早产儿脑病的研究现状讲述

1、早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状广州市妇女儿童医疗中心新生儿科广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周周 伟伟 博士，主任医师，博士生导师博士，主任医师，博士生导师 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、NICU主任主任 中国医师协会新生儿专业委员会委员中国医师协会新生儿专业委员会委员 广州市医学会新生儿科分会副主任委员广州市医学会新生儿科分会副主任委员 1987年毕业于湖南医科大学年毕业于湖南医科大学(现中南大学湘雅医学院现中南大学湘雅医学院) 1993年于北京医科大学年于北京医科大学(现北京大学医学部现北京大学医学部)获儿科学硕士学位获儿科学硕士学位 1999年在

2、上海第二医科大学年在上海第二医科大学(现上海交通大学医学院现上海交通大学医学院)获博士学获博士学位位 发表论文发表论文120余篇（其中第一作者或通信作者余篇（其中第一作者或通信作者90余篇）余篇） 主编主编实用新生儿治疗技术实用新生儿治疗技术, 主译主译儿科学最新诊断与治疗儿科学最新诊断与治疗 中华围产医学杂志中华围产医学杂志等等7种专业杂志的编委或通信编委种专业杂志的编委或通信编委 Company Logo早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状1. 概述概述2. 分类分类4. 防治防治5. 预后预后3. 诊断诊断目目 录录Company Logo早产儿脑病概述早产儿脑病概述“早产儿脑病（早

3、产儿脑病（encephalopathy of prematurity）”的概念的概念2005年由哈佛大学年由哈佛大学Volpe等根据早产儿脑损等根据早产儿脑损伤的特点首次提出。伤的特点首次提出。突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综合策略去探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。合策略去探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法有效改善幸存者的神经系统预后。有效改善幸存者的神经系统

4、预后。 Company Logo早产儿脑病概述早产儿脑病概述早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、感染感染/炎症等）、发病机理、神经病理、神经影像炎症等）、发病机理、神经病理、神经影像等特点，同时也与临床特点相符合，其名称也可以等特点，同时也与临床特点相符合，其名称也可以用于临床诊断。用于临床诊断。 Company Logo早产儿脑病的范畴早产儿脑病的范畴 围产期多种不良因素造围产期多种不良因素造成的早产儿脑损伤都可成的早产儿脑损伤都可归入早产儿脑病，包括归

5、入早产儿脑病，包括PVLPVL、脑室周围、脑室周围- -脑室内脑室内出血出血、以及其他疾病所、以及其他疾病所导致的导致的不同形式的脑白不同形式的脑白质损伤与神经元、轴突质损伤与神经元、轴突的病变的病变和和灰质损伤灰质损伤白质损伤白质损伤 灰质损伤灰质损伤Company Logo早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状1. 概述概述2. 分类分类4. 防治防治5. 预后预后3. 诊断诊断目目 录录Company Logo脑白质损伤脑白质损伤脑白质软化脑白质软化Pre-OLs损伤损伤轴突损伤轴突损伤血管解剖因素血管解剖因素血管功能因素血管功能因素Pre-OLS选择易损性选择易损性少突胶质前体细胞少

6、突胶质前体细胞也是也是PVL损伤时的损伤时的主要靶细胞主要靶细胞 脑白质神经纤维脑白质神经纤维的重要组成部分的重要组成部分 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤Company Logo早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤PVL局灶性弥漫性非囊性囊性局部坏死较大局部坏死较大局限坏死轻微局限坏死轻微脑瘫等髓鞘化障碍，脑室扩大 运动障碍不明显，但会出现认知、行为缺陷等后遗症 近近20年来随着新生儿救治水平的提高，局灶性年来随着新生儿救治水平的提高，局灶性PVL在减少，发生率不到在减少，发生率不到5%，而弥漫性，而弥漫性PVL发生率占发生率占90%以上，成为早产儿脑病中白质损伤的主要形式。以上，成为早

