门诊病历书写规范

1、附件4： 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师：病历得分： 等级： 评阅者： 日期： 病案首页10分缺 陷 内 容 扣分标准 扣分1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签

2、名视为缺入院记录丙级10.入院记录未在24小时内完成311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着重起病情况与患病时间主要症状病因诱因病情演变伴随症状治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。315.需写专科情况的病历无专科检查情况316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中

3、医病名、证候诊断218.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项病程记录50分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药）320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录322.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导323. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入

4、院与手术后应连续3天1次/天）425无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明）单项否决29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字（拒签应注明） 丙级32.无麻醉记录 丙级33.无手术同意书或手术同

5、意书中无患者/家属、医师签字（拒签应注明）丙级34.无手术记录 丙级病程记录50分35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未及时完成扣4分36.无死亡抢救记录单项否决37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明）单项否决39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明）540.无术前小结记录541无手术前查看病人的病程记录542.无麻醉医师查看病人的病程记录543.手术记录内容有明显缺陷344.治疗检查不当(滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病情）345.无术后首次病

6、程记录546.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一总结）347.无会诊记录单248.病情变化时无分析、判断、处理及结果349.异常检查无分析、判断、处理的记录250.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明251.重要治疗未做记录或记录有缺陷252.无上级医师常规查房记录353.无术后麻醉医师查看病人记录354.术后三天内无上级医师或术者查房记录355.术后三天内无连续病程记录356.缺出院前一天记录257.缺出院前上级医师同意出院的记录258.非标准化书写（病程记录有其他缺陷）1/项出院记录10分59.缺出院（死亡）记录 丙级60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分61.未按时完成出

7、院（死亡）记录单项否决62.出院记录无主要诊疗过程内容263.无治疗效果及病情转归内容264.无出院医嘱或出院医嘱不全265.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符466.死亡记录中死亡原因记录不明确267.各种医疗证明（病危通知书等）未在病历中2/项68.非标准化书写（出院记录有其他缺陷）1/项辅助检查及医嘱5分69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决70.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果271.输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告丙级72.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功373.检查报告单与医嘱或病程不吻合者274

8、.缺长期医嘱单或临时医嘱单丙级74.医嘱单缺医师签字375.非标准化书写2分/项书写基本要求5分76.病历中摹仿或代替他人签名单项否决77.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决78.涂改/伪造/拷贝病历丙级79.病历不整洁（严重污迹、页面破损）280.严格按照出院病历排序，不得凌乱281.病历应用黑色打印、字体、段落一致282.病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历自评分表2分/项83.非标准化书写1/项说明：1. 本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”2. 此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。3. 其中单项否决项13项，丙级病历9项。4. 病历等级划分：总分100分，90分为甲级病历，7590分为乙级病历，75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75分。5. 每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，