保险理赔管理概要

1、保险理赔管理概要保险理赔管理保险理赔管理 保险理赔的含义 保险理赔的原则 保险理赔的程序 保险理赔案例分析1. 保险理赔的含义保险理赔的含义什么是保险理赔？什么是保险理赔？保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔涉及保险合同双方的权利的行为。保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。容。1.1 保险保险理赔的意义理赔的意义投保人投保的主要目的是为了在发生保险事故的时候得到保险赔偿。因此，保险理赔的意义

2、在于以下几个方面：u 保险理赔能使保险的基本职能得到实现，即理赔是保险人依据保险合同履行保险责任、被保险人享受保险权益的实现形式u 保险理赔能及时恢复被保险人的生产，安定其生活，促进社会生产顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益u 保险理赔可以发现和检验展业承保工作的质量1.2.1保险保险理赔的实务理赔的实务 保险理赔工作主要由理赔人员来做。保险理赔人员作为专门从事保险理赔工作的人员分为两种类型：保险公司的专职核赔人员与保险代理人。他们主要负责：u确定造成损失的真正原因u确定损失是否属于保险责任u确定损失程度和损失金额u确定赔偿金额1.2.2 保险保险理赔的方式理赔的方式保险公司在出险后

3、依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。 赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的。 给付与人身保险对应，在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付性质的。1.2.3 保险保险理赔的时效理赔的时效 保险索赔须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。 索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提

4、出索赔请求。 保险人理赔审核时间一般不应超过30日。达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。2. 保险保险理赔的原则理赔的原则u重合同，守信用的原则。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，因此，保险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益u坚持实事求是的原则。在处理赔案过程中，要实事求是地进行处理，根据具体情况，正确确定保险责任、给付标准、给付金额。实事求是的原则还体现在通融赔付方面u主动、迅速、准确、合理的原则通融赔付通融赔付 所谓通融赔付，是指按照保险合同条款的规定，本不应由保险人

5、赔付的经济损失，由于一些其他原因的影响，保险人给予全部或部分赔偿或给付。 保险人在通融赔付时应掌握的要求有：第一，有利于保险业务的稳定与发展；第二，有利于维护保险公司的信誉和在市场竞争中的地位；第三，有利于社会的安定团结。主动、迅速、准确、合理的原则主动、迅速、准确、合理的原则“主动、迅速”，即要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔付。“准确、合理”，即要求保险人在审理赔付时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。3.保险保险理赔的程序理赔的程序u接受损失通知书u审核保险责任u进行损失调查u赔偿给

6、付保险金u损余处理即代位求偿3.1接受损失通知书接受损失通知书 保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求。这是被保险人必须履行的义务。 被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可以用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供必需的索赔单证。如损失涉及第三者责任，被保险人还需出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。 接受损失通知书意味着保险人受理案件。3.2 审核保险责任审核保险责任保险人收到损失通知单后，应立即审核该索赔案件是否属于保险人的责任，其审核的内容可包括以下几方面：u保险单

7、是否仍有效力u损失是否有所承保的风险引起u损失的财产是否为保险财产u损失是否发生在保单所载明的地点u 损失是否发生在保单的有效期内u请求赔偿的人是否有权提出赔偿u索赔是否有欺诈3.3进行损失调查进行损失调查保险人审核保险责任后，应派人到出险现场进行实际勘察，了解事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度。u分析损失原因。在保险事故中造成损失的原因通常是错综复杂的。只有对损失的原因进行具体分析才能确定其是否属于保险人承保的责任范围。u确定损失程度。保险人要根据被保险人提出的损失清单逐项加以查证来确定损失程度。u认定求偿权利。保险合同中规定的被保险人的义务是保险人承担赔偿责任的前提条件。若被保险人违

8、背这些事项，保险人可以此为由不予赔偿。3.4赔偿给付保险金赔偿给付保险金 保险事故发生后经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即履行赔偿给付的责任。u 对于人寿保险合同只要保险人认定寿险保单有效，受益人身份合法，保险事故的确发生，便可在约定的保险金额内给付保险金。u 对于财产保险合同，保险人应依据保险单类别、损失程度、标的价值、保险利益、保险金额、补偿原则等理算赔偿金额后，方可赔付。 赔偿的方式通常以货币为多，在财产保险中，保险人也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修理、重置等。3.5损余处理及代位求偿损余处理及代位求偿u一般来说，在财产保险中，受损的财产有一定的残值。如果保险人按全部损失

9、赔偿，其残值应归保险人所有，或是从赔偿金额中扣除残值部分；如果按部分损失赔偿，保险人可将损余财产折价给被保险人以冲抵赔偿金额。u如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的，第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可按保险合同的约定或法律的规定，先行赔付被保险人。然后，被保险人应当将追偿权转让给保险人，并协助保险人向第三者责任方追偿。如果被保险人已从第三者责任方获得赔偿，保险人只承担不足部分的赔偿责任。4.保险理赔案例分析保险理赔案例分析案情介绍案情介绍 1995年11月，广西柳州市了一制衣厂，与某保险公司签定了一份企业财产保险综合保险合同，第二年7月柳州突降爆雨，而该企业的位置正处在柳东港

10、口不远处，7月19日21时柳州洪峰水位92.43米，洪峰流量3.38万立方米每秒，为本世纪以来的最大洪水，为百年一遇，同年7月17日制衣厂所在的地县防汛指挥部，下达了进入防汛紧急状态的通告，通告称：预计7月19日柳江水位将达到历史最高水位，经上级政府批准，实施应急转移方案。该方案要求所有非防汛人员转移，其财产也一律就近转移到安全地区。保险公司根据上述方案，对制衣厂发出了隐患整改通知书。4.保险理赔案例分析保险理赔案例分析案情介绍案情介绍 该通知书规定了该制衣厂必须应尽快转移财产，并强调如果不按整改意见办理，保险公司将依保险法的规定解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。保险公

11、司在将整改通知书送达制衣厂的当天，派人对制衣厂需要转移的设备、原料及存货进行了清点、登记，制衣厂随后雇车将这些财产转运到了安全地区。后来，由于制衣公司转移及时并未遭受损失。汛期过后，制衣厂随即向保险公司索赔在其转移财产过程中所发生的费用13万元，保险公司则认为这笔财产转移费用不属于保险责任范围内的损失，所以保险公司不应该予以赔偿，双方协商未果，制衣厂向人民法院提起诉讼。4.保险理赔案例分析保险理赔案例分析理赔焦点理赔焦点 制衣厂认为：制衣厂是在保险公司下达整改通知书后才转移的，而转移的财产是在保险公司投保的保险标的，此次转移不是因为制衣厂的原因，是因为洪水的原因而转移的，在保险责任中明确列明，因洪水原因导致保险标的受损在保险赔偿范围之内，所以保险公司应对此次转移财产所发生的费用付有赔偿责任。 保险公司认为：其向制衣厂下达的隐患整改通知书，这是贯彻执行柳州政府所下达的应急转移方案这一规定，这既是保险公司行使保护国家财产安全的权利，也是制衣厂尽量保护国家财产安全的义务，所以针对制衣厂在转移财产中所发生的费用，保险公司不予赔偿。4.保险理赔案例分析保险