7、产儿脑病中白质损伤的主要形式。 Company Logo早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤pre-OLs损伤损伤：早产儿脑白质主要由早产儿脑白质主要由pre-OLs与与 神经元轴突构成神经元轴突构成 。介导方式受体介导：谷氨酸与其受体结合后引起细胞内钙超载受体介导：谷氨酸与其受体结合后引起细胞内钙超载 非受体介导：炎症因子释放，大量自由基产生非受体介导：炎症因子释放，大量自由基产生 损伤机制上游机制：围产期缺氧缺血与感染上游机制：围产期缺氧缺血与感染/炎症炎症 下游机制：小胶质细胞激活、兴奋氨基酸毒性、氧化应激下游机制：小胶质细胞激活、兴奋氨基酸毒性、氧化应激 Company Logo早产儿

8、脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 轴突损伤v轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及联络纤维）的重要组成部分。联络纤维）的重要组成部分。 v皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、视觉及皮质高级功能的缺陷。视觉及皮质高级功能的缺陷。损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒性；性；pre-OLs的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。 Com

9、pany Logo灰质损伤灰质损伤板下层神经元损伤板下层神经元损伤-氨基丁酸能氨基丁酸能神经元损伤神经元损伤出现在孕出现在孕2236周时周时 促进神经元前体细促进神经元前体细胞增殖及分化成熟胞增殖及分化成熟 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤Company Logo早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 板下层神经元的损伤 v是早产儿脑发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在是早产儿脑发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在孕孕2236周时周时v它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另一方面指引神经元轴突与皮层及皮层下靶细胞的联系一方面指引神经元轴突

10、与皮层及皮层下靶细胞的联系 板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降有一定关系有一定关系 Company Logo早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 -氨基丁酸能神经元的损伤v-氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切线状方式迁移到皮层，然后参与皮层的形成。线状方式迁移到皮层，然后参与皮层的形成。v-氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟 早产儿脑病时早产儿脑病时-

11、氨基丁酸能神经元的减少可影响皮氨基丁酸能神经元的减少可影响皮质的结构与功能质的结构与功能 Company Logo早产儿脑病早产儿脑病病变性质分类病变性质分类 出血性脑损伤出血性脑损伤v生发基质生发基质-脑室内出血（脑室内出血（GM-IVH）v脑室周围出血性梗死（脑室周围出血性梗死（PHI） 缺血性脑损伤缺血性脑损伤v脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）Company Logo早产儿脑病早产儿脑病致病因素分类致病因素分类 v出血性和缺血性脑损伤出血性和缺血性脑损伤v围产期感染所致脑损伤围产期感染所致脑损伤v低血糖脑病低血糖脑病v胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性v胎儿和新生儿脑梗塞胎儿和

12、新生儿脑梗塞v遗传代谢病所致脑损伤遗传代谢病所致脑损伤v脑发育畸形脑发育畸形v呼吸机治疗相关性脑损伤呼吸机治疗相关性脑损伤 Company Logo早产儿脑病早产儿脑病常见类型常见类型vGM-IVH：好发于胎龄：好发于胎龄34周的早产儿周的早产儿vPVL： 好发于胎龄好发于胎龄32周的早产儿周的早产儿Company Logo以脑室周围白质的损伤为主以脑室周围白质的损伤为主同时伴有神经元及轴突的破坏同时伴有神经元及轴突的破坏 早产儿早产儿脑病脑病主要见于足月儿，选择性的神经元坏死主要见于足月儿，选择性的神经元坏死 严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相关严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相

13、关 不完全性窒息缺氧时，白质损伤；不完全性窒息缺氧时，白质损伤； 窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经元损伤窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经元损伤 HIE早产儿脑病与早产儿脑病与HIEHIE的区别的区别Company Logo早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状1. 概述概述2. 分类分类4. 防治防治5. 预后预后3. 诊断诊断目目 录录Company Logo临床诊断临床诊断生化指标生化指标脑功能检查脑功能检查影像学诊断影像学诊断1234诊断诊断早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断Company Logo早产儿脑病见于胎早产儿脑病见于胎龄小于龄小于37周的早产周的早产儿，尤其好发于胎儿，尤其好

