咽障碍吞咽障碍VFSS表现表现o 1、滞留（、滞留（pooling）：）：o 2、残留（、残留（residuals）：）：o 3、溢出（、溢出（spillage）：）：o 4、误吸（、误吸（aspiration）：）：食物或液体通过喉前食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。以声门为界，若食物或液庭进入气道、肺的状况。以声门为界，若食

20、物或液体停留在喉前庭，称之为渗透。体停留在喉前庭，称之为渗透。o 5、时序及协调性（、时序及协调性（timing and coordination）：）：o 6、环咽肌功能障碍（、环咽肌功能障碍（cricopharyngeus dysfunction，CPD）：）：吞咽造影录像诊断误吸电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（ videoendoscopy swallowing study， VESS） 其它辅助检查：其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超

21、声检查、测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查（肌电图检查（SEMG）、脉冲血氧定量法）、脉冲血氧定量法三、吞咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程VFSS放射性核素放射性核素询问病史和询问病史和临床评估，临床评估，筛选患者有筛选患者有否吞咽障碍否吞咽障碍 否否 观观 察察否否饮水试验饮水试验和反复唾和反复唾液吞咽试液吞咽试验验基本排除基本排除基本基本评估评估VESS特殊特殊评估评估监测监测手段手段测压测压超声超声SEMG脉冲血氧脉冲血氧定量法定量法第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗一、对吞咽障碍患者及家属的指导一

22、、对吞咽障碍患者及家属的指导二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练四、摄食直接训练五、电刺激五、电刺激六、球囊扩张术六、球囊扩张术七、其他七、其他 一、健康教育及指导一、健康教育及指导二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练呼吸训练呼吸训练咽和喉部咽和喉部功能训练功能训练腭咽闭合训练腭咽闭合训练舌训练舌训练唇部练习唇部练习下颌、面部下颌、面部及腮部练习及腮部练习吞咽器官运动训练吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练 四、摄食直接训练四、摄食直接训练 适应症：适应症：意识清醒、全身状态稳定、能意识清醒、全身状态稳定、能产

23、生吞咽产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽随意咳嗽咳出。咳出。 躯干躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。进食姿势进食姿势改变改变头颈部旋转头颈部旋转侧方吞咽侧方吞咽低头吞咽低头吞咽从仰头到从仰头到点头吞咽点头吞咽空吞咽与空吞咽与交互吞咽交互吞咽头部后仰头部后仰o 容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征o 密度均匀密度均匀o 有适当粘性，不易松有适当粘性，不易松散散o 通过咽及食道时容易通过咽及食道时容易变形变形o 不在粘膜上残留。不在粘膜上残留。o 兼顾食物的色、香、兼顾食物的色、香、味及温度。味及温度。 健侧舌后部或健侧颊部健侧舌后部或健侧颊部一口量：一口量：正常人20ml，过多过少进食速度：进食速度：前一口完成后再食下一口餐具选