14、发于胎龄小于龄小于32周及体重周及体重小于小于1500g的早产儿的早产儿 产前有宫内窘迫、宫产前有宫内窘迫、宫内感染、胎盘及脐带内感染、胎盘及脐带异常、多胎等；生后异常、多胎等；生后脓毒症、反复呼呼暂脓毒症、反复呼呼暂停、低氧血症、高碳停、低氧血症、高碳酸血症、机械通气、酸血症、机械通气、CLD、NEC等等 多不明显。早期可表现多不明显。早期可表现易激惹、反复抽搐，反易激惹、反复抽搐，反复呼吸暂停等或者反应复呼吸暂停等或者反应淡漠、肌张力低下。晚淡漠、肌张力低下。晚期表现认知功能障碍、期表现认知功能障碍、脑瘫、视听力障碍、神脑瘫、视听力障碍、神经行为异常等经行为异常等 围产期高危因素围产期高危

15、因素临床表现临床表现胎龄胎龄早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断Company Logo早产儿脑病早产儿脑病诱因诱因v缺氧缺血缺氧缺血v低血压与血压的过度波动低血压与血压的过度波动 v脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高 v感染感染 Company Logo引起早产儿血压、脑血流波动的因素引起早产儿血压、脑血流波动的因素v惊厥惊厥v气管内吸引气管内吸引v快速扩容快速扩容v静脉输注高渗溶液静脉输注高渗溶液v剧烈疼痛剧烈疼痛v振动或摇摆振动或摇摆 Company Logo引起脑血流波动、脑血流增加的因素引起脑血流波动、脑血流增加的因素v不适当高不适当

16、高PEEP机械通气机械通气v气胸气胸 v低血容量低血容量v动脉导管开放动脉导管开放v吸入高浓度氧吸入高浓度氧v红细胞明显下降红细胞明显下降v低血糖低血糖 v低碳酸血症低碳酸血症/高氧血症和高碳酸血症高氧血症和高碳酸血症/低氧血症低氧血症 Company Logo早产儿脑病早产儿脑病环境因素与环境因素与WMD v噪音噪音v强光强光v过多的触觉刺激过多的触觉刺激v疼痛疼痛v长期母子分离长期母子分离Company Logo早产儿脑病早产儿脑病早产儿疾病与早产儿疾病与WMD v缺氧缺血缺氧缺血v宫内外感染宫内外感染v脑血流量持续降低脑血流量持续降低v低血糖低血糖v甲状腺功能低下甲状腺功能低下 Comp

17、any LogoPVL临床分型根据病变范围(Lida)v 型：病变局限于侧脑室前角或后角深部皮质，病理特点 为受累区细胞的坏死，随后出现囊性变v 型：病变累及大脑前叶至后叶呈多发病灶，病理特点同 型v 型：大脑白质弥漫性病变（少见），病理特点为少突胶 质细胞前体细胞的弥漫性损害早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断Company LogoPVL临床分型根据病理改变v 局灶性PVL：与严重缺血有关，主要引起局部白质的少突胶 质细胞前体细胞坏死、胶质增生和囊腔形成。v 弥漫性PVL：与缺氧有关，主要引起少突胶质细胞前体 细胞弥漫性损伤和凋亡，髓鞘化障碍 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临

18、床诊断临床诊断Company LogoIVH临床分型v 临床稳定型：最常见，表现为不明原因血细胞比容下降，或输血后不上升，检查可发现腘窝角变小与视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持续踝阵挛等。出血多为,级。v 进展型：数h或数d内渐出现不同程度意识异常，活动减少，肌张力低下，抽搐或轻微抽动，伴眼球偏斜或咂嘴，呼吸功能紊乱。出血多为,，少数级。v 急剧恶化型：少见，数分钟至数h内急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常及休克，前囟紧张、反复惊厥、去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫。出血多为,级。 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断Company Logo脑积水脑萎缩脑室增大迅速，进行

19、性缓慢头围增大不增脑室形态前角圆钝增大，边界不规则颅内压升高有无早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断脑室增大的鉴别Company Logo1324头颅CT头颅PET头颅B超头颅MRI影像检查影像检查早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断Company Logo早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 头颅B超v头颅B超是早产儿脑病的首选影像学诊断方法v对颅脑中央部位病变分辨率高，可床旁多次重复检查v主张对住院早产儿常规行头颅B超检查并定期随访：一般生后35d内进行初次头颅B超检查，以后每周复查1次，直至出院，出院后仍应定期超声随访。Company Logo

20、病变性质病变性质循环障碍循环障碍 病变部位病变部位对称性对称性囊腔特点囊腔特点大量出血大量出血PHI从出血进从出血进展到缺血展到缺血的出血性的出血性损伤损伤静脉静脉侧脑室背侧、侧侧脑室背侧、侧侧和外侧角，呈侧和外侧角，呈放射状三角形、放射状三角形、扇形分布扇形分布局灶或广泛性局灶或广泛性多为单多为单侧，少侧，少数双侧数双侧但显著但显著不对称不对称大、单个大、单个罕见随时罕见随时间而消失间而消失不定不定PVL缺血坏死缺血坏死动脉动脉侧脑室背侧、侧侧脑室背侧、侧侧和外侧角，侧侧和外侧角，侧脑室前角和体部脑室前角和体部、视区、视区/听区听区局灶或广泛性局灶或广泛性多双侧多双侧对称性对称性多发或呈多发

21、或呈蜂窝样蜂窝样随时间缩随时间缩小至消失小至消失不常见不常见早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断脑室周白质软化(PVL)与脑室周出血梗死(PHI)的比较Company Logo早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断PVH-PHI应与PVL鉴别v PVH-PHI多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性v PVH-PHI出现高峰在GMH-IVH后的34d，常有明显的脑室扩张v PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张v PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。 Company Logo早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断v 头颅B超是

22、诊断PVL的主要手段，生后第1周超声发现脑室周围强回声团为PVL的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱囊腔，有时可呈蜂窝样改变，13月后回声减弱消失，遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径2cm/wk)；脑室增大，皮质变薄脑室增大，皮质变薄v 暂时性脑室引流装置暂时性脑室引流装置/VP分流分流早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗Company Logo早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗出血后脑积水的治疗出血后脑积水的治疗Company Logo早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗脑室镜治

23、疗脑室镜治疗Company Logo脑室腹腔引流脑室腹腔引流(VP shunt)(VP shunt)脑室肋膜腔引流脑室肋膜腔引流脑室心房引流脑室心房引流早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗脑脊液内引流Company Logo缺血性脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗v 围生期感染的防治围生期感染的防治v 自由基清除剂（如维生素自由基清除剂（如维生素E等）的使用等）的使用v 谷氨酸受体拮抗剂的应用谷氨酸受体拮抗剂的应用v 神经营养因子，如神经营养因子，如GM1、NGF、EPO等等v 硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子v 营养支持营养支持v 干细胞移植干细胞移植早产儿脑

24、病的治疗早产儿脑病的治疗Company Logo早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状1. 概述概述2. 分类分类4. 防治防治5. 预后预后3. 诊断诊断目目 录录Company LogoIVH的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异v 神经系统体检正常者，90%预后良好v 体重50%，脑实质出血病死率达75%，约2/3存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症v 约15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后Company Logo脑室周围出血性梗死（PHI）预后v PHI早期病死率高达59%，存活者中86%出现痉

25、挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，64%伴认知功能障碍。(脑实质内回声增强1cm者预后较差) 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后Company LogoPVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关v 较广泛严重PVL常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少v 较局限的侧脑室前角附近发生PVL时，表现为双侧或单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动的皮层脊髓束纤维途经此处v 广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷v 白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后Company LogoPVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关v 波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的白质纤维时，则会发生听觉障碍v 大约50%囊性PVL在学龄期有脑瘫v 级以上PVL后遗症的发生率达50%以上v 囊腔大小与PVL预后相关，囊腔0.5cm或以上患儿预后更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明显运动后遗症v 视听障碍和认知问题在严重囊性PVL常见；级PVL有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以